Hvad gør psykoterapi til god terapi? Det er grundspørgsmålet, der driver Stig Poulsen, professor på Institut for Psykologi på Københavns Universitet, i hans forskning.
Han erklærer, at han finder det vigtigt for klienter og samfund med solide undersøgelser af effekten af standardiserede former for terapi. Og her viser meget forskning, konstaterer han, at forskellen mellem metoderne er begrænset med hensyn til udbytte – i hvert fald hvad angår behandlingen af let til moderat depression.
Hvilket fører frem til et hovedelement i CROP-projektet, som formelt sluttede med udgangen af 2024, men han og hans forskergruppe fortsætter med at analysere data fra projektet i de kommende år.
– Ud over studier af den overordnede effekt af standardiserede terapiformer er det vigtigt at studere mere indgående, hvad det, der sker i det terapeutiske rum mellem psykolog og klient, betyder for effekten. Hvordan egenskaber hos psykologen, karakteristika hos klienten og samspillet mellem dem driver terapien – eller får terapien til at køre på afveje, siger Stig Poulsen.
P taler med Stig Poulsen og postdoc Celia Faye Jacobsen på hans kontor på instituttet. CROP har desuden deltagelse af lektor emerita Susanne Lunn og postdoc Libby Igra.
Stig Poulsen og hans forskerkolleger har været særlig optaget af betydningen af klientens følelsesmæssige tilknytning til psykologen i løbet af terapien, og hvordan denne tilknytning eventuelt indvirker på klientens udbytte.
Begrebet tilknytning, som er hentet fra udviklingspsykologi, kan i en terapisammenhæng sidestilles med det emotionelle bånd, som klienten og psykologen udvikler i terapien – hvorvidt de har sympati for hinanden, har gensidig respekt og føler sig trygge i relationen.
Det emotionelle bånd er et af tre elementer i den terapeutiske alliance. De to andre elementer handler om det mere tekniske samarbejde, nemlig om hvorvidt der er enighed om arbejdsformen i terapien og målet med terapien.
Stig Poulsen og kollegerne har set nærmere på, om klientens udbytte øges, hvis psykologen undervejs tilpasser terapien til klientens specifikke tilknytningsmønster. Samt hvad brud på den terapeutiske alliance betyder for det videre forløb.
– Helt konkret målte vi fænomener i den terapeutiske proces mange gange i løbet af terapien, og vi målte også psykologens interventioner mange gange i forløbet. Altså: Hvis psykologen gør sådan, hvordan påvirker det så alliancen? Det er jo en dynamisk relation, siger Stig Poulsen.
Han tilføjer, at selv om der findes masser af studier, der undersøger alliancen, så er der relativt få, der måler alliancen og andre fænomener hele vejen gennem terapiforløbet, og som dermed kan beskrive de udviklingsprocesser, der finder sted under vejs i terapien.
Ambitionen med CROP-projektet har været at skabe et stort datasæt, og der er indsamlet data fra næsten 700 klienter og over 80 praktiserende psykologer. Forskerne har brugt anerkendte spørgeskemaer før, efter og adskillige gange undervejs i terapien.
Viften af spørgsmål er bred: Psykologerne er bl.a. blevet spurgt til deres uddannelse og terapeutiske metode. Klienterne er bl.a. blevet spurgt til deres psykiske symptomer, personlighed og præferencer i behandlingen, hvortil kommer socio-demografiske oplysninger. Både psykologer og klienter er blevet spurgt til tilknytningsmønster, selvopfattelse og håndtering af interpersonelle problemer.
Disse spørgsmål har været ledsaget af nye skemaer i forløbet, der bl.a. vedrører den terapeutiske alliance.
Forskerne har analyseret svarene i avancerede statistiske modeller, som gjorde det muligt at isolere effekten af forskellige fænomener i terapirummet – én variabel ad gangen.
– Vi kommer meget længere ind i maskinrummet. Hvis fx klienten oplever en stærk alliance med psykologen i en tidlig session, vil klienten – alt andet lige – opleve et større fald i symptomer i den efterfølgende uge, siger Stig Poulsen.
CROP-projektet har desuden vist, at cirka to tredjedele af klienterne har et symptomniveau inden for normalområdet efter terapien, og at der ikke kan ses en forskel i effekten mellem forskellige metoder (se også den faglige artikel om symptomændring nummer).
Celia Faye Jacobsen lavede en ph.d.-afhandling som led i CROP-projektet. Hun sammenfatter her de resultater af forskningen, der vedrører relationen mellem klient og psykolog:
– Jo mere der er et match mellem præferencerne, altså mellem hvad psykolog og klient tænker vil være hjælpsomt i terapien, desto bedre bliver den terapeutiske alliance og effekten. Og alliancen styrkes gennem forløbet. Det gælder, uanset om der er tale om introspektive eller handlingsorienterede aktiviteter, siger Celia Faye Jacobsen.
– Desuden har de klienter, der udvikler en lidt mere tryg tilknytning til psykologen, færre interpersonelle problemer ved afslutningen af terapien, siger hun.
Mens dette resultat bekræfter, hvad der var forventet, tyder forskningen lidt overraskende på, at der generelt er forskel på, hvad henholdsvis psykologer og klienter finder gavnligt i terapien. De fleste af psykologerne har – i hvert fald ved terapiens start – en idé om, at en primær opgave i terapien er, at de skal hjælpe klienten til at åbne sig om svære følelser. Klienterne ønsker langt overvejende, at der skal være problemløsende interventioner i terapien.
– Det er muligt, at psykolog og klient sammen har fundet frem til nye forståelser om fremgangsmåden i løbet af terapien, og dette har vi ikke kunnet undersøge. Men vi kan se, at så længe deres forståelser matcher, er det godt for udbyttet af terapien, siger Celia Faye Jacobsen.
Forskerne havde også et ønske om at undersøge, hvordan det indvirker på udbyttet af terapien, hvis psykologen er i stand til at tilpasse terapien til klientens tilknytningsmønster.
Der er to prototyper på klienter: Den ene har en ængstelig tilknytning og er meget følelsesmæssigt afhængig af psykologen. Den anden har en undvigende tilknytning og er følelsesmæssigt distanceret.
Én måde at tilpasse terapien til klienten kan være, at psykologen gradvist bliver en smule mere tilbageholdende i forhold til den følelsesmæssigt afhængige klient for at stimulere klienten til at få mere tillid til egne vurderinger og udvise mere selvstændighed. Omvendt kan psykologen med den følelsesmæssigt distancerede klient gradvist invitere til, at klienten sætter ord på mere emotionelt sårbare emner.
Men Celie Faye Jacobsen fortæller, at det viste sig at være yderst komplekst at skulle efterprøve tilpasningen og effekten af den, fordi det er en sekvens af forskellige processer. Måske ville interviews med psykologerne have bidraget til indsigt.
– Men det, vi fandt, var, at klienterne i CROP scorer højere på at være følelsesmæssigt undgående, end hvad man normalt ser, men at de interessant nok samtidig har et ret højt niveau af tilknytning til psykologerne. Og hvis de samme måske mere distancerede klienter bliver mere emotionelt åbne i forløbet, så påvirker det udfaldet positivt. Til gengæld lader det ikke til, at det at udvikle mere selvstændighed er relateret til udfaldet af terapien, siger Celia Faye Jacobsen.
Det sker, at der under et terapiforløb opstår et brud mellem psykologen og klienten. Disse situationer blandt deltagerne undersøgte forskerne også. I mange tilfælde lykkes det at genetablere den terapeutiske alliance. Og her fremgår det af data, at især de klienter, der har flere interpersonelle vanskeligheder, drager fordel af en heling, hvor parterne formår at bringe forholdet tilbage på sporet.
For Stig Poulsen giver dette resultat masser af mening:
– Hvis en person i forskellige sammenhænge oplever, at det går galt for vedkommende i relationerne med andre mennesker, og nu sker det igen her med psykologen, så kan det være en rigtig god erfaring, hvis det lykkes for psykologen og klienten at genetablere relationen. Det kan måske ligefrem give klienten en større tiltro til, at det også er muligt at komme videre i konflikter i livet uden for terapien, siger han.
Stig Poulsen finder det også logisk, når undersøgelsen viser, at klienten vurderer den terapeutiske alliance som dårligere efter et alliancebrud, hvis psykologen enten har meget højt eller meget lavt niveau af selvtvivl om sine professionelle kompetencer.
– Det er Guldlok-princippet. Det skal være lige tilpas, siger Stig Poulsen om den professionelle selvtvivl, som – på det rette niveau – kan forstås som en iboende faglig nysgerrighed hos psykologen.
Celia Faye Jacobsen tilføjer, at det er tydeligt, at selv blandt de mest erfarne psykologer er selvtvivl brugbart i den terapeutiske proces.
Blandt psykologer i Danmark er der ifølge Stig Poulsen en klar erkendelse af, at det er vigtigt for udbyttet af terapien, at der er en god terapeutisk alliance mellem psykolog og klient.
– Uanset eventuelle faglige uenigheder mellem fx kognitive adfærdsterapeuter og psykodynamiske terapeuter finder alle det afgørende også at have forståelse for de relationelle processer. Alle erkender, at det ikke er tilstrækkeligt blot at følge en manual for en metode, siger Stig Poulsen.
Både Stig Poulsen og Celia Faye Jacobsen ser gerne, at der kommer mere praksisorienteret uddannelse på psykologuddannelsen.
– Det kunne være godt mere træning i generelle faktorer i terapien, der går på tværs af de psykologiske retninger, siger Celia Faye Jacobsen.
– I Storbritannien og Norge har man særlige klinisk psykologiske uddannelser, hvor man bl.a. får træning i psykoterapi. Det kan vi drømme om herhjemme, siger Stig Poulsen. Han foreslår, at spørgsmålet tages op i forbindelse med udformningen af den nye psykologiske basisuddannelse.
Mens de arbejder videre med data fra CROP-projektet, indleder Stig Poulsen og Celia Faye Jacobsen et nyt projekt, EPIC, der på andre måder undersøger både effekt af terapien og aspekter i den terapeutiske alliance.
Der bliver et lodtrækningsforsøg, hvor klienters udbytte af deres terapiforløb sammenholdes med en kontrolgruppe, som består af personer på en venteliste til behandling.
Desuden zoomer forskerne bl.a. ind på emotionsregulering hos klienten – det vil sige håndteringen af svære følelser. De går også tættere på aspektet om den professionelle selvtvivl.
Stig Poulsen konkluderer, at der er behov for flere studier, der går tættere på aspektet om den professionelle selvtvivl.
– Mange forløb kører rigtig fint, så dem er der ingen grund til at pille ved. Men vi vil gerne blive bedre til at hjælpe psykologen til løbende at indtage en reflekterende position i forhold til det, der foregår i terapien, så psykologen kan kurskorrigere terapien og derved undgå, at det går galt. Det kan være en guide til psykologens selvrefleksion som et rutinemæssigt redskab. Det handler jo om at udvikle psykologens professionelle kompetencer og bidrage til en bedre effekt, siger Stig Poulsen.
