Traumer er både mere og mindre udbredte, end vi tror

Fagkronikken er udtryk for skribentens egne erfaringer og holdninger.

Hvor er det godt, at P i det seneste nummer retter opmærksomheden mod traumer, endda med hele to interviews.

Hovedbudskabet i interviewet med psykolog og forsker Tine Holm er, at der er brug for en traumeinformeret tilgang i psykiatrien, fordi traumer spiller en væsentlig rolle i psykiske lidelser hos 80 til 90, hvis ikke 100 procent af alle psykiatriske patienter. Alligevel er man i dag kun trænet i traumer på psykiatriske afdelinger for PTSD.

Det andet interview er med psykolog og forsker Karen-Inge Karstoft, og her er hovedbudskabet, at hændelser eller hændelsesforløb, som traumatiserer nogle, ikke traumatiserer andre. Man kan derfor ikke sige, at bestemte typer hændelser, fx deltagelse i voldsomme krigshandlinger, er traumatiserende, men kun at de potentielt kan være det.

Det første budskab drejer sig om traumer, som er der, men ikke bliver opdaget, og det andet om traumer, som ikke er der, men forudsættes at være der. Altså to modsatrettede tendenser, der trods alt ikke gør sig gældende samme sted, men i hver sine dele af samfundet.

De to interviews inspirerer mig til at gå lidt videre med nogle forsøgsvise tanker.

Livshistorien er skrevet ud af psykiatrien

Interviewet med Tine Holm indledes med et eksempel, hvor en psykiatrisk patient mistænker personalet for at stjæle fra ham. Det får personalet til at korrigere patienten, en konflikt trapper op og det ender i en magtanvendelse.

Patientens mistænksomhed var ude af trit med situationen, men i god overensstemmelse med hans opvæksthistorie, præget af vold og svigt. Havde personalet kendt den historie, havde de kunnet forstå mistænksomheden i stedet for at korrigere patienten og skabe en konflikt, siger Tine Holm.

Jeg vil tilføje den tanke, at med en traumeinformeret tilgang, behøver man strengt taget ikke allerede at kende patientens historie. For så vil man i det øjeblik, en patient fremsætter en mistanke, der virker ude af trit med situationen, tænke på, om den er i trit med noget i patientens historie, og så er man allerede i gang med at forstå patienten som et meningsfuldt handlende menneske, frem for at skabe konflikt.

Den tanke lægger op til at spørge, hvorfor man i psykiatrien ikke allerede tænker på traumers betydning for patienternes adfærd? Hvorfor er man ikke allerede interesseret i patienternes livshistorier?

Svaret er toleddet, men enkelt.

De første led er, at man med indførelsen af WHO’s diagnosemanual, ICD-10, i 1994 skrev livshistorien ud af diagnostikken af langt de fleste psykiske forstyrrelser. Det var udtryk for en erklæret ambition om at skabe non-ætiologiske diagnoser, altså årsags- og dermed historieløse diagnoser. Formålet var bl.a. at komme ud over de tidligere diagnoser, som var farvet af psykoanalytisk årsagsteori, og som færre og færre psykiatere ifølge WHO sluttede op om.

Det andet led i svaret er, at langt de fleste psykiatere – og psykologer – som er ansat i den regionale psykiatri, følger ICD-10, som man skal. Nogle synes om det, mens andre gør det, fordi de mener, at selvcensur er nødvendig i ansættelsen.

Stilfærdig traumatisering

Traumebegrebet er forbundet med voldsomme hændelser, både i ICD-10 og interviewet med Karen-Inge Karstoft. Men erfaringer viser, at også yderst stilfærdige hændelsesforløb kan føre til svær traumatisering, som at overlade spæd- og småbørn for meget til sig selv.

Det understreger kun Karstofts ord om, at det ikke er den ydre hændelse, som kan skade os mennesker psykisk, men oplevelsen af den, altså noget indre.

Karstoft forklarer ikke, hvorfor nogle mennesker, fx nogle soldater, får traumer, mens de fleste ikke gør, hverken i interviewet eller hendes bog om emnet, som det drejer sig om. Men hun berører spørgsmålet indirekte ved at nævne nogle af de faktorer, som synes at forøge risikoen for at udvikle traumer. Det er faktorer som at være ængstelig, have psykiske lidelser eller tidligere traumer i historien, at være kvinde, at være ung, og ikke at have et støttende netværk.

Her er min tanke, at det måske også er en risikofaktor, at man ser på sig selv som psykisk usårlig. At man afviser at kunne være usikker, bekymret, bange og ked af det. At man mener, man skal være ufejlbarlig, og at man både frygter den selvkritik og de reaktioner fra andre, som kunne blive følgen, hvis man ikke viser sig ”stærk”.

Traumer for alle

Tilbage til psykiatrien, for jeg får den tanke, om vi mon ikke alle, også de psykiatere og psykologer, som slutter op om ICD-10, kender traumemekanismen fra egen hverdag. Mekanismen kan illustreres med dette lille hændelsesforløb:

Jeg vender tilbage til en butik, hvor jeg har købt en saftpresser, for den har vist sig at have en fejl. Ekspedienten mistænker mig for forkert behandling af saftpresseren, og vi har et tovtrækkeri med hinanden, før han lader den undersøge. En fabrikationsfejl konstateres, og fejlen rettes.

Det ender altså godt, og måske skyldtes ekspedientens modvilje blot, at han havde ”en dårlig dag”. Alligevel undgår jeg herefter den pågældende butik. Bare synet af den genopliver dele af hændelsesforløbet for mig. Jeg vælger en anden butik, selv om den ligger længere væk, og jeg endnu ikke aner, om den er et hak bedre.

Kender vi ikke også alle mekanismen fra det omvendte af et traume? Det er den situation, hvor fx en lugt eller noget musik får os til at genopleve en ungdomsforelskelse eller noget andet dejligt.

Den psykologisk tænkende psykiater John Bowlby beskrev mekanismen med sit begreb om de indre arbejdsmodeller, vi danner, og som gør det muligt for os at lære af vores erfaringer. Problemet med denne værdifulde evne er imidlertid, at erfaringer kan være af stor følelsesmæssig styrke, og samtidig så ubearbejdede, at vi tror dem for meget. Og så handler vi hovedkulds, som den psykiatriske patient, uden at overveje, om der – foruden ofte ganske overfladiske ligheder mellem dengang og nu – også er væsentlige forskelle, som betyder, at erfaringerne ikke kan overføres til nu.