Psykiatriens blinde vinkel: Hvad dobbeltdiagnose kan lære os

Forestil dig en patient, som er paranoid og hjemløs. Som lever med alvorlige traumer, massiv gæld, social isolation og mangeårigt kaotisk brug af rusmidler. Personen har diabetes, stærke tandsmerter og dårlige erfaringer med både psykiatri og kommunale instanser.

Hvor tager vi fat? Hvilket behandlingssted har ansvaret? Hvordan engagerer vi patienten i samarbejdet? Hvordan får vi greb om sammenhængen mellem udfordringerne? Og hvilken form for videnskabelig tilgang er egnet til at begribe helhedsbilledet, så vi kan få ny viden og udvikle bedre indsatser?

I psykiatriens terminologi kaldes kombinationen af afhængighed, sociale vanskeligheder og svær psykisk lidelse for dobbeltdiagnose. Opmærksomheden på, at psykiske lidelser og rusmiddelbrug ofte optræder sammen, er lidt overraskende af relativt nyere dato.

Først i 1990’erne begynder dobbeltdiagnosebegrebet at vinde indpas i Danmark. Interessant nok skyldes det ikke primært nye videnskabelige opdagelser, men samfundsmæssige forandringer kombineret med en ny måde at forstå og konstruere diagnoser på. Samfundsmæssigt er den centrale ændring fremkomsten af en enorm illegal rusmiddelindustri, og diagnostisk bliver dobbeltdiagnosebegrebet først en logisk mulighed, da afhængighed fra 1980 optræder som en selvstændig diagnostisk kategori.

I dag anslås det, at i hvert fald 30-35 procent af de patienter, som indlægges i psykiatrien, har en rusmiddelproblematik, men sandsynligvis er tallet reelt højere.

Dobbeltdiagnose som kritisk case

Under titlen ”En teoretisk-empirisk undersøgelse af en integrativ dobbeltdiagnose-forståelse” afleverede jeg i 2023 en ph.d.-afhandling, som tog udgangspunkt i forskellen mellem de meget sammensatte problemer, som mennesker, der kategoriseres som dobbeltdiagnosepatienter, har, og så den relative simplicitet, som dobbeltdiagnosebegrebet signalerer.

I eksemplet, som er skitseret i indledningen, er der et samspil mellem sociale problemer, fysisk sygdom, symptomer på psykisk lidelse og personens muligheder for at trække på ressourcer i behandlings- og støttesystemet. Den indbyrdes dynamik mellem problemerne overses ofte i begrebet dobbeltdiagnose.

Den grundlæggende impuls i dobbeltdiagnosebegrebet er spørgsmålet om: Hvad kom først? Det gælder også store dele af forskningen, som har forsøgt at afdække, om rusmiddelbrugen eller den psykiske lidelse er den primære vanskelighed. Spørgsmålet er relevant, men det skubber samtidig det dynamiske samspil mellem de underliggende faktorer i baggrunden. Og uden at forstå dette samspil er det svært at designe effektive interventioner.

Behandlingsmæssigt har dobbeltdiagnoseområdet været udfordrende. I Danmark – og de fleste lande vi sammenligner os med – er psykiatri og rusmiddelbehandling placeret organisatorisk forskelligt, og de arbejder oftest ud fra grundlæggende forskellige menneskesyn.

Siden 1980 har psykiatrien i høj grad omfavnet identiteten som et medicinsk speciale, der har ambitioner om at udvikle stadig mere præcise medicinske behandlingsformer. I visse forskningsmiljøer prioriteres det mikroskopiske syn, hvor det er dysfunktionelle netværk i hjernen, der skal identificeres. Rusmiddelbehandlingen hviler derimod typisk på en socialfaglig tilgang, hvor personens kontekst og deltagelse i samfundet er placeret i forgrunden.

Dobbeltdiagnoseområdet er det, man kalder en ”kritisk case”, dvs. et særlig stærkt eksempel, som får centrale spørgsmål inden for et større felt til at stå tydeligere frem. Med andre ord kan en tilgang, der forstår samspillet mellem biologiske, psykologiske og sociale faktorer, også kaste lys over psykiatriens udfordringer bredt set.

En systemteoretisk forståelse af psykiske lidelser

Empirisk fulgte projektet 12 personer, hvor den yngste var 19 år, og den ældste var 32. De ti mænd og to kvinder blev fulgt gennem et år med regelmæssige interviews hovedsageligt foretaget under hjemmebesøg. Inklusionskriterier var en diagnose inden for psykosespektret og et væsentligt forbrug/misbrug af cannabis. I alt blev der foretaget 74 interviews. Hvis man forestillede sig, at der kun havde været én informant, ville det svare til et datagrundlag indsamlet over 12 år – med et interview cirka hver anden måned.

Publikationerne fra afhandlingen faldt overordnet i to dele: to artikler om dobbeltdiagnosefeltets historie og de praktiske og teoretiske udfordringer med at håndtere og forstå de sammensatte vanskeligheder, som patienterne står med. Og to artikler, som gennemgik konkrete cases. Den røde tråd gennem begge dele var anvendelsen af et systemteoretisk greb på psykiatri og dobbeltdiagnose – en tilgang, der sætter fokus på mønstre, relationer og stabilitet frem for entydige årsager.

Der er adskillige forskningsgrupper, som gennem de seneste ti år har bragt nye systemteoretiske perspektiver ind i det psykiatriske felt. Systemteoriens helt centrale bidrag til at forstå psykiske lidelser kan illustreres ved netværksmodellen.

Netværksmodellen hævder, at psykiske lidelser opstår af samspillet mellem faktorer, som ikke kan isoleres til at være enten biologiske, psykologiske eller sociale. Det er i stedet samspil på tværs af opdelingerne, som danner et mønster, der udviser stabilitet over tid. I den systemteoretiske optik er psykiske lidelsers stabilitet et grundlæggende relationelt fænomen – ikke udtryk for en essens af hverken biologisk eller social karakter.

Et centralt værktøj i interviewene var personlige netværksmodeller. Intervieweren og informanten udarbejdede i fællesskab et kort over de væsentligste faktorer, der var forbundet med deres cannabis-brug og noterede sammenhængene mellem dem. Deltagerne opfattede arbejdet med modellerne som meningsfuldt og kunne se deres vanskeligheder afspejlet i modellerne.

Fælles for informanterne var, at der var mange faktorer, som bidrog til deres cannabis-brug. Det drejede sig fx om, hvorvidt de havde et socialt netværk, hvor det var normalt at sige nej til hash eller andre stoffer, i hvor høj grad de havde andre strategier til at håndtere symptomer som angst og paranoia på, om pusheren gav mængderabat og måske endda opsøgte dem, hvis de ikke havde købt i et stykke tid, om de havde nogle gode forbilleder, som i det væsentlige var kommet sig efter en svær psykisk lidelse, og styrken af cannabis, hvor abstinenserne blev sværere, jo stærkere cannabissen var.

To cases – betydningen af timing, relationer og fremtidshorisont

To af deltagerne i projektet viste markant forskellige udviklingsforløb, og analysen af dem illustrerer, hvordan timing, relationer og fremtidsperspektiver kan spille en afgørende rolle. Den ene deltager ophørte med at bruge cannabis, mens den andens forbrug fremstod uforandret. Begge informanter var i behandling, men for den ene informant skete der inden for et kortere tidsrum flere samtidige, positive ting, som skabte en gavnlig synergieffekt.

Informanten blev bl.a. trappet ned i antipsykotisk medicin via et særligt tilbud i psykiatrien, fik en ny socialrådgiver i kommunen, der var med til at bedre boligsituation og økonomi, og samtidig blev der etableret kontakt til en gammel bekendt, som var kommet sig efter en psykisk lidelse og nu var godt i gang med en uddannelse. Det førte til, at informanten selv startede med at tage fag på HF-niveau online, og det bidrog igen til, at cannabis-brugen i stigende grad blev opfattet som noget negativt, der truede et værdifuldt fremtidsbillede, nemlig at kunne tjene penge og få mulighed for at rejse.

Omvendt var den anden case, hvor cannabis-brugen fortsatte uforandret, karakteriseret ved, at der var få af disse positive faktorer samlet. Der blev stadig gjort en større indsats fra både psykiatri og kommune, men der opstod ikke et tidspunkt, hvor timingen mellem de forskellige indsatser for alvor arbejdede sammen, hverken med hinanden eller de øvrige livsomstændigheder.

Og informantens fremtidshorisont ændrede sig ikke, men fremstod fortsat truende og uoverkommelig. Cannabis-brugen havde adskillige funktioner, bl.a. at lukke ned for bekymringer, hvis der blev røget nok, den var en indgang til socialt samvær med andre cannabisbrugere, og den fik midlertidigt symptomer som auditive hallucinationer til at træde i baggrunden, så det var muligt fx at blive optaget af at spille PlayStation. Så selvom et problem blev bedret, fx bedre greb om økonomien, så var der stadig mange andre faktorer, der fastholdt cannabis-brugen.

Den systemiske tilgang opfordrer os til at placere disse samspil mellem faktorer i forgrunden, når vi skal forstå dobbeltdiagnoseproblemer og planlægge interventioner, så vi strategisk og kvalificeret øger sandsynligheden for en positiv synergi. Det kræver, at vi både tænker systematisk og stringent om sammenhænge – og skaber et system, der fleksibelt kan arbejde med timing, koordinering og helhed.

Fremtiden og dobbeltdiagnoseområdet

Dobbeltdiagnoseområdet i Danmark gennemgår lige nu en større omstrukturering. Det er nemlig blevet politisk vedtaget, at psykiatrien fremover skal tilbyde samlet behandling af både psykisk lidelse og rusmiddelafhængighed. Denne model betegnes ”integreret dobbeltdiagnosebehandling”. Integreret dobbeltdiagnosebehandling er ikke en metode, men et forsøg på at modvirke de siloopdelinger, som et specialiseret sundheds- og socialvæsen er kendetegnet ved. Grundessensen i integreret dobbeltdiagnosebehandling er at samle alle indsatser et sted, så det ikke bliver patientens opgave at få forskellige ydelser til at hænge sammen.

I Visitationsretningslinjen, som ifølge lovgivningen ligger til grund for det nye integrerede tilbud, er visionen, at der skal tilbydes en ”helhedsorienteret og sammenhængende sundhedsfaglig og socialfaglig indsats” (Visitationsretningslinjen, s. 4), og målgruppen er dem med høj kompleksitet i deres samlede forløb.

Her viser dobbeltdiagnoseområdet sig igen at være en kritisk case, for hvordan skaber vi i psykiatrien et tilbud, som både er stærkt socialfagligt og i sit helhedssyn, uden at forstyrre psykiatriens identitet som primært et medicinsk felt, hvor det mikroskopiske blik har høj prioritet?

Det systemiske perspektiv foreslår grundlæggende, at forskellige forklaringer på psykiske lidelser – fysiologiske, psykologiske, sociale – er nødvendige heuristikker for at udvikle forskellige praktiske greb. Men ingen af dem er udtømmende, og de er kun meningsfulde i lyset af de interventionsmuligheder, de understøtter. At insistere på, at psykiske lidelser – eller dobbeltdiagnose – bedst forstås enten biologisk, psykologisk eller socialt bygger på en falsk antagelse om, at et så komplekst fænomen som dobbeltdiagnose – og psykiske lidelser bredt – kan reduceres til ét forklaringssystem.

Indtil videre udfordrer dobbeltdiagnoseområdet fortsat velfærdssystemets opdelinger. Om krydsfeltet mellem rusmidler og psykisk lidelse bliver katalysator for udviklingen mod en egentlig multiperspektivistisk psykiatri må tiden vise. Men i den nære fremtid skal der tages livtag med at operationalisere, hvad et helhedsperspektiv betyder for dobbeltdiagnoseområdet, og hvordan sundheds- og socialfaglige perspektiver kan kombineres effektivt.

Skal vi lykkes med at tilbyde relevant og virkningsfuld behandling til de mest komplekse patienter, må vi ikke bare integrere organisationer og fagligheder – vi må også udvikle vores begreber og forståelser. Dobbeltdiagnoseområdet viser tydeligt, at det ikke er nok at vælge én forklaringsramme. Det handler om at arbejde i spændingsfeltet – og gøre kompleksitet til afsæt for handling. Netop her har systemteorien meget at tilbyde – både som vidensramme og som praktisk pejlemærke i fremtidens psykiatri.

Ph.d.-projektet blev gennemført i regi af Kompetencecenter for Dobbeltdiagnose ved Psykiatrisk Center Sct. Hans, hvor Jonathan Led Larsen i dag arbejder som afdelingspsykolog på Afd. M20. Han er desuden postdoc ved Center for Rusmiddelforskning og deltager i udarbejdelsen af retningslinjer for non-farmakologisk behandling under DMPG Rusmidler og Psykiatri.