Mellem manual og menneske: Hvor går grænsen for psykologens faglige skøn?

De håndskrevne navneskilte er anbragt synligt på brystet, kaffen er drukket, og forsamlingen har fundet på plads i Auditorium O-100, det største på Syddansk Universitet i Odense. Der er 115 psykologer blandt tilhørerne og desuden studerende og ledende medarbejdere fra flere kommuner.

Niels Morre byder velkommen til en temadag for kommunalt ansatte psykologer.

Han er forperson for Kommunalt Ansatte Psykologers Sektion (KAPS), og han glæder sig over timingen af arrangementet, som har været undervejs i halvandet år. For fra årsskiftet skal det nye lettilgængeligt tilbud (LTT) til børn og unge i mistrivsel være fuldt implementeret i kommunerne. LTT er i mange kommuner placeret i PPR-regi (Pædagogisk Psykologisk Rådgivning) og medfører, at psykologerne i PPR også skal deltage i behandlingen, som i udgangspunktet skal være manualbaseret.

Ligeledes fra 1. januar 2026 træder den nye autorisations- og tilsynsordning for psykologer i kraft. Psykologer kommer ind under Sundhedsministeriet, og Niels Morre vurderer, at der er grund til at være opmærksom på, hvorvidt det er muligt at bibeholde ”definitionsretten” over psykologfagets bredde og kendetegn.

Overskriften på temadagen afspejler den brydningstid, som kommunalt ansatte psykologer befinder sig i. ”Mellem standardisering og fagligt skøn”, lyder titlen.

Fire indbudte fagfolk fra forskning og praksis har en lille time hver til at bidrage med deres indsigt. De to første er mere eller mindre åbne over for en evidensbaseret tilgang, hvor der også bruges manualer. De to følgende supplerer med mere kritiske perspektiver.

Hjælpsomt med procedure og tidsplan

Først på podiet i bunden af salen er Mikael Thastum, professor på Aarhus Universitet og stifter og tidligere leder af Center for Psykologisk Behandling af Børn og Unge (CEBU). Han gennemgår udvikling og implementering af evidensbaserede metoder i kommunalt regi, heriblandt Cool Kids og Back2School, to manualiserede indsatser, som han selv har arbejdet med, og som fokuserer på henholdsvis angst og skolefravær. Hans undersøgelser viste, at behandlerne tog positivt imod disse indsatser og ikke oplevede den manualbaserede tilgang som noget negativt.

Han skelner mellem evidensbaseret praksis og praksisbaseret evidens og siger, at der bør være en vekselvirkning mellem de to.

Mikael Thastum pointerer, at der generelt bør være fokus på både metodeudvikling og undersøgelse af effekten af indsatserne. Han angiver, at der er en tendens til selvovervurdering blandt behandlere, hvor størstedelen mener, at de præsterer over gennemsnittet, hvilket fremkalder skæve smil hos flere i forsamlingen.

Han foreslår, at der etableres en national digital platform, der kan støtte kommunerne i brug af ”valide vurderingsredskaber og -metoder”, som for sin part kan være en guide til gode praksisser.

Manual opleves som ufarlig ramme

Malene Hein Damgaard er leder af Fællesrådgivningen for Børn og Unge i Frederiksberg Kommune og står i spidsen for blandt andet PPR og LTT i kommunen. Hun beretter i sit oplæg om erfaringerne med behandlingstilbuddet STIME, som har inspireret LTT-modellen. Frederiksberg Kommune var blandt de oprindelige kommuner, som udviklede STIME sammen med den regionale børne- og ungdomspsykiatri.

STIME opstod ud fra et ønske om en bredere indsats end PPR – en indsats med let adgang og mulighed for behandlinger, der kan hjælpe flere børn og unge, som ellers ville blive sendt videre til psykiatrien. En af grundpillerne er et evidensbaseret og manualiseret behandlingsforløb.

Malene Hein Damgaard forklarer, at STIME på grund af opbygningen imødekommer et politisk ønske om en vis ensartethed i serviceniveau i den enkelte kommune og på tværs af kommuner.

Frederiksberg Kommune begyndte med STIME i 2018, og Malene Hein Damgaard betegner erfaringerne som positive. De manualbaserede indsatser opleves af familierne som en ufarlig ramme til at tale om de svære følelser, konstaterer hun, og den letter kommunikationen med forældre og andre voksne.

Samtidig bidrager manualerne til et fælles sprog blandt psykologer om det faglige. Hun mener, at det er bedre med en kollektiv faglig kultur end en individualistisk, og at personlige præferencer i tilgangen til terapi er ikke formålstjenligt i kommunalt regi. Hun påpeger, at psykologerne får ny viden og nye kompetencer i kraft af manualens anvisninger, og manualen medfører, at mindre erfarne psykologer har et tydeligt udgangspunkt for at deres arbejde.

Malene Hein Damgaard fastslår, at standardisering og faglige skøn går hånd i hånd i STIME. Manualerne rummer en vis fleksibilitet og anvendes altid tilpasset den konkrete familie. Og manualerne kan fraviges, hvis der er en god grund.

Terapi bør tilpasses klientreaktioner

Herefter er det skeptikernes tur til at fremlægge deres argumenter.

Lars Rasborg er privatpraktiserende psykolog i København med mange års erfaring i arbejdet med børn, unge og forældre. Han mener, at den lægelige behandling af somatiske sygdomme i høj grad er blevet styrket gennem evidens og manualer. Det forholder sig ganske anderledes med psykologers behandling af psykiske udfordringer, påpeger han. Udfordringen er, at de menneskelige relationer er en uhåndgribelig størrelse.

Lars Rasborg fremfører, at det således er forskelligt, hvad der ser ud til at virke for hvem. Behandleren gør bedst i at lade klientens reaktioner være en drivende kraft i behandlingen og tilrettelægge sin bistand herefter.

Manualisering opleves af politikere og administratorer som sikkerhed for, at behandlingen vil virke, siger han med henvisning til blandt andet LTT. Men indførelse af evidens og manualer kan efter hans opfattelse hindre en produktiv klient-terapeut-relation og give en svækkelse af den individuelle effekt, som er det, man bør have fokus på. En god effekt viser sig ved, at børns problemer løses, og børnene begynder at trives, og effekten kan ikke nødvendigvis formuleres i tal, lyder hans pointe.

Lars Rasborg foreslår, at der forskes mere i virkningsmekanismer – det er noget, han selv er engageret i, og det sker aktuelt i et samarbejde med PPR i Favrskov Kommune.

Kontekst vigtigt for forståelsen

Thomas Szulevicz er lektor på Aalborg Universitet med særlig ekspertise i PPR.

Han oplyser, at han i udgangspunktet ”selvfølgelig” er fortaler for at psykologer arbejder med udgangspunkt i evidens, men at der er behov for en faglig og kritisk diskussion af, hvordan kravene om evidensbaseret praksis integreres i psykologers arbejde. Således er psykologisk behandling kontekstafhængig og relationel, anfører han med henvisning til den norske psykolog og professor i videnskabsteori Henrik Berg. Kompleksiteten og det situationsbestemte i psykologisk behandling kræver faglig dømmekraft og forståelse af den enkelte klient. Det er faktorer, der kan harmonere dårligt med en for rigid manualisering.

Han anbefaler at anvende et bredt effektbegreb, der ikke begrænser sig til snævre, tekniske indikatorer, men som også bygger på psykologiens humanistiske og filosofiske rødder. Han opfordrer til at iværksætte et psykologfagligt arbejde med udvikling og evidens, der kobler empirisk viden og teoretisk refleksion over, hvad der udgør et godt liv for børn, unge og familier i mistrivsel.

LTT giver et kompetenceløft

Så er der pause og tid til at udveksle indtryk med andre deltagere, heriblandt Dea Seidenfaden, Dansk Psykolog Forenings forperson, og et par andre medarbejdere fra sekretariatet i København, der er til stede under hele temadagen.

Temadagen bliver rundet af med halvanden times paneldebat med de fire oplægsholdere i panelet. Det er med Johanne Bratbo, forperson for Komité for Etik under Dansk Psykolog Forening, som moderator. Mange spørgsmål fra forsamlingen er af opklarende karakter. Men der er også spørgsmål, som knytter sig direkte til arrangementets tema om standardisering versus fagligt skøn, og hvor svarene er input til debatten.

Manualer måler generelt adfærd og symptomer. Findes der også manualer, der har fokus på årsager til et barns mistrivsel?

Mikael Thastum: – Hvis der er tale om mobning, vil man begynde at undersøge mobningen i forhold til skolen og systemet. Man vil søge efter årsager i barnets kontekst, og hvorvidt der er gode grunde til, at barnet reagerer, som det gør. Så vil det være helt forkert at lave et behandlingsprogram, der går ud på at arbejde med urealistiske tanker og eksponeringer.

Thomas Szulevicz: – Det vil være et problem, hvis der ikke er tid til refleksion eller teoretisk forankring, så behandleren for eksempel kan trække på sin pædagogiske psykologi eller udviklingspsykologi. Manualerne er lidt plug and play. I det traditionelle PPR-psykologarbejde er der også behov for supervision og kompetencefokus.

Malene Hein Damgaard: – Det er ikke rigtigt, at der mangler teori. Alle behandlingsformer bygger på teori og masser af forskning. Og med hensyn til kompetenceudvikling får vi et løft, ved at LTT er et sundhedsfagligt tilbud. Det er beskrevet, at opgaven i LTT som udgangspunkt skal varetages af psykologer, og der er et krav om supervision.

Faglig nysgerrighed er helt central

Hvordan kan det undgås, at psykologer, der arbejder ud fra manualer, bliver discountudgaven af en dygtig terapeut?

Malene Hein Damgaard: – For mange kan STIME være en rigtig god metode. Det er ikke discount. Det er bare en anden måde at arbejde på. Der er en forsamtale, der er spørgeskemaer, og så har to psykologer to timers screeningssamtale med barnet og forældrene. Det er et ret grundigt arbejde, vi laver, inden vi vælger, om vi skal gå den ene vej eller den anden vej i behandlingen. Der er en manual til behandlingen, men der er også en guide til, hvordan man for eksempel kan arbejde med læringsmiljøet i en skoleklasse. Vi bruger netværksmøder meget. Det er i praksis sværere at få lærere til at afse tid til at gå ind i længere forløb.

Lars Rasborg: – Jeg ser en risiko for, at man kommer til at ansvarliggøre barnet for dets adfærd i stedet for at se adfærden som reaktion på noget i omgivelserne. F.eks. en reaktion på noget, som sker i familien. Noget som lærerne eller pædagogerne gør. Noget som sker inde i hovedet mellem børnene. Det gælder om at bringe barnets stemme ind via de voksne. Hvordan er barnets adfærd? Hvad siger barnet? Hvad kan vi formode, at barnet tænker og føler? Det er ikke barnet, der skal beskrive det.

Malene Hein Damgaard: – Det er en kæmpemæssig misforståelse, hvis man tror, at barnet altid er med inde til behandlingen i STIME-forløbene. Fremgangsmåden er afstemt efter problematikken og barnets alder, og behandlingen kan ligeså vel udgøres af at psykologen har samtaler med forældrene.

Hvad tænker I om, at det er nemmere for skolen og omgivelserne at pege på, at løsningen ligger i barnet snarere end i miljøet?

Thomas Szulevicz: – Det må gælde om at komme ind på tidspunkter, hvor den fagprofessionelle nysgerrighed stadig er intakt. PPR skal gerne involveres tidligt og ikke, når afmagten er indtruffet. Og så er det også det lange, seje træk med at arbejde med miljøerne som supplement til det mere individuelle arbejde med barnet.

Hvad er det faglige skøn? Det bliver stillet op som en modpol til manualisering og standardisering?

Mikael Thastum: – Et fagligt skøn kommer af den viden, som psykologen har med i bagagen, og den viden, som psykologen indhenter gennem grundig undersøgelse og samtaler med alle relevante parter.

Thomas Szulevicz: – Det faglige skøn indeholder også et ansvar for valg af metode. Jeg synes, at vi skal forholde os til betydelige ensretningstendenser for vores fag. Vi skal spørge, om vi får udfoldet vores fags muligheder godt nok inden for rammerne af behandlingstilbuddet.

Malene Hein Damgaard: – Det faglige skøn er ikke bare en mavefornemmelse. Det bygger på en masse informationer og de analyseredskaber, vi har. Vi skal begrunde vores vurdering, og det giver autoritet og legitimering.

Herefter kan KAPS-forperson Niels Morre sige tak for en inspirerende dag og sende deltagerne ud i skumringen til letbanestation og parkeringsplads.

Niels Morre, forperson i KAPS

– Vi i KAPS-styrelsen fandt indlæggene relevante for kommunalt ansatte psykologer i denne tid, og spørgsmålene fra salen viste også stor interesse for balancen mellem det målbare og det meningsfulde.

Det siger KAPS-forperson Niels Morre, da P nogle dage senere beder ham om at reflektere over temadagen. Han og de fem andre i styrelsen har lang erfaring og dækker tilsammen hele det kommunale børne– og familieområde.

– Selvfølgelig vil politikerne, der prioriterer penge til kommunale indsatser og behandling, gerne sikre, at vi er omhyggelige med vores indsatser. Men temadagen viste, at vi skal huske at fastholde vigtigheden af det psykologfaglige skøn, mens vores fag kommer ind under Sundhedsministeriet. For det giver en risiko for, at balancen tipper i retning af en lægefaglig tænkning, og vi er mange psykologer i kommunerne, der er ansat under børneparagraffer, siger han og uddyber:

– Det lægefaglige består i at stille diagnoser og identificere det ikke-normale. Men børn og unges psykologiske udfordringer kan ofte forstås inden for den viden, vi har fra almenpsykologien, og det kan være et problem, hvis vi kommer til at sygeliggøre noget, som ikke er en sygdom, eller i bedste fald heles af sig selv.

Niels Morre mener, at vejen frem er at lave casestudier, arbejde videre herfra og måle på effekten af indsatser uden krav om randomiserede kontrollerede forsøg som evidens.

– Med den nye autorisationslov kommer vi helt naturligt til at skulle redegøre for vores valgte tilgang i en konkret sag i endnu højere grad, siger han.

Niels Morre oplyser, at KAPS sammen med Dansk Psykolog Forening vil forsøge at sikre den nødvendige mangfoldighed i psykologiske indsatser. Styrelsen glæder sig over, at Dansk Psykolog Forening er indbudt af Sundhedsstyrelsen til at definere normerne for god psykologpraksis efter overgangen til sundhedsområdet.

– Selve udformningen af disse retningslinjer er vigtig både for vores løsning af vores opgaver på en relevant måde og for vores retssikkerhed med hensyn til, hvilke opgaver der kan karakteriseres som værende sundhedsydelser i lovens forstand, siger han.

Han tilføjer, at for eksempel gruppeinterventioner i forhold til en lærergruppe eller en klasse næppe vil blive karakteriseret som en egentlig sundhedsydelse, og derfor kan psykologen i disse tilfælde ikke stilles til ansvar i forhold til sin autorisation.

– Det vigtige her vil være at argumentere for valget af netop den tilgang og hvilket fagligt skøn, der ligger til grund for dette valg, siger Niels Morre.

Dea Seidenfaden, forperson i Dansk Psykolog Forening

– Det er utrolig relevant og givende at vi kan have de her faglige diskussioner. Det er en helt legitim og nødvendig diskussion om manualer og metodefrihed, som KAPS tager op.

Det siger Dea Seidenfaden, Dansk Psykolog Forenings forperson, som overværede hele KAPS-temadagen i Odense.

– På PPR-og familieområdet tilrettelægger man typisk sit arbejde på baggrund sin teoretiske og praktiske viden og sit psykologfaglige skøn, og det kan opleves som en stor forandring, at skulle arbejde som psykolog på baggrund af manualer, hvilket mange forbinder med sundhedsvæsenet, siger Dea Seidenfaden.

Hun hæftede sig især ved, at der blev taget fat om bekymringen for, hvorvidt manualer kommer til at fungere som en stram spændetrøje. Hun mener, at erfaringerne fra STIME viser, at manualerne rummer fleksibilitet og plads til fagligt skøn.

– Børnene skal ikke passes ned i en kasse. Forsamtalen spiller også en central rolle: mange får den rette hjælp dér eller henvises videre til PPR eller familieafdelingen. Debatten om evidens var desuden tankevækkende. Begrebet rummer stor magt, selv når grundlaget er spinkelt. Det vigtigste er fortsat, at psykologen kan skabe et meningsfuldt og virkningsfuldt møde med barnet og familien uanset metode.

Hun konstaterer, at et lettilgængelige tilbud hører under sundhedsloven, og at det er et stort nybrud i kommunerne, fordi det også er et sundhedsfagligt tilbud.

– Vi har i DP været optaget af at der blev skrevet mest mulig fleksibilitet ind i de faglige rammer, fx at det altid skal være en helhedsorienteret tilgang til det enkelte barn/den enkelte familie, så der tages udgangspunkt i deres behov og i psykologens faglige skøn, siger Dea Seidenfaden og tilføjer, at der selvfølgelig vil være børn, hvis problemstillinger ikke passer til manualerne, og så skal de selvfølgelig have et individuelt tilrettelagt tilbud.

– Som forening er vi optaget af at skabe attraktive psykologarbejdspladser med plads til faglig frihed og samtidig sikre, at det er muligt at dokumentere effekten af psykologernes ydelser. For det er helt nødvendigt for at kunne overbevise beslutningstagere om at prioritere psykologfaglige tilbud i fremtiden alle de steder, hvor borgere har behov, siger DP-forpersonen.