Traumer går under radaren: “Vi risikerer at fejlbehandle”

Forestil dig en person, der er indlagt på psykiatrisk afdeling og er overbevist om, at personalegruppen stjæler fra ham. Da han konfronterer personalegruppen med sin mistanke, forsøger den at korrigere ham. Han opfatter det som en trussel, situationen eskalerer, og det ender i magtanvendelse.

Senere fortæller personen sin livshistorie, og det viser sig, at han blev fjernet fra hjemmet, da han var fem år gammel. Gennem sin opvækst har han været udsat for vold og svigt af personer, der skulle fungere som hans omsorgspersoner, og han har altid tænkt, at hans plejeforældre primært var interesserede i ham på grund af de vederlag, der fulgte med.

Personen er et tænkt eksempel, men en illustration af, at hvis personalegruppen havde haft et dybere kendskab til hans traumehistorik, kunne den formentlig bedre have undgået en konflikt. For så havde der været større forståelse for, at personen ikke alene reagerede på det, der skete i den konkrete situation, men på en livshistorie, hvor andre ikke har været til at stole på og gentagende gange har udnyttet ham.

Det er i hvert fald hypotesen, hvis man spørger forsker og psykolog Tine Holm, der til daglig arbejder i Team for Integreret Dobbeltdiagnosebehandling og i Forskningsenheden for Psykoser ved Aarhus Universitetshospital.

En af hendes grundlæggende pointer er, at der er brug for langt større traumebevidsthed blandt både psykologer, psykiatere, sygeplejersker og SOSU’er – i både ambulatorier, på sengeafdelinger og i akutmodtagelser.

– Som det er nu, går traumer under radaren med potentielt alvorlige konsekvenser til følge, lyder det fra Tine Holm.

”Der er noget, vi overser”

Hun bakker sin påstand op ved at referere til både dansk og international litteratur om Traume-Bevidst Tilgang, TBT, der kommer fra det engelske Trauma-Informed Care, TIC. Tilgangen er oprindeligt opstået i USA, hvor man anvender traumebevidsthed til at forebygge konflikter og fremme behandlingsresultater i psykiatrien, det øvrige sundhedsvæsen, på uddannelsesinstitutioner og i kriminalforsorgen.

Som en del af hendes rolle på Nationalt TBT Center, der blev etableret som et virtuelt netværk i Danmark tilbage i 2019, gennemgik hun og en række forskerkolleger den eksisterende litteratur om TBT. Hun fik desuden indsigt i forekomsten af traumer, der viste, at 80-90 procent af patienter med svære psykiske lidelser har oplevet traumer.

Hun påpeger, at der er variation i tallene. Sandsynligvis fordi man især internationalt benytter sig af mange forskellige spørgeskemaer. Tendensen er dog ikke til at tage fejl af: Den røde tråd er, at der er en meget høj forekomst af patienter med ikke kun ét, men multiple traumer, konstaterer Tine Holm.

Kigger vi udelukkende på Danmark er traumer undersøgt mindst tre gange: Den ene undersøgelse viser, at 82 procent af patienter med svær psykiatrisk sygdom har oplevet alvorlige traumer, og 25 procent af patienter indlagt på psykiatrisk afdeling har symptomer på PTSD.

Den anden undersøgelse viste, at 89 procent af personer, der oplevede første psykotiske episode, rapporterede om mindst ét traume, hvor det for kontrolgruppen kun var 37 procent. Tredje undersøgelse foregik på Psykiatrisk Center Sct. Hans, hvor man undersøgte forekomsten af traumer blandt 131 patienter og 445 ansatte. Her havde 84 procent af patienterne mod 64 procent af de ansatte oplevet mindst ét traume

– Det fortæller mig, at der er en markant underrapportering og manglende opmærksomhed på traumer, konstaterer Tine Holm, der også selv udgav en mindre undersøgelse i 2022.

Her deltog 20 patienter, alle med psykoselidelse, hvor samtlige deltagere rapporterede om traumer – 13 i gennemsnit pr. patient

– Jeg var overrasket over det høje antal traumer. Men bemærkelsesværdigt var det også, at da jeg så testede for PTSD, var det halvdelen, der havde symptomer. I deres journaler havde ingen en konstateret PTSD-diagnose. Jeg anerkender, at der kun var 20 personer med i min undersøgelse, men det er en klar indikation af, at der er noget, vi overser, pointerer Tine Holm.

”Vi risikerer at fejlbehandle”

Hun understreger, at det ikke er alle klinikker eller afdelinger, som er uopmærksomme på traumer. I afdelinger, hvor man behandler for PTSD, er man særligt opmærksom på det, men i andre afdelinger i psykiatrien er man ikke trænet i hverken at spørge ind eller genkende tegn på konsekvenserne af traumer.

Tine Holm forklarer, at der i journalerne er plads til at skrive en patients sygdomshistorik, der involverer social anamnese, men at det er yderst sjældent, hun læser en traumehistorie.

– Der er naturligvis klinikere, der går bagom og spørger ind til årsager, men manualerne lægger mere op til et aktuelt sygdomsbillede. Altså her-og-nu-symptomer, ikke hvorfor symptomerne opstår, pointerer Tine Holm, der uddyber:

– Patienter med både svær psykisk lidelse og traumer har komplekse forløb, der ofte involverer selvskade, dårlig effekt af medicin og komorbiditet. Hvis det får lov til at gå uopdaget hen, risikerer vi at fejlbehandle. De får jo ikke hjælp til dét, de reelt er ramt af, forklarer Tine Holm.

Hun fortæller, at patienterne kan være bevidste om egne traumer, men ubevidste om, at deres eventuelle udadreagerende adfærd eller mestringsstrategier – som fx rusmidler eller selvskade – hænger sammen med deres traumer.

– En vigtig del af at komme sig er at forstå, hvorfor man reagerer, som man gør. Men hvis vi som fagpersonale ikke har den indsigt og den bevidsthed, hvordan skal vi så kunne hjælpe vores patienter til at lave den kobling – og få det bedre, ræsonnerer Tine Holm.

TBT fokuserer på menneskelige styrker

På spørgsmålet om, hvilken betydning det har, at så mange patienter med svær psykisk lidelse bærer rundt på et eller flere traumer, sætter Tine Holm fokus på risikoen for retraumatisering.

Et eksempel kan være patienten, der bliver udsat for bæltefiksering og får reaktiveret tidligere erfaringer med interpersonel vold. Men der kan også være andre typer af situationer, hvor patienter oplever, systemet har magten over dem:

– Det kan være magten til at stille en diagnose, tildele førtidspension eller tvangsfjerne ens barn. Der er en enorm magtforskydning i mødet med de systemer, folk kommer i, og min erfaring er, at den magt er vi som fagpersoner ikke altid bevidste om, at vi har. Det kan føre til misforståelser. Så kan vi stå i en situation og ikke forstå, hvad der tricker, hvorfor personen begynder at selvskade, går i forsvar eller forlader et møde. Hvis du ikke kender til traumehistorikken, så forstår du kun dét, der foregår i nuet og kan måske derfor få et misvisende billede af den anden, forklarer Tine Holm.

Hun advokerer derfor for en større traumebevidsthed hos personalet – og i organisationerne som helhed. Hun fremhæver, at der i TBT lægges vægt på et menneskes livshistorie som en måde at forklare, hvorfor et menneske har de udfordringer, det har. Fremfor at man fokuserer lidt for ensidigt på en diagnose, så giver livshistorien en anden ramme for at forstå sig selv – og den skaber mening i det, man som patient kan opleve.

– TBT er styrkebaseret. Tilgangen fokuserer altså på patienternes resiliens, overlevelsesstrategier og på, hvilke beskyttende faktorer der gør sig gældende for hvert enkelt individ. Man fremhæver det, man er god til og hjælper på den måde patienten til bedre at mestre forskellige situationer, forklarer Tine Holm.

Kritik af TBT

TBT er også blevet kritiseret i litteratur, og Tine Holm pointerer i den forbindelse, at det er forskelligt, hvordan TBT implementeres. I nogle afdelinger eller klinikker fokuserer man på enkelte principper, andre steder på nogle andre principper, og det viste sig derfor svært for Tine Holm at sammenligne resultater.

– Men kigger vi specifikt på tvang, viser studier, at implementering af traumebevidst tilgang medfører et fald i anvendelsen af tvang. Det har vi historisk haft svært ved at få nedbragt i Danmark, så det vil give konkret mening, lyder det fra Tine Holm, der kan blive lettere provokeret, når ledere bliver ved med at efterspørge mere evidens på området.

For hvordan skal man kunne måle effekten af noget, der reelt handler om en organisatorisk kulturforandring, som hun siger.

– Samtidig har jeg det også sådan, at det burde være logisk, at man organisatorisk og behandlingsmæssigt arbejder traumebevidst. Hvorfor spørge ind til effekten af noget, vi alle intuitivt burde gøre? Som fx at sikre psykologisk tryghed i mødet med patienter og blandt kolleger, siger Tine Holm.

Hun påpeger, at hvor implementeringen af TBT går fremad i kommunalt regi, er det fortsat sparsomt i psykiatrien.

– Men det kræver naturligvis også meget at gøre det til en del af en dagligdag – meget konsekvent og over mange år, understreger Tine Holm.

”Det er den slags initiativer, der skal til”

Hun peger på, at der i Region Midtjylland for nylig er afsat tre millioner kroner, som skal bruges til traumespecifik behandling på tværs af diagnoser. Hun tilføjer, at det måske ikke lyder af mange penge, men understreger, at der er tale om faste midler, hvilket vil sige, at det er et tilbagevendende beløb hvert år.

Men hun så gerne, at der også blev afsat midler specifikt til TBT – også fordi det ikke kun er patienterne, der nyder godt af en traumebevidst tilgang, som hun siger:

– De seks principper, der bærer den traumebevidste tilgang, kan man lige så vel bruge i kontakten med kolleger og ledelse og skabe en tryg og sikker relation, der er præget af ligeværd.

Tine Holm så gerne flere lignende tiltag i de andre regioner:

– Det er den slags initiativer, der skal til. Det er det, vi bør arbejde for, hvis vi skal tilgodese patienternes behov bedre.