Etiske principper og etisk refleksion

Der er stor overensstemmelse mellem de fælles nordiske etiske principper, som de ser ud i dag, i forhold til etiske principper for psykologer på internationalt plan, bl.a. i lande repræsenteret i EFPA og IUPSYS1, hvor DP betaler for medlemskaber.

Principperne har undergået en vigtig udvikling fra start som Code of Conduct, dvs. adfærdsregler/løftede pegefingre baseret på erfaringer for uhensigtsmæssige eller skadelige psykologhandlinger, til omkring årtusindeskiftet til de fire overordnede principper Respekt-Kompetence-Ansvar-Integritet. Principper der i højere grad kan dække og fortolkes med relevans i forhold til de stadig bredere felter for psykologers erhvervsudøvelse. Samtidig hermed er fulgt signalet om etisk refleksion som vigtig og givende i udøvelse af faget som psykolog, og at etiske dilemmaer er uundgåelige i professionsudøvelsen.

I forordet til de etiske principper for nordiske psykologer begrundes værdien af disse netop på følgende måde:

”Fagetiske principper er en præcisering af den almene etik, der gælder såvel for psykologer som for alle andre mennesker.
Gennem deres arbejde kommer psykologer undertiden ud i specielle situationer, som kræver så vanskelige etiske vurderinger, at den almene etik ikke giver tilstrækkelig vejledning. Psykologers arbejdsområder befinder sig ofte i et spændingsfelt mellem afhængighed og autonomi. Det enkelte menneskes integritet og grænser berøres, samtidig med at individets autonomi varetages. Psykologer har derfor i fællesskab formuleret fagetiske principper, hvis formål det er at yde vejledning og støtte for etisk refleksion.

De nordiske psykologforeninger har ansvar for at skabe betingelser for etisk refleksion og debat blandt medlemmerne bl.a. ved indsats i form af undervisning og rådgivning, og foreningerne forventer af deres medlemmer, at de løbende udvikler deres bevidsthed om etiske spørgsmål.

Principperne er således bindende for alle medlemmer af de nordiske psykologforeninger under udøvelse af enhver form for psykologfaglig virksomhed. De nordiske psykologforeninger har korrigerende og disciplinære procedurer med henblik på at undersøge og tage stilling til klager over medlemmer.”

Universelle principper

Den universelle relevans af de etiske principper understøttes også af, at psykologer deler grundlæggende signaler i disse med en række andre professioner indenfor sundhedsområdet, som også har etiske retningslinjer (f.eks. læger, kiropraktorer, sygeplejersker).

Betydningen heraf fra et borgersynspunkt ses også af, at signalerne genfindes i publikationen ”Det fælles værdigrundlag” udgivet af Sundhedsministeriet og Socialministeriet i fællesskab i 2006 med det formål at fremme samarbejdet på tværs af sektorer. Udpegning af værdierne blev her baseret på en omfattende forudgående høring blandt borgere berørt af psykiske lidelser om, hvad de anser for vigtigt i mødet med systemerne. Her blev konklusionen på høringen værdierne: Respekt – Faglighed – Ansvar.

Det fjerde princip

Integritet signalerer en ekstra opmærksomhed på forvaltning af de mange roller, der følger af udøvelsen af de forskelige opgaver knyttet til undersøgelser, testninger, samtaler, terapier, supervision, organisationsudviklinger, coaching, undervisning, m.m.

Opgaver der kan aflede flere og nogle gange konfliktende roller, når man skal håndtere indsigt og viden om klienters dybt personlige egenskaber, forudsætninger, motiver og behov og være med til at vurdere og handle herpå. Psykologens troværdighed i kombinationen af fagperson og egen personlighed, herunder afklarethed om egne motiver og begrænsninger, bliver derfor særdeles vital i samarbejdet, forvaltning af opdrag og håndtering af magtposition.

Etiske dilemmaer er uundgåelige og opstår kontinuerligt

I alle professioner kan vi opleve at blive spurgt til gode råd i sammenhænge, der ikke er arbejdsrelateret: Lægen om symptomer og medicinforslag, håndværkeren om materialer og gode forbindelser, bankrådgiveren om fif til investeringer – og psykologen om psykiske fænomener og problemer.

At finde balancen mellem at vise generøsitet om sin viden i en særlig social situation og så at påtage sig en egentlig rolle, der kan få konsekvenser for samspil og vurderinger, kan kræve faglig og etisk reflektion. Eksempelvis i mødet med andre mødre i børnehaven, når en mor gerne vil vende en bekymring om sit barn, sådan lidt i forbindelse med afhentning i døren eller ved et forældrearrangement. En privat henvendelse som så følges op af en appel om at påtage sig en undersøgelse af barnet: ”Nu kender vi jo hinanden, og min mand synes det er mærkeligt, at skulle søge hjælp hos en psykolog, men nu er jeg jo meget tryg ved dig, så….”

Derfor er signalet også i tilknytning til de etiske principper, at man som psykolog altid bør reflektere over rammerne for sin professionelle position: ”Ved enhver beslutning om at påtage sig eller afvise en opgave reflekterer psykologen over dens mulige etiske dimensioner. På den måde skabes og nuanceres den nødvendige bevidsthed om etiske spørgsmål”.

Etiske dilemmaer opstår kontinuerligt ikke mindst fordi psykologi handler om mennesker og humane processer og samspil – så den professionelle (ud)fordring er at identificere disse i tide, reflektere herover selv og/eller i dialog med kolleger. Herunder at erkende, at der er en indbyrdes afhængighed mellem principperne, således at alle kan være i spil på en og samme gang, men også at det i den konkrete situation kan være nødvendigt at vægte nogle højere end andre.

Eksempelvis når man som psykolog finder det nødvendigt undervejs i et behandlingsforløb at tage et særligt ansvar med en underretning i forhold til børns mistrivsel velvidende, at forældrene, som man har i terapi, vil opleve dette som et brud i kontakten og manglende respekt for deres autonomi.

Tilsvarende kan man som psykolog opleve et svært etisk dilemma, hvis man i kraft af sin ansættelse føler sig presset til at udføre en opgave uden den faglige kvalitet, som vurderes nødvendig – og hvor refleksionen både kan handle om bekymring for de videre konsekvenser af undersøgelsen for de berørte klienter såvel som om psykologen kan pådrage sig et ansvar og blive genstand for en formel klage? Flere oplever også, at det kan være svært at italesætte etiske dilemmaer som reelle udfordringer, hvis man er ene psykolog på en arbejdsplads eller man har en leder, som ikke forstår betydningen heraf eller ikke finder at organisationen eller virksomheden er forpligtet til at forholde sig til fagetiske principper.

Den etiske refleksionsproces

Følgende trin er vigtige i en etisk beslutningsproces i fht de fælles nordiske etiske principper:

1. Identificering af etisk relevante temaer og problemstillinger
2. Udvikling af alternative fremgangsmåder
3. Vurdering af kortsigtede og langsigtede fordele og ulemper ved hver af fremgangsmåderne i forhold til alle, som er involveret eller kan blive berørt
4. Valg af fremgangsmåde efter grundig vurdering ud fra værdier, principper og retningslinier
5. Handling – med forpligtelse til at tage ansvar for konsekvenserne af handlingen
6. Evaluering af resultatet af fremgangsmåden
7. Psykologen retter eventuelle negative konsekvenser eller genoptager beslutningsprocessen, hvis det viser sig, at det etiske problem ikke er løst

Der følger heraf også i regelsættet en klar forventning om, at man som psykolog er parat til at yde kollegial support omkring håndtering af etiske dilemmaer: ”En psykolog, bliver bekendt med, at en kollega har problemer med at håndtere et fagetisk spørgsmål, tilbyde sin hjælp og støtte i den etiske refleksion og beslutningsproces”. Men også at man som psykolog bør iagttage et standsansvar og reagere, hvis man oplever en kollega have alvorlige etiske problemer i erhvervsudøvelsen: ”En psykolog, som bliver bekendt med, at en kollega i alvorlig grad fraviger de fagetiske principper, har pligt til at gøre den nationale psykologforening opmærksom på dette”.

Tre vigtige niveauer i udøvelsen som psykolog

1. Individuel forpligtelse og udvikling
2. Kollegial forpligtelse og udvikling
3. Kulturel forpligtelse og udvikling

Når vi taler om etiske dilemmaer er fokus måske meget ofte mest på de to mest oplagte positioner, nemlig den individuelle og den kollegiale udfordring og fordring om reflektion. I mange sammenhænge arbejder vi som psykologer med forløb og møder også klienter som har forudgående erfaringer med andre psykologer, og enten meget positive eller kritiske erfaringer med disse, og som har betydning for den rolle man selv kan indtage:

Case (fiktiv men baseret på erfaring):
En psykolog i distriktspsykiatrien får visiteret en patient til kognitiv behandling, og konstaterer i journalen, at personen har fire forudgående psykiatriske diagnoser: angst, depression, spiseforstyrrelse og senest borderline. Patienten fortæller adspurgt, at hun har haft psykiske vanskeligheder siden tidlig ungdom og har haft kontakt med forskellige psykiatriske afdelinger og tilbud i snart 20 år. Hun oplever, at blive mødt meget forskelligt, når hun har brug for hjælp – afhængigt af, hvilke diagnoser personalet lægger mest vægt på. Føler ikke at behandling har hjulpet og mener helt bestemt at borderlinediagnosen er et resultat af, at hun åbent valgte at tilkendegive utilfredshed med kontakten til en konkret behandler og kvaliteten af behandlingen.

Overvej f.eks. med afsæt i casen, hvilken tilgang du selv vil have her? Hvad og hvem er i fokus – og hvad ville dine kolleger måske prioritere for at komme i gang med den formelle opgave med at indlede et terapeutisk forløb? Hvilke faglige og etiske dilemmaer er i spil i forhold til psykologens opgavevaretagelse og i forhold til samarbejdet med klienten?

Kulturer og etik

Vores fagetik har også en tredie vigtig dimension, nemlig både en mulighed og en fordring om at kunne forholde os strategisk og kritisk reflekterende over den kulturelle udvikling på en given arbejdsplads, indenfor et fagområde, eller samfundsmæssige tendenser som afføder etiske dilemmaer m.m. Her tre eksempler til videre diskussion:

Diagnosekulturen
Psykologer har arbejdet på at få lov til og dygtiggøre sig i forhold til at stille diagnoser på psykiske lidelser og adfærds- og indlæringsvanskeligheder. Erfaringen er for mange fagpersoner, men også borgerne, at har man i dag ikke en diagnose, så er det svært at få hjælp i systemerne.

Har opgaverne med diagnosticering taget over i forhold til andre væsentlige opgaver med forebyggende interventioner, mere helhedsorienterede beskrivelser af klienters problematik, eller pres om ikke at kunne fremhæve ressourcer og kompetencer, hvis klienter f.eks. skal kunne opnå behandling, sociale ydelser, førtidspension m.v.? Er vi opmærksomme nok på risikoen for at medvirke til at stigmatisere bestemte grupper, fordi kassetænkning, målgruppefokus og pakkeforløb er dagens mantra?

Eksplosion i antallet af underretninger
Antallet af underretninger er i voldsom stigning. Er det reelt fordi der er flere familier med meget alvorlige problemer med at håndtere deres forældreansvar eller skyldes disse også, at systemerne sætter baren højere for, hvornår man kan udløse hjælp og bistand?

Er underretninger blevet et middel der benyttes til at kompensere for manglende samarbejde mellem enheder, forvaltninger eller sektorer? Hvilke etiske dilemmaer følger af, at familier måske oplever sig unødigt udpeget, fordi kommunikationen i systemerne ikke fungerer optimalt? Og hvad er i længden resultater af, at f.eks. sagsbehandlere overdænges med underretninger og skal prioritere herimellem? Kæmper vi nok som faggruppe for rammerne for samarbejdsformer der sikrer klienterne størst mulig indflydelse på egne vilkår og autonomi?

Øget rapportering om mental mistrivsel
At det i flere år er gået den gale vej med den mentale trivsel i befolkningen, er velkendt fra adskillige rapporter (f.eks. Danskernes Sundhedsprofil 2017 udgivet af Sundhedsstyrelsen i 2018). Især fremhæves stigningen for unge piger mellem 15-24 år, men forholdsmæssigt er drengegruppen også med – og den negative tendens gælder reelt for et bredt aldersspekter også for voksne. Og efter over et år med Corona restriktioner og børn og unge overladt til virtuel undervisning, er debatten yderligere taget til:

”Hvordan står det til med skolebørn og unges psykiske trivsel? Foruroligende dårligt. Vi er øjenvidner til en kraftig stigning i mistrivsel. Ifølge undersøgelsen ”Børn og unge i Danmark – velfærd og trivsel 2019” har udviklingen i psykisk mistrivsel været stigende mellem 2009-2017. F.eks. har knaps halvdelen af alle 19-årige piger modtaget psykologhjælp, og hele 36 procent af de unge er diagnosticeret med en psykisk lidelse. Dvs. at det ikke er en almindelig ”jeg har det skidt”-tilstand.” Citat fra kronikken Væk fra præstationspres og mistrivsel i skolen v/ Annemette Bondo Lind og Dion Sommer, Politiken den 20. juni 2021

Hvad er vores svar som psykologer på denne udvikling? Har vi særlige roller at spille her og viden vi kan bidrage med?

Ser vi det som en opgave, at gå ind i debatten om, hvilke værdier og rammer vi som samfund skal satse mere på for at det bliver lettere at prioritere i hverdagen for at fremme trivslen? Ser vi det som en oplagt mulighed for arbejde til flere psykologer – måske med risikoen for at falde i fælden ”lappeskræddere”? Tror vi på, at selv med flere psykologer i spil og tilgængeligt til udredninger og behandling, at vi kan være med til at bremse denne uheldige udvikling, hvor stadig flere børn og unge står i risiko for at udvikle mere manifeste psykiske problemer og lidelser? Hvad kan vi lære af vores udenlandske kolleger, som også ser lignende udvikling i deres hjemlande og debatterer perspektiver på området.