Kompleks PTSD hos krigsveteraner – et nyt blik på symptomer

I mit studiejob i Militærpsykologisk Afdeling i Forsvaret lyttede jeg til en række kliniske interviews med behandlingssøgende veteraner, der blev screenet for ICD-11 kompleks PTSD (K-PTSD). Noget af det, der særligt fangede min interesse, var, hvor forskelligt deres symptombillede kunne se ud.

For nogle veteraner fyldte de klassiske PTSD-symptomer. De beskrev daglige genoplevelser af traumet fra deres udsendelse og en udpræget tendens til at undgå selv de mindste situationer, der kunne bringe dem tilbage til deres oplevelse fra felten. For andre var det ikke PTSD-symptomer, der stod mest frem, men snarere udfordringer med at mærke følelser eller et gennemgribende negativt syn på dem selv – en oplevelse af at være en fiasko, føle sig værdiløs eller føle skam og skyld knyttet til det, de havde oplevet.

Jeg forestillede mig, at mange kliniske psykologer kunne genkende dette billede: at den samme ”diagnose” kunne komme til udtryk på forskellige måder hos vores klienter. Det gjorde mig nysgerrig på, om nogle symptomer alligevel spiller en mere central rolle end andre i K-PTSD og i selve forståelsen af denne lidelse.

En netværkstilgang til psykopatologi – og K-PTSD                                                                Samtidig blev jeg optaget af en forskningsgruppe i Holland, som arbejder ud fra en netværkstilgang til psykopatologi (1). Denne tilgang bygger på en anden forståelse af psykiske lidelser end den traditionelle diagnostiske model ved at se lidelse som et netværk af symptomer, der både påvirker og vedligeholder hinanden. Med statiske netværksmodeller undersøger de, hvordan symptomer hænger sammen, og om nogle symptomer er mere centrale i netværket og i vedligeholdelsen af lidelsen (2,3).

Da studier peger på en højere forekomst af K-PTSD end PTSD blandt militærveteraner (4), herunder også danske veteraner (5), blev denne tilgang særlig interessant for mig. Den kunne både gøre os klogere på sammenhængen mellem K-PTSD-symptomer og på, hvilke symptomer der muligvis spiller en mere central rolle hos veteraner.

Samtidig virkede det relevant at undersøge K-PTSD på et symptomniveau i lyset af den igangværende diskussion i forskningen om, hvorvidt behandlingen primært bør målrettes PTSD-symptomerne eller de yderligere ”tillægssymptomer” inkluderet i K-PTSD-diagnosen (vanskeligheder i relationer, affektregulering og negativt selvbillede) (6). Da der på det tidspunkt kun fandtes få netværksstudier af K-PTSD-symptomer og ingen i en militærveteranpopulation, blev det afsættet for mit speciale, som senere blev publiceret som en videnskabelig artikel (7).

Mit netværksstudie af symptomer på K-PTSD hos veteraner

I mit studie indgik data fra 609 danske behandlingssøgende veteraner, der forud for deres behandling i Militærpsykologisk Afdeling havde udfyldt spørgeskemaet International Trauma Questionnaire (ITQ). ITQ måler de 12 kernesymptomer på K-PTSD i henhold til WHO’s ICD-11-klassifikation (8). Symptomerne er organiseret i seks klynger. De tre PTSD-klynger omfatter genoplevelse af traumet (påtrængende erindringer og mareridt), undgåelse (indre og ydre undgåelse af traumerelaterede påmindelser) samt vedvarende oplevelse af trussel (øget vagtsomhed og forskrækkelsesrespons).

De tre øvrige klynger vedrører forstyrrelser i selvorganiseringen (DSO) og dækker vanskeligheder med følelsesregulering (følelsesmæssig over- og underaktivering), et negativt selvbillede (følelser af fiasko og værdiløshed) samt vanskeligheder i nære relationer (følelse af afstand til andre og vanskeligheder ved at føle sig tæt på andre).

Det er netop kombinationen af PTSD- og DSO-symptomer, der adskiller K-PTSD fra PTSD. Kun de veteraner, der opfyldte kriterierne for K-PTSD baseret på ITQ, indgik i den endelige analyse (279 veteraner). Der var derfor tale om en sandsynlig K-PTSD hos veteranerne baseret på selvrapportering og ikke en klinisk verificeret diagnose.

Symptomernes sammenhæng med hinanden

Overordnet viste netværksanalysen, at symptomer inden for de enkelte K-PTSD-klynger i høj grad hang sammen. Det tydede på, at veteraner, der rapporterede ét symptom i en klynge, sandsynligvis også rapporterede det andet symptom i samme klynge. Den eneste undtagelse var vanskeligheder med følelsesregulering, hvor de veteraner, der fx havde svært ved at mærke følelser, ikke nødvendigvis også oplevede øget følelsesmæssig aktivering ved mindre stressorer og omvendt.

Disse fund var i tråd med studiets hypoteser og er ligeledes fundet i andre netværksstudier af K-PTSD i andre traumepopulationer. Den manglende sammenhæng i netværket mellem symptomer på følelsesregulering tyder derudover på, at klyngen muligvis dækker over to forskellige processer snarere end ét samlet symptomområde som beskrevet i K-PTSD-diagnosen i ICD-11.

I netværkstilgangen er grundtanken, at symptomer ikke kun ses som noget, der optræder side om side, men som noget, der kan påvirke og vedligeholde hinanden. Fx kan traumerelaterede genoplevelser kan føre til øget alarmberedskab, som igen kan øge undgåelse af situationer, tanker eller følelser, der minder om traumet – og dermed være med til at holde symptombilledet i gang.

Da mit studie var baseret på tværsnitsdata, kunne vi dog ikke udlede noget om årsagssammenhænge, altså om ét symptom faktisk førte til det andet. Det efterlader et åbent spørgsmål om årsagsretningen mellem symptomerne over tid. Tanken om dynamiske sammenhænge mellem symptomerne gav omvendt klinisk mening for mig, når jeg sad og lyttede til de kliniske interviews med veteranerne.

Følelsen af værdiløshed og ydre undgåelse som centrale i K-PTSD

De mest interessante fund i studiet var, at særligt følelsen af værdiløshed og ydre undgåelse af traumepåmindelser fremstod som de mest centrale symptomer i netværket, med mange forbindelser til de øvrige symptomer. Inden for netværkstilgangen peger det på, at de kan spille en særlig rolle i forståelsen af K-PTSD – og hvad der er med til at vedligeholde denne lidelse.

At undgåelse fremstod centralt, stemmer godt overens med, hvordan denne adfærd både klinisk og forskningsmæssigt forstås som en vedligeholdende strategi for PTSD – knyttet til et underliggende frygtrespons. Det er samtidig en mekanisme, som er et centralt fokus i de fleste evidensbaserede PTSD-behandlingsmetoder, hvor man arbejder med traumeeksponering.

Mere interessant var det, at følelsen af værdiløshed i DSO-klyngen viste sig at være mindst lige så central, hvilket også er fundet i andre netværksstudier af K-PTSD. Det kan pege i retning af, at negative selvopfattelser – særligt følelsen af værdiløshed – også spiller en vigtig rolle i forståelsen af traumatisering hos veteraner, men også hos andre traumeramte personer, der præsenterer sig med et K-PTSD-symptombillede.

Fra netværk til klinisk praksis  

Det væsentlige ved netværksstudiet er, at K-PTSD hos veteraner ikke kun synes at være drevet af klassiske PTSD-processer som frygt, genoplevelse og undgåelse. Resultaterne peger også på, at negative selvopfattelser – og særligt følelsen af værdiløshed – også spiller en central rolle i veteraners oplevelse af traumatisering. Det er for tidligt at konkludere, om disse symptomer bør forstås som direkte behandlingsmål. Selvom netværkstilgangen bygger på en antagelse om, at interventioner rettet mod centrale symptomer kan påvirke resten af symptombilledet, er både teorien og metodologien fortsat under udvikling.

Undervejs i mit speciale begyndte jeg dog at tænke i en fremtid, hvor vi ikke kun estimerer symptomnetværk på gruppeniveau – i mit tilfælde blandt veteraner – men også for den enkelte klient. Måske kunne der endda være tale om netværk, der i en mere transdiagnostisk forstand rækker ud over K-PTSD-symptomer. Det vil på sigt kunne bringe os tættere på mere personcentrerede og skræddersyede behandlingsforløb, hvor målene i højere grad vil tage udgangspunkt i den enkeltes symptomnetværk fremfor diagnosen alene.