Psykologer får større rolle at spille i fremtidens senfølgebehandling

”Du er kræftfri.”

Sådan lyder beskeden til stadig flere danskere, når de efter måneders intensiv behandling og en sidste scanning møder op til den afsluttende lægesamtale. Men selvom kræftceller ikke længere lyser op på scanningsbilledet, betyder det ikke, at alle patienter kan tage afsked med sundhedsvæsnet.

Over 400.000 danskere lever i dag med eller efter kræft, og ifølge Kræftens Bekæmpelse oplever omkring 70 procent af dem senfølger. Det kan både være psykiske senfølger i form af bl.a. angst, depression og kognitive problemer og fysiske konsekvenser i form af bl.a. tarmproblemer, tand- og mundproblemer og spise- og synkebesvær.

Da regeringen præsenterede en ny kræftplan i maj, Kræftplan V, var det derfor med et øget fokus på senfølgeområdet. Blandt initiativerne var styrkede rehabiliteringstilbud, bl.a. med etablering af senfølgeklinikker i hele landet, og tilbud om en individuel opfølgningsplan til alle kræftpatienter.

Denne nye tilgang åbner for, at flere faggrupper – heriblandt psykologer – i fremtiden får en større rolle at spille i behandlingen af senfølger. Det mener cand.psych. og dr. med. Bobby Zachariae, som er leder af den tværvidenskabelige forskningsenhed, Enhed for Psykoonkologi og Sundhedspsykologi (EPoS), ved Aarhus Universitet og Aarhus Universitetshospital.

– I forhold til flere af de generelle senfølger, der forekommer på tværs af kræftsygdomme, som søvnproblemer, angst og depression, træthed, kognitive problemer og nervesmerter er der begrænsede kirurgiske og farmakologiske behandlingsmuligheder, så her er brug for andre behandlingsformer, siger Bobby Zachariae, der også er national forskningskoordinator ved Kræftens Bekæmpelses Nationale Center for Brystkræftsenfølger.

Kognitiv adfærdsterapi anbefales ved søvnproblemer

På den baggrund er Bobby Zachariae og en række kollegaer dykket ned i talrige forskningsstudier på senfølgeområdet og har undersøgt, hvilke behandlinger der virker, og hvor der stadig er tvivl.

Det mundede i august ud i de første kliniske retningslinjer for generelle, tværgående senfølger efter kræft og kræftbehandling herhjemme. Målet er, at de skal danne grundlag for kommunikationen mellem de sundhedsprofessionelle og patienterne og samtidig sikre, at alle kræftoverlevere får en mere ensartet og effektiv behandling for senfølger.

– Retningslinjerne tager udgangspunkt i, hvad vi ved på nuværende tidspunkt, og derfor skal de løbende justeres. Men hvis vi ser på søvnproblemer, hvor vi bl.a. har foretaget en stor metaanalyse af studier med kræftpatienter og kræftoverlevere, er det tydeligt, at man ikke kan anbefale sovemedicin til langtidsbrug, fordi de positive effekter ikke opvejer omfanget af bivirkninger og negative langtidskonsekvenser ved medicinen. Til gengæld peger analyserne på, at kognitiv adfærdsterapi for insomni er særdeles effektiv også blandt kræftoverlevere. Det anbefales derfor, at patienter med søvnproblemer så vidt muligt skal tilbydes denne behandling, forklarer Bobby Zachariae.

Også i forhold til nervesmerter efter en kræftbehandling, hvor læger som regel udskriver medicin, viser en anden behandlingsform lovende resultater. Udfordringen i dag er, at nervesmerter kan være vanskelige at behandle, fordi den tilgængelige medicin ikke virker på alle patienter. Samtidig fravælger mange patienter behandlingen på grund af bivirkninger.

– I vores forskning har vi vist, at psykologisk smertebehandling, fx i form af mindfulnessbaseret kognitiv terapi, kan lindre smerterne og gøre det lettere for folk at leve med dem. Vi har desuden fundet, at den psykologiske behandling er omkostningseffektiv, fortæller Bobby Zachariae.

Kræftoverlevere lærer at håndtere frygten for tilbagefald

I forhold til de psykiske konsekvenser efter endt kræftbehandling er den hyppigste senfølge frygten for tilbagefald. Langt de fleste kræftoverlevere bekymrer sig fra tid til anden om, at kræften kan være vendt tilbage – ikke mindst i forbindelse med opfølgende samtaler eller undersøgelser på sygehuset. Men for nogle bliver frygten for tilbagefald så voldsom, at den påvirker livskvaliteten og funktionsniveauet.

– Det er et område, der kræver en specialiseret tilgang. Her tyder den hidtidige forskning på, at den konventionelle kognitive adfærdsterapi er mindre effektiv end en række nyere såkaldte ”tredjebølge” kognitive terapier som fx ACT og metakognitive tilgange, siger Bobby Zachariae.

Forskere fra EPoS har derfor i samarbejde med australske kollegaer udviklet og afprøvet en gruppeversion af terapien, ConquerFear, der hjælper kræftoverlevere til bedre at kunne håndtere deres frygt for tilbagefald.

– I første omgang har vi udviklet en manual til gruppeterapien og afprøvet behandlingen online med kvinder behandlet for brystkræft. Derudover har vi trænet og superviseret personale ved en række af Kræftens Bekæmpelses rådgivningscentre i at levere behandlingen. Aktuelt er vi i gang med at evaluere et kort e-læringsprogram, der træner kræftlæger i at tale med patienter med mild til moderat frygt for tilbagefald og i at levere en ultrakort psykoedukativ intervention med henblik på at normalisere og forebygge frygt for tilbagefald.

Én senfølge kommer sjældent alene

De kliniske retningslinjer for behandling af senfølger er imidlertid kun det første skidt mod en landsdækkende, effektiv indsats på senfølgeområdet. Næste skridt bliver at planlægge, hvordan fremtidens senfølgetilbud i praksis skal skrues sammen, for det emne behandler retningslinjerne ikke.

Heller ikke regeringens seneste kræftplan er endnu fuldt udmøntet i praksis, men efter planen er de praktiserende læger tiltænkt en koordinatorrolle og får ansvar for at henvise kræftoverlevere til enten de regionale senfølgeklinikker eller kommunernes rehabiliteringstilbud.

– I fremtiden vil der derfor i høj grad være brug for psykologer til udredning, behandling og personaleuddannelse på senfølgeområdet. Det gælder ikke kun i forhold til behandlingen af depression, angst, frygt for tilbagefald og kognitive vanskeligheder, men også ved søvnvanskeligheder, træthed og smerter, siger Bobby Zachariae.

For nogle patienter med senfølger vil ét behandlingstilbud dog ikke være nok; én senfølge kommer nemlig sjældent alene. Mellem hver femte og tiende kræftoverlever oplever flere svære senfølger, der udløser, vedligeholder og endda forstærker hinanden. En effektiv udredning og behandling af senfølger forudsætter derfor, at en række specialister som fx kræftlæger, psykologer, kirurger og fysioterapeuter inddrages i et behandlingsforløb.

– Hvis psykologien som fag skal spille en rolle her, kræver det derfor, at vi får oparbejdet viden om de specifikke problemstillinger, patienterne kommer med, at vi er åbne om, hvor vi mangler viden, og at vi i langt højere grad søger samarbejde med andre faggrupper på sundhedsområdet, lyder forskerens vurdering.

Effektiv behandling kræver et ændret fokus

Fra 2025 har regeringen afsat en årlig ramme på 600 mio. kr. til at realisere Kræftplan V, og på senfølgeområdet er pengene i første omgang rettet mod etablering af senfølgeklinikker i alle regioner.

Men ud over penge kræver visionen om en effektiv senfølgebehandling også et ændret fokus. Oftest bliver en kræftsygdom behandlet kirurgisk eller medicinsk, og det afspejler sig også i den hidtidige senfølgebehandling. Flere af de nuværende senfølgeklinikker beskæftiger sig kun med organspecifikke, fysiske konsekvenser, der kalder på en medicinsk løsning. Penge alene er ikke nok til at realisere visionen om en effektiv senfølgebehandling. Det vil også kræve en ændret tankegang på sundhedsområdet – ikke mindst på beslutnings- og ledelsesniveau.

– Den brede forståelse af senfølger efter kræft i et biopsykosocialt perspektiv kræver fortsat forskning og udvikling, og her er der brug for, at psykologer oparbejder en forskningsbaseret praksis med udgangspunkt i praksisrelevant forskning. Psykologer inden for kræftområdet bør, sammen med deres andre sundhedsfaglige kollegaer, arbejde for at få oprettet specialiststillinger, der giver mulighed for kombination af klinisk arbejde og forskning, påpeger Bobby Zachariae.

Selvom arbejdet med de kliniske retningslinjer er afsluttet, fortsætter forskningen i senfølger derfor også på EPoS.

– Vi har været heldige, at vi har fået mulighed for at bidrage med input til Kræftplan V, og at politikerne har valgt at afsætte penge til senfølgeområdet. Der er ingen tvivl om, at psykologien kan spille en central rolle på kræftområdet, men det har været et langt sejt træk at få på banen, og det vil det også fortsat være. Jeg tror, at det har gjort en væsentlig forskel, at vi arbejder evidensbaseret, og at vi i den forbindelse også tør erkende, at nogle gange virker en psykologisk behandling bare ikke, så der er behov for at udvikle og afprøve nye og bedre behandlingsformer, siger Bobby Zachariae.