Fra symptomer til følelser – et fokusskifte i psykoterapi med stor betydning

Publiceret 11.11.2024 Af Nina Reinholt, psykolog, ph.d., specialist og supervisor i psykoterapi for voksne, seniorforsker Psykiatrisk Forskningsenhed, Psykiatrien Region Sjælland og Anita Eskildsen, psykolog, ph.d., specialist i psykoterapi for voksne, Klinik for PTSD og Angst, Afdeling for Depression og Angst, Aarhus Universitetshospital Læsetid: 8 minutter

I denne forskningsartikel inviterer forfatterne til at skifte fokus i psykoterapi fra klientens symptomer og diagnoser til et transdiagnostisk fokus på, hvordan klienter med de mest almindelige psykiske lidelser håndterer deres følelser. Forfatterne beskriver, hvordan et sådant skifte med implementering af metoden Unified Protocol – Transdiagnostisk behandling af emotionelle lidelser kan løse centrale problemstillinger i den kliniske hverdag.
Fra symptomer til følelser - et fokusskifte i psykoterapi med stor betydning
Nina Reinholt (billedet) har sammen med Anita Eskildsen skrevet denne forskningsartikel. Privatfoto

Symptomer i fokus

Som kliniker, der arbejder med evidensbaseret psykoterapi, genkender du sikkert disse problemstillinger:

  1. Klienten har flere diagnoser samtidigt. Flere behandlingsforløb til de forskellige diagnoser er tidskrævende og dyrt. Hvad gør du?
  2. Der har i længere tid ikke været et tilstrækkeligt antal klienter til at starte en ny gruppe for panikangst, depression mv. Det betyder længere ventetid på behandling, hvilket er utilfredsstillende for dine klienter og dyrt for samfundet. Hvad gør du?
  3. Du forventes at kunne behandle flere forskellige psykiske lidelser og vil gerne trænes i en evidensbaseret psykoterapi-manual, men du har et begrænset kursusbudget. Hvad gør du?

Disse problemstillinger er i høj grad et resultat af det stigende symptomfokus i behandling af psykiske lidelser, dvs. at behandling tilrettelægges på baggrund af en udredning af klientens symptomer, der kategoriseres under en ICD-10-diagnose, eksempelvis F32.1 Depressiv enkeltepisode af moderat grad1. Det ses bl.a. i regionernes pakkeforløbsbeskrivelser i psykiatrien2,3 eller i det stigende antal psykoterapimanualer for specifikke lidelser.

Selvom den symptomfokuserede tilgang har bidraget med vigtig klinisk og forskningsmæssig viden om behandling af psykiske lidelser, har den også resulteret i en unødvendig over-opmærksomhed på mindre eller ubetydelige variationer i symptomer mellem de mest almindelige psykiske lidelser4 og dermed  introduceret de kliniske problemstillinger beskrevet ovenfor.

Fra symptomer til følelsesregulering

En transdiagnostisk tilgang til psykoterapi er et nyere alternativ til den symptomfokuserede tilgang og kan imødekomme de kliniske udfordringer omkring komorbiditet, gruppeadministration og træning af terapeuter. En transdiagnostisk tilgang til psykoterapi refererer bredt til behandlingsmetoder, der fokuserer på ligheder mellem psykiske lidelser og anvender de samme behandlingsprincipper på tværs af en gruppe af psykiske lidelser5.

Grundig empirisk forskning understøtter, at de emotionelle lidelser – dvs. lidelser kendetegnet ved dysregulering af følelser, herunder angst, depression, stressrelaterede tilstande, internaliserende personlighedsforstyrrelser, somatiseringslidelser mv.6 –  ligner hinanden mere, end de er forskellige, både hvad angår genetik, neurobiologi, ætiologi, kognition, adfærd og emotioner og derfor bør ses som variationer over et fælles underliggende syndrom7.

Derudover er den høje forekomst af komorbiditet (mellem 40-70 %) mellem de emotionelle lidelser et væsentligt argument for, at disse lidelser ikke er så forskellige, som en symptomfokuseret tilgang kunne antyde8,9. At gruppere de emotionelle lidelser baseret på de fælles kendetegn er desuden i overensstemmelse med en moderne dimensionel tilgang til psykopatologi, som beskrevet i det kommende ICD-11-diagnosesystem10.

Klinisk betyder fokus på fælles psykopatologiske processer, at det er muligt at tilbyde behandling for den primære og de komorbide lidelser samtidigt. Det er også muligt at sammensætte grupper med klienter med forskellige symptomer, hvilket reducerer ventetiden for gruppedeltagere.

Sidst, men ikke mindst, er det muligt for klinikere at blive trænet til et højt niveau i en enkelt evidensbaseret manual, der kan anvendes til en bred vifte af klienter. Det er relevant for klinikere, der tilbyder psykoterapi både individuelt og i gruppe til klienter med mange forskellige problemstillinger i privat praksis såvel som klinikere, der arbejder specialiseret med flere eller enkelte emotionelle lidelser i psykiatrien eller lignende steder.

Unified Protocol

En række transdiagnostiske behandlingsmetoder anvendes allerede i Danmark og viser sammenlignelige resultater med kognitiv adfærdsterapi for specifikke diagnoser11. En af de bedst validerede transdiagnostiske behandlingsmetoder er Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders (Unified Protocol, UP).

UP er en 8-moduler emotionsfokuseret kognitiv adfærdsterapi-manual til behandling af de emotionelle lidelser  og subkliniske tilstande12. Metoden fokuserer på neuroticisme og den deraf følgende dysregulering af følelser, da netop neuroticisme har vist sig som den væsentligste sårbarhedsfaktor i udviklingen af de emotionelle lidelser13.

Neuroticisme refererer til den personlighedsmæssige tendens til at reagere på belastninger eller udfordringer med hyppige og intense negative følelser såsom tristhed, angst, frygt, skam, mv. i samspil med en fornemmelse af, at disse følelser er uacceptable og ukontrollerbare. Det medfører en række uhensigtsmæssige forsøg på at undgå, kontrollere eller dæmpe intensiteten af følelserne, hvilket til trods for at give en umiddelbar følelsesmæssig lettelse har vist sig at forstærke hyppigheden og intensiteten af følelserne og dermed også symptomerne på længere sigt14.

Formålet med UP er derfor at hjælpe klienten med at erstatte uhensigtsmæssige strategier til følelsesregulering med mere hjælpsomme strategier. I metodens fem kernemoduler lærer klienten effektive følelsesreguleringsstrategier: 1) mindful, accepterende tilgang til følelser, 2) kognitiv fleksibilitet, 3) alternativer til undgåelsesadfærd, 4) øget tolerance for kropslige fornemmelser og 5) følelsesmæssig eksponering15.

Kernemodulerne forudgås af et motivationsfremmende modul, hvor klienten opstiller mål for behandling og afklarer motivation for forandring, samt et psykoedukativt modul, hvor klienten undervises om følelsers komponenter og adaptive funktion og lærer at identificere forskellige følelser, samt hvad der udløser dem.  Behandlingen afsluttes med et tilbagefaldsforebyggende modul. Den modulære opbygning tillader, at behandlingen kan tilpasses den enkelte klient individuelt eller i gruppe, sædvanligvis over 12-20 sessioner.

UP er en evidensbaseret metode til angst og depression, individuelt og i gruppe, med resultater på linje med kognitiv adfærdsterapi til specifikke lidelser16. Desuden har metoden vist foreløbige positive resultater for en lang række andre emotionelle lidelser i en række lande og i forskellige formater (individuelt, gruppe, internetbaseret)17-19.

Unified Protocol i Danmark

Gennem de sidste 10 år har vi sammen med bl.a. Sidse Arnfred, Ruth Aharoni Nielsen og Jasmin Gryesten arbejdet med at tilpasse og udvikle UP til brug i grupper i en dansk kontekst. Sammen med en større forskningsgruppe har vi afprøvet UP i gruppeformat i et stort multicenter randomiseret studie med 291 patienter med angst og/eller depression fra ambulante psykiatriske klinikker i tre regioner20.

Resultaterne fra studiet viste sammenlignelige resultater mellem UP og kognitiv adfærdsterapi for specifikke lidelser ved behandlingens afslutning målt på patienternes livskvalitet, funktion og symptomer. Kvalitative resultater fra samme undersøgelse viste desuden, at patienter og terapeuter generelt fandt metoderne i UP hjælpsomme, samt at patienterne i UP ikke syntes, at de diagnostiske forskelle mellem gruppemedlemmerne var et problem, hvilket man som kliniker måske kunne frygte21,22.

Med denne forskning har vi vist, at UP kan anvendes i en dansk kontekst, og flere studier er på vej. Forskningen har på den måde været med til at løse væsentlige kliniske problemstillinger omkring komorbiditet, gruppeadministration og træning af terapeuter i klinisk praksis og har derfor også været let at implementere i klinisk praksis efterfølgende.

På nuværende tidspunkt er den danske UP-gruppemanual implementeret i regionspsykiatriske klinikker i fire ud af fem regioner og i visse kommuner via en train-the-trainer-model. Den danske gruppemanual er netop udgivet i form af en terapeutmanual23 og en arbejdsbog til klienter24. Udgivelserne er resultatet af forskning i manualen og løbende tilbagemeldinger fra klinikere og klienter i forbindelse med forskningsprojekter og træning i metoden.

Psykolog Anita Eskildsen. Privatfoto

Referencer

  1. WHO. ICD-10: international statistical classification of diseases and related health problems: tenth revision. 2004;
  2. Pakkeforløb for angst, voksne (2017).
  3. pakkeforløb for periodisk depression, voksne (2017).
  4. Barlow DH, Long LJ. The Unified Protocol: Current status, future directions. Clinical Psychology: Science and Practice. 2023;30(2):222-225. doi:10.1037/cps0000152
  5. Harvey A, Watkins E, Mansell W, Shafran R. Cognitive Behavioural Processes across Psychological DisordersA transdiagnostic approach to research and treatment. Oxford University Press; 2004.
  6. Bullis JR, Boettcher H, Sauer-Zavala S, Farchione TJ, Barlow DH. What is an emotional disorder? A transdiagnostic mechanistic definition with implications for assessment, treatment, and prevention. Clinical Psychology: Science and Practice. 2019;26(2):e12278. doi:10.1111/cpsp.12278
  7. Dalgleish T, Black M, Johnston D, Bevan A. Transdiagnostic approaches to mental health problems: Current status and future directions. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2020;88(3):179-195. doi:10.1037/ccp0000482
  8. Brown TA, Barlow DH. A proposal for a dimensional classification system based on the shared features of the DSM-IV anxiety and mood disorders: implications for assessment and treatment. Psychological assessment. 2009;21(3):256.
  9. Rosellini AJ, Boettcher H, Brown TA, Barlow DH. A Transdiagnostic Temperament-Phenotype Profile Approach to Emotional Disorder Classification: An Update. J Exp Psychopathol. Feb 2015;a2(1):110-128. doi:10.5127/pr.036014
  10. ICD-11: International classification of diseases (11th revision) (2019).
  11. Schaeuffele C, Meine LE, Schulz A, et al. A systematic review and meta-analysis of transdiagnostic cognitive behavioural therapies for emotional disorders. Nature Human Behaviour. 2024/03/01 2024;8(3):493-509. doi:10.1038/s41562-023-01787-3
  12. Barlow DH, Farchione, T. J., Sauer-Zavala, S., Latin, H. M., Ellard, K. K., Bullis, J.R., Bentley, K. H., Boettcher, H. T.,, Cassielo-Robbins C. Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders: Therapist Guide. Second edition ed. Oxford University Press; 2018.
  13. Barlow DH, Curreri AJ, Woodard LS. Neuroticism and disorders of emotion: A new synthesis. Current Directions in Psychological Science. 2021;30(5):410-417. doi:10.1177/09637214211030253
  14. Barlow DH, Sauer-Zavala S, Carl JR, Bullis JR, Ellard KK. The nature, diagnosis, and treatment of neuroticism back to the future. Clinical Psychological Science. 2014;2(3):344-365.
  15. Kennedy KA, Barlow DH. The Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders: An introduction. In: Barlow DH, Farchione TJ, eds. Applications of the unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorder. Oxford University Press; 2018:1-16. ABCT clinical practice series.
  16. Longley SL, Gleiser TS. Efficacy of the Unified Protocol: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Psychology: Science and Practice. 2023;30(2):208-221. doi:10.1037/cps0000141
  17. Barlow DH, Farchione TJ. Applications of the unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorder. ABCT clinical practice series. Oxford University Press; 2018.
  18. Cassiello-Robbins C, Southward MW, Tirpak JW, Sauer-Zavala S. A systematic review of Unified Protocol applications with adult populations: Facilitating widespread dissemination via adaptability. Clin Psychol Rev. Apr 20 2020;78:101852. doi:10.1016/j.cpr.2020.101852
  19. Osma JF, T.J. Applications of the Unified Protocol in Health Conditions. Oxford University Press; 2023.
  20. Reinholt N, Hvenegaard M, Christensen AB, et al. Transdiagnostic versus Diagnosis-Specific Group Cognitive Behavioral Therapy for Anxiety Disorders and Depression: A Randomized Controlled Trial. Psychotherapy and Psychosomatics. 2021;doi:10.1159/000516380
  21. Bryde Christensen A, Wahrén S, Reinholt N, et al. “Despite the Differences, We Were All the Same”. Group Cohesion in Diagnosis-Specific and Transdiagnostic CBT Groups for Anxiety and Depression: A Qualitative Study. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2021;18(10):5324. doi:10.3390/ijerph18105324
  22. Christensen AB, Rejaye Gryesten J, Kokholm J, et al. The unified protocol: patient and therapist perspectives on the utility of the group manual. Clinical Psychologist. 2022;26(2):129-140. doi:10.1080/13284207.2022.2061340
  23. Reinholt N, Eskildsen, A, Nielsen, R., Gryesten, JR & Arnfred, SM. Unified Protocol – Transdiagnostisk behandling af emotionelle lidelser – Manual til grupper. Syddansk Universitetsforlag; 2024.
  24. Reinholt N, Eskildsen, A, Nielsen, RA, Gryesten, JR & Arnfred, SM. Unified Protocol – Transdiagnostisk behandling af emotionelle lidelser – Arbejdsbog til grupper. Syddansk Universitetsforlag; 2024.

Nyhedsbrevet fra P

Tilmeld dig nyhedsbrevet fra P og få de seneste nyheder, forskning og psykologfaglige artikler. Du modtager nyhedsbrevet én gang om måneden.