Fagkronikken er udtryk for skribentens egne erfaringer og holdninger.
Søvn defineres som en naturlig periodisk tilstand karakteriseret ved manglende bevidsthed. Vi sover cirka en tredjedel af vores liv, og søvn er lige så vigtigt for menneskets overlevelse som mad og vand. Hvis vi ikke sover, så dør vi. Professor Allan Rechtschaffen beskrev det således: ”If sleep doesn’t serve an absolutely vital function, it is the biggest mistake evolution ever made”. Det er ikke fuldt klarlagt, hvorfor søvnen er så betydningsfuld, men nogle af de processer, der foregår, når vi sover, er bl.a., at hjernen renses for affaldsstoffer, bearbejder minder og indlæring, restitution og energibesparelse, samt regulerer immun- og hormonsystemet.
Som fænomen placerer søvn sig i spændingsfeltet mellem somatik, psykologi og samfund, og helt grundlæggende har forskningen påvist søvnens vigtighed for, at mennesket kan fungere både fysisk, psykisk og i dets sociale og arbejdsmæssige liv. Denne viden har også medført et paradigmeskift inden for psykologien og psykiatrien i anskuelsen af, hvorledes professionelle forstår og behandler søvnforstyrrelser. Tidligere blev søvnproblemer ofte opfattet og behandlet som en sekundær lidelse til en primær psykisk lidelse. Det vil sige, at når den psykiske lidelse var velbehandlet med terapi eller medicin, ville søvnproblemerne forsvinde og gå i sig selv igen.
Nyere forskning har imidlertid vist, at når en psykisk lidelse er velbehandlet, oplever mange klienter, at søvnproblemerne fortsætter. Persisterende søvnproblemer har også vist sig at være en selvstændig risikofaktor for tilbagefald til den psykiske lidelse. Søvnproblemer skal derfor anses som lidelser, der ofte kræver selvstændig behandling.
Når klienter klager over dårlig søvn, er det relevant, at behandleren altid overvejer, hvilken grundlæggende søvnlidelse, der er tale om, inden behandling igangsættes. Der findes nemlig et hav af forskellige søvnlidelser, og behandlingen af disse kan være helt forskellig. Der kan være tale om hypersomni, narkolepsi, søvnapnø, døgnrytmeforstyrrelser, parasomnier, mareridt, REM-søvnforstyrrelse, bevægeforstyrrelser og kronisk insomni, eller symptomerne kan være opstået som følge af somatiske eller psykiske lidelser. Endelig er det vigtigt at være opmærksom på, at visse former for medicin og misbrug af alkohol eller øvrige stoffer kan påvirke søvnen og medføre søvnbesvær eller træthed.
I den gode udredning er det således relevant, at en behandler som udgangspunkt afklarer tilstedeværelsen af følgende symptomer:
Disse symptomer kan alle henføres til de forskellige ovenfornævnte søvnforstyrrelser. For at afklare hvilken tilstand, der gør sig gældende, er det hensigtsmæssigt at samarbejde sig med fx en læge med erfaring i søvnlidelser, der kan hjælpe med at stille diagnosen og dermed udelukke differential diagnostiske årsager til den dårlige søvn.
Det er derfor frugtbart at arbejde på tværs af faggrupper og specialer for at udrede og behandle søvnforstyrrelser bedst muligt og på et evidensbaseret grundlag.
Den hyppigste søvnforstyrrelse er kronisk insomni. Mellem 10-15 % af den danske befolkning lider af kronisk insomni. Insomni forekommer hyppigere ved visse tilstande som depression, angst, traumer og psykoser.
Insomni er på dansk søvnløshed og defineres som indsovningsbesvær, gennemsovningsbesvær og for tidlig morgenopvågning på trods af muligheden for søvn. Derudover skal der være mindst et dagsymptom som fx træthed, koncentrationsbesvær, affektlabilitet og nedsat aktuel livskvalitet. Symptomerne er ikke nødvendigvis til stede hver nat, men minimum tre nætter om ugen.
Der skelnes klinisk mellem akut insomni og kronisk insomni. Akut insomni er en reaktion udløst af fx ændrede livsomstændigheder, stress, fysisk eller psykisk sygdom og går oftest over af sig selv i løbet af dage-uger eller efter kortvarig behandling med sovemedicin og/eller samtaleterapi.
Kronisk insomni er derimod langvarige symptomer – typisk over måneder til år. Kronisk insomni medfører typisk en oplevelse af frustration og ubehag samt angst og bekymring for, at søvnproblemerne bliver ved. Af denne grund henvender mange klienter sig til egen læge, psykologer, akutpsykiatrien eller den ambulante psykiatri for at få hjælp, selvom der desværre ofte endnu ikke er tilstrækkelig hjælp og behandling at hente. Kronisk insomni øger desuden risikoen for øvrige tilstande som angst, depression eller på længere sigt hjertekarsygdom. Kronisk insomni bidrager væsentligt til den samlede sygdomsbyrde i form af kontakt til social- og sundhedsområdet på grund af mulige afledte følgesygdomme.
Kognitiv adfærdsterapi for insomni (CBTi) er en velundersøgt terapeutisk behandling for insomni, som har vist god effekt, og den anbefales derfor i alle internationale guidelines som førstevalgsbehandlingen mod insomni. CBTi består af komponenterne søvnrestriktion (begrænser tiden i sengen og muligheden for at sove), stimulus-kontrol (sengen skal associeres med søvn og ikke vågenhed), søvnhygiejneråd, kognitiv omstrukturering og afslapningsøvelser.
CBTi kan også være effektivt ved andre søvnlidelser end insomni, fx hos klienter med mareridt. Klinisk ser vi, at når der opnås en mere normal søvnadfærd, vil mange klienter opleve færre mareridt, og hos nogen klienter forsvinder disse helt. Hvis ikke CBTi viser tilstrækkelig effekt, kan omskrivningsterapi som IRT (Imagery Rehearsal Therapy) eller ERRT (Exposure, Relaxation and Rescripting Therapy) vise gavnlig effekt. Klienter med andre søvnlidelser vil også ofte have adskillige insomnisymptomer. Det kan fx dreje sig om klienter med døgnrytmeforstyrrelser eller søvnapnø. I disse tilfælde kan CBTi også afhjælpe søvnsymptomerne, evt. i kombination med anden relevant behandling (kronoterapi ved døgnrytmeforstyrrelser og CPAP ved søvnapnø).
God søvn er altså en af hovedvejene til et bedre fysisk og mentalt helbred såvel som en bedre livskvalitet. Søvn er essentiel og bør inddrages, undersøges og tages alvorligt i behandling. Kendskab til søvnproblemer og de underliggende søvnlidelser er essentielle i forhold til, at vi som behandlere på relevant vis kan spørge ind til problemerne på en nuanceret og faglig måde, så klienter med søvnproblemer oplever sig set, hørt og forstået. Dette skaber tryghed for både klient og behandler og er med til at skabe en god terapeutisk alliance samt et trygt og godt behandlingsforløb. Derfor er det vigtigt, at flere uddannes og opnår evidensbaseret viden om søvnforstyrrelser og tværfaglig behandling af disse.
Afslutningsvist vil vi dog ikke undlade at gøre opmærksom på et interessant fænomen, som vi har oplevet i vores kliniske praksis. Et fænomen, som kan være relevant at have øje for og undersøge nærmere. Flere klienter fortæller, at når de efter et CBTi-forløb begynder at sove bedre, oplever de deres lidelsespres komme frem på andre måder, fx øget angst og mere direkte adgang til deres traumer, der skaber uro, ubehag og indre smerte.
Nogle klienter beretter ligefrem om, at de ville ønske, at de kunne sove dårligt igen. På denne måde kan søvnforstyrrelsen også forstås som et forsvar mod nogle mere grundlæggende psykiske problemstillinger, der kræver en anden og længerevarende behandling.
Dette giver anledning til refleksioner omkring tidspunktet for inddragelse af CBTi-behandling i en psykoterapeutisk proces og på den måde skabe en dynamisk effekt i helingsprocessen.
