Hvordan tilpasses behandlingen til den enkelte i struktureret gruppeterapi?

“Terapeuterne forstod meget godt det med depression og angst, men måske ikke mig som person.”

Sådan beskrev en klient sin oplevelse af gruppebaseret kognitiv adfærdsterapi (KAT) for depression i ambulant psykiatri. Klienten gav udtryk for, at terapeuterne forstod hans symptomer, men ikke hvem han var som menneske.

Mange terapeuter vil kunne genkende den udfordring. I manualbaseret og tidsbegrænset gruppeterapi skal man balancere mellem at følge strukturen, have blik på gruppedynamikken og samtidig bevare fornemmelsen for hver individuel deltager.

I min ph.d.-afhandling undersøgte jeg, hvordan vi kan skabe mere plads til det enkelte menneske inden for rammerne af struktureret gruppeterapi. Gennem systematisk brug af klient-rapporteret feedback og korte individuelle tillægsinterventioner forsøgte vi at give terapeuterne mulighed for at justere behandlingen, når en klient ikke var i den forventede bedring.

Psykoterapi er en effektiv behandling for depression. Alligevel oplever omkring halvdelen af klienterne ingen markant forbedring, og omkring 5 % får det faktisk værre under forløbet (Cuijpers et al., 2021).

I Danmark anbefales gruppebaseret KAT som standardbehandling for depression i den ambulante psykiatri (Danske Regioner, 2017). Gruppeterapi er generelt lige så effektivt som individuel terapi (Burlingame & Strauss, 2021) og rummer flere fordele, fx kan deltagerne spejle sig i hinanden, få støtte og lære gennem fælles erfaringer. Samtidig gør gruppeformatet det muligt at hjælpe flere klienter på samme tid. En ulempe ved manual-baseret gruppeterapi er dog som nævnt, at det kan være vanskeligt at tilpasse behandlingen til det enkelte menneske.

Klient-feedback som kompas i terapien

En måde at tilpasse behandlingen til klientens behov er at bruge klientrapporteret feedback, hvilket også kaldes Feedback Informed Treatment eller Routine Outcome Monitoring. Her udfylder klienterne korte spørgeskemaer i forbindelse med hver session via en app, mens terapeuterne kan følge udviklingen på en webportal. Når feedbacken indikerer, at en klient ikke er i den forventede bedring, kan terapeuten tage det op og justere forløbet.

Brugen af feedback i gruppeterapi har dog vist blandede resultater. Én forklaring kan være, at terapeuterne ofte står i et dilemma: Hvordan justerer man behandlingen for én klient, når man samtidig skal fastholde strukturen for hele gruppen?

Det var netop denne udfordring, jeg ønskede at undersøge i ph.d.-projektet.

Fem umødte behov i manualbaseret og tidsbegrænset gruppe-KAT

I første del af projektet undersøgte vi gruppebaseret KAT med løbende klient-feedback. Terapeuterne forsøgte at bruge feedbacken inden for gruppesessionerne, når en klient ikke var i den forventede bedring.

En kvalitativ tematisk undersøgelse af interviews med klienter og terapeuter viste, at der var fem umødte behov: 1) Individuel opmærksomhed, 2) Psykologisk udforskning, 3) Fokus på klientens liv uden for terapien, 4) Udvidet udredning, 5) Enighed om terapeutiske opgaver.

På baggrund af disse behov udviklede vi fire individuelle tillægsinterventioner bestående af 3–5 individuelle sessioner, der kunne tilføjes undervejs i gruppeforløbet: Caseformulering, Netværksinddragelse, Samarbejdende udredning og Commitment-strategier.

Når feedback fører til handling

I næste studie testede vi et forløb, hvor gruppe-KAT blev kombineret med feedback og individuelle tillægsinterventioner.

Når en klients spørgeskemabesvarelse viste manglende fremgang, blev klienten inviteret til en individuel feedback-session, hvor terapeut og klient sammen udforskede, hvad feedbacken betød, og hvad man kunne gøre anderledes. Hvis klientens feedback fortsat ikke viste bedring, mødtes de igen til en beslutningssession, hvor de gennem fælles beslutningstagning valgte en af de fire tillægsinterventioner. Klienten deltog derefter i gruppeterapien samtidig med 3–5 individuelle sessioner, hvor indholdet blev målrettet hans eller hendes behov.

Efter hvert afsluttet forløb interviewede jeg både terapeuter og klienter om deres oplevelser.

At føle sig set og anerkendt

Resultaterne viste, at den individuelle feedback-session muliggjorde tilpasning af behandlingen til den enkelte klient. De fleste klienter følte sig set og anerkendt og oplevede, at de blev inviteret til at reflektere over deres terapiforløb.

Derudover oplevede de, at deres feedback blev meningsfuldt anvendt i behandlingen. Dog viste variationen i klienternes oplevelser, at måden terapeuterne indgik i samtalerne med klienterne havde betydning for, om klienterne følte sig set eller vurderet, samt om klienterne havde lyst til at åbne sig for terapeuten og fortælle om, hvorfor deres feedback indikerede, at de ikke var i bedring.

En klient fortalte eksempelvis, at hun ikke ønskede at fortælle, hvorfor feedbacken indikerede, at hun havde flere depressive symptomer, selvom hun godt vidste, at det var, fordi hun gennemgik en svær tid, der relaterede sig til en specifik hændelse.

Et andet eksempel var en klient, som inden en gruppesession havde fortalt, at han oplevede forværring, men han oplevede ikke, at terapeuten gjorde noget ved denne information. Da han ugen efter ifølge sine spørgeskemabesvarelser ikke var i bedring, ringede terapeuten og indkaldte ham til en individuel session. Klienten oplevede her, at terapeutens intervention var halvhjertet, eftersom hun ikke reagerede, da han verbalt havde indikeret forværringen.

Disse eksempler understreger, at feedback er et vigtigt redskab – men det kan ikke stå alene. Terapeutens relationelle kompetencer og evne til at bruge feedback nysgerrigt og fleksibelt er afgørende for, om klienten føler sig mødt.

Et potentiale for aktivt engagement

Vi fandt også, at de individuelle tillægsinterventioner kunne skabe et potentiale for aktivt engagement i behandlingen. Dette potentiale opstod, når klient og terapeut sammen kunne “zoome ud” og se behandlingen fra tredjepersonsperspektiv.

Et eksempel er Fiona, en klient der oplevede, at indholdet i gruppe-KAT ikke føltes meningsfuldt. I de individuelle samtaler udforskede hun sammen med terapeuten, hvordan indholdet kunne tilpasses hendes livssituation. Over tid begyndte Fiona selv at tage initiativ i gruppen, tilpasse hjemmearbejdet og bidrage aktivt. Ved afslutningen oplevede hun sig ikke længere som depressiv.

Eksemplet viser, hvordan små individuelle forløb kan understøtte aktiv deltagelse i gruppen – ikke som et alternativ, men som et supplement, der øger udbyttet.

Hvad kan vi lære af projektet?

Afhandlingen giver indsigt i betydningen af feedback-baserede individuelle tillægsinterventioner i struktureret gruppeterapi.

For det første kunne feedback og individuelle tillægsinterventioner muliggøre tilpasning til den enkelte inden for struktureret gruppeterapi. For det andet understreger variationen i klienternes og terapeuternes oplevelser af uopfyldte behov i gruppe-KAT, at en standardløsning ikke passede til alle.

For det tredje kunne en individuel feedback-session skabe oplevelsen af at blive set og forstået. For det fjerde medførte feedback kombineret med fælles beslutningstagning, at klienterne oplevede spørgeskemaerne som en meningsfuld tilgang.

Endelig fremmede tillægsinterventionerne en fleksibel opmærksomhed, der fordrede refleksion og potentiale for aktivt engagement.

Perspektiver for praksis

Resultaterne fra denne ph.d.-afhandling er relevante for psykologer, der ønsker at balancere brugen af tidsbegrænsede og strukturerede terapiforløb med tilpasning af behandlingen til det enkelte menneske.

Derudover har resultaterne implikationer for den ambulante psykiatri og pakkeforløbene. Feedback-baseret terapi, hvor klientens løbende tilbagemeldinger bruges til at justere behandlingen, kan understøtte samarbejdet mellem terapeut og klient. Når feedback anvendes systematisk, får terapeuten et mere præcist billede af klientens udvikling og trivsel. Det gør det muligt at tildele ekstra støtte til de klienter, der har størst behov. Denne tilgang kan dermed bidrage til mere retfærdige og gennemsigtige beslutninger om ressourcefordeling i behandlingssystemet.

Danmark har en veletableret tradition for struktureret gruppeterapi i psykiatrien. Her kan feedback-baseret terapi integreres som et værktøj til at styrke tilpasning til det enkelte menneske, forudsat at der afsættes tilstrækkelige ressourcer til at støtte klienter, som indikerer et behov gennem deres feedback.

Selv om nogle beslutningstagere kan være bekymrede for, at ekstra sessioner kan medføre kortsigtede merudgifter, bør man samtidig betragte de langsigtede gevinster. Målrettet ekstra støtte til klienter i risiko for utilstrækkelige behandlingsresultater kan ud fra disse resultater muligvis på sigt forbedre udbyttet og reducere antallet af gentagne henvisninger og langvarige behandlingsforløb med begrænset effekt.

Ph.d.-projektet blev udarbejdet i Psykiatrien Region Sjælland i samarbejde med Psykiatrisk Center Ballerup, Psykoterapeutisk Ambulatorium. Jeg ønsker at takke de terapeuter og klienter, som deltog i ph.d.-projektet, samt mine vejledere Sidse Arnfred, Stig Poulsen og Christian Moltu. Projektet blev finansieret af Trygfonden og Region Sjællands sundhedsvidenskabelige forskningsfond.