Er fire traumebehandlere bedre end én?

Fagkronikken er udtryk for skribenternes egne erfaringer og holdninger.

PTSD påvirker helt grundlæggende menneskers evne til at føle sig trygge i verden og i relationer. Traumatiske hændelser kan påvirke menneskets evne til at føle tillid og tryghed i relationen til andre. Det giver derfor intuitivt mening, at det relationelle bånd, der opbygges mellem patienten og terapeuten – den terapeutiske alliance – netop for denne målgruppe tænkes at være essentiel for et positivt behandlingsresultat. I den ambulante psykiatri er de fleste PTSD-behandlingsforløb bygget op omkring netop denne tanke, og således er ét forløb ofte lig én behandler.

Tyngden af traumebehandlingen

Vi ved, at der stilles høje følelsesmæssige krav til terapeuter, der arbejder med traumebehandling. Detaljerede beretninger om vold, ulykker og overgreb øger risikoen betydeligt for moralsk stress, omsorgstræthed og i værste fald sekundær traumatisering. Det påvirker ikke kun behandlernes trivsel, men også behandlingskvaliteten, når en terapeut gennem længere tid er psykisk belastet.

Selvom faktorer som fagligt fællesskab, tæt samarbejde og kollegial støtte er veldokumenterede som beskyttende faktorer, er de svære at realisere i en struktur, hvor de fleste PTSD-forløb i psykiatrien fortsat organiseres som klassiske én-til-én-forløb. Det betyder, at behandleren ofte står alene med patientens historie, hvilket kan skabe både faglig ensomhed og utilstrækkelighed, særligt hvis patientens udvikling udebliver. Og ved fravær, fx på grund af sygdom eller kursus, er der sjældent mulighed for afløsning, hvilket resulterer i aflyste sessioner og ustabile behandlingsforløb. Alt dette peger på et behov for mere bæredygtige behandlingsmodeller, der i højere grad beskytter og understøtter behandlernes trivsel og løfter kvalitet og kontinuitet for patienterne.

En alternativ traumebehandling

På Psykoterapeutisk Center Stolpegård mærkede vi i PTSD-teamet i stigende grad, hvordan den individuelle arbejdsform skabte både ensomhed og et tungt ansvar for hvert enkelt patientforløb. Selvom eksponeringsterapi var effektiv for langt de fleste patienter, indebar det at lytte til detaljerede traumeberetninger dag efter dag en betydelig psykisk belastning. Supervision var hjælpsomt, men flere af os tøvede med at dele indhold, fordi kollegerne samtidig kæmpede med deres egne svære forløb.

Da vi blev opmærksomme på den hollandske model for intensiv traumebehandling (Voorendonk, De Jongh, Rozendaal & Van Minnen, 2020) – ikke mindst dens positive resultater – så vi en mulighed for både faglig udvikling og en mere bæredygtig arbejdsform. Især idéen om terapeutrotation vakte interesse: at fordele ansvaret for ét forløb mellem flere behandlere og samtidig tilbyde patienterne en anden relationel erfaring.

På den baggrund besluttede vi at afprøve en ny behandlingsmodel. Her blev et traditionelt tre-måneders forløb komprimeret til én intensiv uge med 2–3 daglige eksponeringssessioner, efterfulgt af boostersessioner. Samtidig indførte vi terapeutrotation, hvor patienten mødte forskellige behandlere mellem hver session.

Formålet var todelt: at undersøge, om intensiv behandling og rotation kunne skabe et mere bæredygtigt arbejdsliv for terapeuterne – og om behandlingen samtidig kunne forbedre resultaterne for patienterne.

Positiv feedback fra patienterne

Vi har nu gennemført første runde af projektet med 11 patienter, og resultaterne afspejler erfaringer fra andre centre (Tinghög, Vågbratt, Jennstål, Bragesjö, & Möller, 2024; Psykiatrien i Region Midtjylland, 2024). Samtlige patienter rapporterede markant bedring ift. genoplevelsessymptomer og undgåelsesadfærd ved behandlingsafslutning, og fem af patienterne (45 %) oplevede en så markant symptomlindring, at de ved behandlingsafslutningen ikke længere formelt opfyldte kriterierne for PTSD – primært som følge af reduktion i flashbacks og mareridt.

Symptomlindring var naturligvis afgørende, men for os var det lige så vigtigt at undersøge patienternes oplevelse af at have flere behandlere. Terapeutrotation måtte ikke kun være en løsning på vores egne arbejdsmæssige belastninger; det skulle også være til fordel for patienterne. For at belyse dette blev der gennemført fem kvalitative interviews med en gruppe af deltagerne. På trods af det begrænsede datagrundlag, var resultatet bemærkelsesværdigt: Alle fem patienter foretrak terapeutrotation frem for én fast behandler.

”Fire perspektiver er bedre end ét perspektiv”

Sådan formulerede en af patienterne det under interviewet. Hun beskrev, hvordan det at dele sin traumehistorie med flere behandlere, faktisk reducerede hendes følelse af skam. For hver session oplevede hun, at vi som behandlere reagerede med samme kombination af omsorg og anerkendelse af traumets alvor. Den gentagne, enslydende validering gjorde det sværere for hende at bortforklare hændelsen eller placere skylden hos sig selv.

Vi finder denne pointe central. Når flere behandlere reagerer på samme måde, kan det skabe en stærkere relationel erfaring. At fortælle om en smertefuld oplevelse til flere og blive mødt forskelligt, men med samme grundlæggende forståelse, blev for hende en kraftigere modvægt til egne negative overbevisninger.

En anden patient bemærkede, at rotationen ikke blev oplevet som fire adskilte relationer, men som en samlet terapeutisk enhed: “Det var tydeligt, at de talte sammen og arbejdede på samme måde. Det var et helt team, som stod klar til at hjælpe mig.” Det, hun beskrev, var ikke fravær af alliance, men snarere en form for udvidet alliance i kraft af os alle.

En tredje patient fortalte, at hun reagerede forskelligt på hver behandler. Det at genbesøge sit traume med en behandler, som hun ikke umiddelbart havde en intuitiv kemi med, var en overskridelse og en eksponering i sig selv – men gav en tilsvarende forløsning, fordi hun fortsat blev mødt med forståelse.

Alle de interviewede patienter blev spurgt, om de i vores intensive behandlingsuge ville vælge én eller flere behandlere, hvis de kunne bestemme selv. En patient svarede: ”Hvis jeg skulle vælge, så ville jeg nok vælge flere terapeuter. Ikke fordi det nødvendigvis er det, jeg har mest lyst til, men fordi jeg tænker, det er smartest”. Et par af deltagerne tilføjer, at det er i et intensivt format, at de foretrækker roterende terapeuter og ikke nødvendigvis i et klassisk ugentligt forløb.

At deles om et traume

Samtidig viste den nye model sig at ændre måden, vi arbejdede sammen på som behandlere. Vi var fem i teamet, og under behandlingsugerne føltes det næsten som at være et lille fodboldhold. Vi forpligtede os til hinanden – og til metoden. Netop fordi vi delte ansvaret, kunne vi ikke trække os, når noget var svært; det ville blot efterlade en kollega med en endnu tungere opgave. Traumebehandlere kan – ligesom patienterne – have en vis grad af undgåelse over for eksponering, men rotationen betød, at vi hjalp hinanden med at holde fast i metoden og dermed styrkede metodeintegriteten.

Til gengæld var der en stor gevinst i det fælles arbejde. Efter de mest krævende sessioner kunne vi spejle os i hinandens reaktioner: “Hold da op, den her var svær at lytte til”. Det skabte en særlig omsorg og kollegial støtte, fordi vi alle fem kendte vægten af patienternes historier. Rotationens struktur betød, at byrden ikke blev båret af én terapeut alene – vi delte den. Overleveringen fungerede både som løbende faglig sparring og som en form for ”afgiftning”.

Samtidig betød teamstrukturen, at vi kunne dække ind ved sygdom eller fravær, så sessioner ikke behøvede at blive aflyst, og forløbene dermed forblev stabile og sammenhængende.

Perspektiver for fremtidens traumebehandling

De første erfaringer fra vores behandlingsprojekt indikerer, at terapeutrotation både kan styrke patienternes oplevelse af tryghed og reducere den belastning, traumearbejdet medfører for behandlere. Den klassiske en-til-en-model er velkendt, men måske ikke altid det mest bæredygtige format. Det er dog væsentligt at understrege, at vores projekt er et klinisk udviklingsprojekt med et begrænset deltagergrundlag. Derfor kræver konklusioner mere systematisk forskning, større stikprøver og længere opfølgning. Alligevel peger de foreløbige resultater på, at tiden kan være inde til at genoverveje, hvordan traumebehandling organiseres – til gavn for både patienterne og dem, der hjælper dem.

Behandlergruppen på Psykoterapeutisk Center Stolpegård har bestået af: Malene Stougaard, Karen Asmund, Ulrika Arfwidson, Eva Jauho og Signe Muurholm.