Baggrund
Borderline personlighedsforstyrrelse (BPD) er en alvorlig og udbredt psykiatrisk lidelse, der er kendetegnet ved symptomer såsom affektiv ustabilitet identitetsdiffusion, interpersonelle problemer, selvskadende adfærd og suicidalitet [1]. Ifølge epidemiologiske studier lider 1,6 % af den generelle befolkning af BPD [2]. I kliniske populationer er det den mest almindelige personlighedsforstyrrelse [2] med en prævalens på mellem 9 og 22 % af alle psykiatriske ambulante patienter [3]. BPD medfører en betydelig socioøkonomisk byrde, ikke kun på grund af direkte sundhedsomkostninger, men også på grund af indirekte omkostninger som sociale ydelser [4]. Der er derfor behov for effektive og omkostningseffektive behandlinger for denne meget udbredte lidelse. I øjeblikket betragtes psykologiske interventioner som den primære behandlingsmulighed for BPD [5].
Traditionelt har langvarige, omfattende psykoterapiprogrammer været anset som nødvendige for patienter med BPD [6]. Disse inkluderer, men er ikke begrænset til, langvarig psykodynamisk terapi (for komplekse psykiske lidelser, herunder BPD), der varer mindst et år, dialektisk adfærdsterapi (DBT) i op til et år, overføringsfokuseret psykoterapi (TFP) i op til tre år, schemafokuseret terapi (SFT) i op til tre år og mentaliseringsbaseret terapi (MBT), som oprindeligt blev manualiseret og testet i 18 måneder, men som nogle gange gives i længere perioder i klinisk praksis, fx op til tre års ambulant behandling [8].
Mentaliseringsbaseret terapi (MBT) er en evidensbaseret behandling for BPD, og flere lande tilbyder behandlingsprogrammer for BPD, som varer i årevis, hvilket er ressourcekrævende. Der er ikke tidligere gennemført undersøgelser, der sammenligner korttids- og langtids-MBT.
Formål
Formålet med forsøget var at vurdere både de gavnlige og skadelige effekter af korttids- (20 uger) versus langtids- (14 måneders) MBT til ambulante patienter med BPD [7-9].
Metode
Voksne ambulante patienter (≥18 år) med subtærskel- eller diagnosticeret BPD blev randomiseret (1:1) til enten korttids-MBT (5 måneder) eller langtids-MBT (14 måneder). Det primære effektmål var BPD-symptomer vurderet med Zanarini Rating Scale for Borderline Personality Disorder (ZAN-BPD) af blindede ratere. Sekundære effektmål var funktionsniveau, livskvalitet, global funktion og alvorlig selvskade. Vi målte desuden alvorlige bivirkninger igennem patientjournaler. Alle effektmål blev primært vurderet 16 måneder efter randomisering. Forsøget er prospektivt registreret på ClinicalTrials.gov, NCT03677037.
Resultater
Mellem 4. oktober 2018 og 3. december 2020 blev 166 deltagere randomiseret til korttids-MBT (n=84) eller langtids-MBT (n=82). Regressionsanalyser viste ikke tegn på forskelle i BPD-symptomer (MD 0,99; 95% CI -1,06 til 3,03; p = 0,341), funktionsniveau (MD 1,44; 95% CI -1,43 til 4,32; p = 0,321), livskvalitet (MD -0,91; 95% CI -4,62 til 2,79; p = 0,626), global funktion (MD -2,25; 95% CI -6,70 til 2,20; p = 0,318) eller alvorlig selvskade (RR 1,37; 95% CI 0,70 til 2,84; p = 0,335). Flere deltagere i langtids-MBT-gruppen havde en alvorlig bivirkning sammenlignet med korttids-MBT (RR 1,63; 95% CI 0,94 til 3,07; p = 0,088), primært drevet af en forskel i psykiatriske indlæggelser (RR 2,03; 95% CI 0,99 til 5,09; p = 0,056).
Diskussion
Dette forsøg har vigtige praktiske implikationer for behandlingen af BPD, da den høje prævalens af lidelsen kombineret med de høje omkostninger ved eksisterende behandlinger udgør en betydelig barriere for at få adgang til evidensbaserede psykoterapier for BPD i mange dele af verden [26]. Da adgangen til evidensbaseret psykoterapi for BPD er et problem for mange patienter på grund af knappe ressourcer i psykiatrien, kan en forkortelse af varighed af psykoterapi i ambulante psykiatriske behandlingstilbud øge adgangen til evidensbaseret behandling.
Vores forsøg udfordrer den dominerende opfattelse, at personer med personlighedsforstyrrelser kræver langvarig psykoterapi, og understøtter brugen af kortere psykoterapiprogrammer til BPD. Baseret på vores resultater kan administratorer og klinikere i psykiatrien overveje korttids-MBT som en mulig behandlingsmulighed for ambulante patienter med BPD. Vi ved endnu ikke nok om, hvilken type patienter der vil profitere bedst af henholdsvis kort eller langvarig MBT, da sådanne analyser kræver flere patienter og mere statistisk sikkerhed.
Vi har fået fondsmidler til en såkaldt individuel patientdata meta-analyse, hvor vi i fremtiden vil slå vores data sammen med et lignende forsøg fra Canada, som har sammenlignet 6 versus 12 måneders dialektisk adfærdsterapi. Vores håb er, at dette projekt vil hjælpe os i retning af at identificere subgrupper af patienter, som muligvis kan have bedre gavn af kort eller lang behandling.
Konklusion
Langtids-MBT førte ikke til lavere niveauer af BPD-symptomer og påvirkede ikke nogen af de sekundære effektmål sammenlignet med korttids-MBT. Det tyder på, at korttids-MBT kan implementeres som et mindre omkostningstungt alternativt til længerevarende MBT, uden at behandlingseffekten påvirkes.
Sophie Juul og Sebastian Simonsen er begge tilknyttet Psykoterapeutisk Center Stolpegård i Region Hovedstadens Psykiatri og Institut for Psykologi på KU. Sophie Juul er desuden tilknyttet Copenhagen Trail Unit ved Center for Klinisk Interventionsforskning.