Af Lene Gundersen, Søren Hertz og Jørn Nielsen, Metalog

I den offentlige debat er der for tiden fokus på ideen om tidlig indsats. KL afholdte i marts 2015 en stor konference med overskriften ”Sæt tidligt ind –investér i udsatte børn og unge”. I forbindelse med KL’s konference blev der fremsat teori og ideer, der understreger, at tidlig indsats i forhold til udsatte børn er en profitabel investering. I mange sammenhænge, hvor tidlig indsats diskuteres, henvises til resultater fremsat af økonom og nobelprismodtager James Heckman. Han har beskæftiget sig med at omsætte sociale forhold og vanskeligheder til økonomiske forhold. Således har Heckman eksempelvis udregnet, at tidlig investering i udsatte børns vilkår især i de første leveår har et højt afkast sammenlignet med andre offentlige investeringer (Heckman, 2008).

Denne pointe stemmer formodentlig overens med mange behandleres forståelse af, hvordan vi bedst sikrer udsatte børn og unge. Men hvad betyder ’tidlig indsats’? Det er godt at investere tidligt, men i hvad? Her på Psykologernes Fagmagasin – Psykologi & Viden bringer vi desuden artiklen Tidlig indsats – men hvordan? En rejse til Skotland og tilbage igen, som perspektiverer en tidlig indsats baseret på en kontekstuel og udviklingsorienteret forståelse, der ikke alene retter sig mod enkelte, udpegede børn, men i lige så høj grad retter sig mod de sammenhænge, børn lever i – og som dermed fokuserer på, at børn med deres adfærd og symptomer viser os, at noget trænger til at blive videreudviklet og forandret.

Heckmans økonometriske modeller anvendes i Rockwoolfondens nye rapport vedrørende private og offentlige økonomiske omkostninger ved ADHD (Daley et. al 2014a, Daley et. al 2014b). Rapporten konkluderer, at ADHD koster samfundet knap tre mia. kr. om året. Herpå fremsættes anbefalinger om bl.a. tidlig opsporing og diagnostik samt lettere adgang til det psykiatriske system som svaret på de store omkostninger. Umiddelbart ser rapporten fra Rockwoolfonden altså enkel ud: hvis bare vi får opsporet og diagnosticeret ADHD tidligt, så vil samfundet kunne spare mange penge. Forskellige fagfolk bl.a. Anne Mette Lange i Psykolog Nyt og professor Per Hove Thomsen har fulgt dette op med anbefalinger vedrørende tidlig indsats (Lykke, 2014; Brøndager, 2014). Vi vil i det følgende kritisk gennemgå centrale dele af rapporten og herpå fremsætte vores anbefalinger, der bevæger sig ind i en anden form for tidlig indsats.

Men først et kort resume af selve Rockwool-rapporten:

Som nævnt har Rockwool-rapporten som formål at beregne private og samfundsmæssige omkostninger for individer, der har fået diagnosen ADHD som voksne. Der er altså tale om en såkaldt ”cost-of-illness”-undersøgelse. I bestræbelsen på at finde svar på, hvad ADHD koster samfundet, anvendes i undersøgelsen en cross-sectional metode. Rapportens undersøgelsesgruppe består af ca. 19.000 voksne (18-65 år), der har fået en ADHD-diagnose og/eller påbegyndt ADHD-relateret medicin efter det 18. år. En betingelse er, at de ikke har modtaget behandlinger herfor i deres opvækst. Ud fra en match-mixing metode sammenligner man undersøgelsesgruppen med tre kontrolgrupper, der ikke har fået diagnosen ADHD. Sammenligningen sker på baggrund af data fra år 2010 vedrørende uddannelse, arbejdsforhold, kriminalitet, anbringelse, trafikuheld, m.m. De tre kontrolgrupper er 1) den alderssvarende almene population, 2) et udvalg af populationen, som matcher ADHD-gruppen ang. demografiske variabler, forældrebaggrund og komorbiditet, samt 3) et udvalg af kontrolgruppens søskende (herunder også halvsøskende).

Undersøgelsen beskriver bl.a., at 33 procent af personerne med ADHD i år 2010 har job, hvorimod 67 procent af kontrolgruppen er i beskæftigelse. Halvdelen har udelukkende fuldført uddannelse på et minimum-niveau, tallet er 38 procent for kontrolgruppen. Kriminalitetsraten er markant højere. Tallene fra sammenligningerne bliver sat ind i komplekse økonometriske formler og på denne baggrund opstår det samlede resultat: ADHD koster samfundet knap tre milliarder om året – eller sagt mere præcis: Når man sammenligner 19.000 mennesker, der i voksenlivet i kraft af deres symptomer har fået stillet diagnosen ADHD, med kontrolgrupperne, så viste det sig, at de mindre indtægter og de større udgifter samlet løb op i en omkostning på knap tre mia.

I selve rapporten anbefales tidlig opsporing og diagnostik i form af, at børn og unge med ADHD-symptomer skal have bedre adgang til det psykiatriske system, og at klinikere skal blive mere kvalificerede i forhold til at identificere ADHD-symptomer. Derudover fremhæves behovet for psykoedukation og forældre- og lærer-baserede interventioner. Desuden anbefaler man yderligere forskning i tidlig identifikation og behandling af ADHD.

De bagvedliggende antagelser

Bag disse konklusioner i rapporten eksisterer imidlertid to centrale, forenklede antagelser om ADHD, der fører til disse forsimplede løsningsforslag.

Den kohærens forskerne har fundet mellem gruppen, der har fået en ADHD-diagnose og den samtidige forekomst af lav indtægt, højere kriminalitet og ringere uddannelse, bliver gjort til et kausalitetsforhold. Diagnosen ADHD bliver forstået som direkte årsag til de nævnte omkostninger. Forskerne legitimerer denne kausalitetslogik gennem sammenligning mellem undersøgelsesgruppen og tre kontrolgrupper uden ADHD. Hermed mener man at kunne udskille den såkaldte ADHD-faktor og underbygge, at det er ubehandlet ADHD, der fører til øgede omkostninger. Som undersøgelsesleder og økonom Anders Sørensen udtaler: ”Det er deres ADHD, der betyder noget for deres fremtidsudsigter, ikke opvæksten”. Hermed overser man en central præmis i diagnosesystemet, nemlig at ADHD-diagnosen er en beskrivelse, ikke en forklaring. Når forfatterne forveksler beskrivelse og forklaring fører det til en cirkelslutning bygget oven på en forestilling om en absolut kausalitet, en medfødt tilstand eller som udtrykt af Per Hove Thomsen: “En person med ADHD starter livet bagud på point”. Men diagnoser er udelukkende beskrivelser af fremtrædelsesformer, ikke af medfødte tilstande. Derfor kunne mange forskellige former for indsatser tidligere i livet have bidraget til en udvikling, hvor de som voksne ikke opfyldte kriterierne for diagnosen ADHD.

I rapporten ses selve diagnosticeringen af ADHD som et fænomen eller en begivenhed, der udelukkende rummer gode og positive potentialer. Ingen diskussion om ADHD-diagnosens potentielle negative præskriptive effekter – på trods af de mange kulturelle medbetydninger om ”ADHD som et handicap, man skal lære at leve med”. Det fremgår heller ikke, om diagnose og medicinering har medført ændret social ageren og dermed en anderledes økonomi. Diagnosticering og behandling anskues i fortolkningen af registerundersøgelsen udelukkende som hjælpende faktorer – uden at man i rapporten overhovedet har undersøgt ’før-og-efter’ diagnosticering af undersøgelsesgruppen.

Derudover udfordres rapportens anbefaling om tidlig opsporing, diagnostik, psykoedukation, bedre adgang til psykiatri osv. af, at der i rapportens forskningsdesign ikke indgår sammenligning af undersøgelsesgruppen med grupper af voksne, der er blevet behandlet for ADHD som børn. Undersøgelsen er ej heller lavet prospektivt, hvor man over lang tid har sammenlignet en gruppe af børn i behandling med en gruppe uden behandling.

Det er interessant, at en rapport med så stærke fagpolitiske holdninger og anbefalinger på intet tidspunkt diskuterer disse omtalte videnskabelige, indbyggede præmisser.

Vi har tidligere rejst lignende diskussioner om det videnskabsteoretiske fundament i ADHD-debatten i et indlæg i Psykolog Nyt nr. 18 og 20, 2010 under overskrifterne ”Foretrukken Viden” og ”Konsensus om ADHD?”. Dengang argumenterede vi for, at foretrukken viden fører til foretrukne handlinger. Her fører vi diskussionerne videre med fokus på begrebsafklaring vedr. diagnosers karakter og fremtrædelsesformernes sammenhæng med livsomstændigheder – til brug for en drøftelse af, hvilken form for tidlig indsats, der kan være allermest udviklingsfremmende.

Vi vil i det følgende komme med vores bud – den korte udgave – på en tidlig indsats, der både økonomisk og menneskeligt kan synes endnu mere attraktiv eller for den sags skyld: endnu mere profitabel.

Når oplevelsen af afmagt skal blive mindre = tidlig indsats

Spørgsmålet: ”er dette psykiatrisk?” opstår sædvanligvis, når nogen føler afmagt. Det kan være børn og unge, det kan være forældre, det kan være omgivelserne, der oplever, at situationen fastlåser sig, at det, man står i, bliver for vanskeligt eller for smertefuldt. Spørgsmålet dukker op som resultat af ”circles of exclusions” (Burns, 2013). Det hænger sammen med, at forsøget på at løse problemet ikke har ført til det, som man havde håbet. Denne afmagt ser vi som en invitation til et fokus på, hvad der endnu ikke er blevet tilstrækkeligt forstået og taget vare på. Et insisterende udviklingsfokus, der kan ændre på oplevelserne af afmagt og i sidste ende føre til ny-orientering. Dette må være essensen af den gode tidlige indsats, hvor alle bringes ud af oplevelser af afmagt. Her er det børnene, der med deres fremtrædelse viser omgivelserne, at der er noget, der trænger til at blive videreudviklet, noget der trænger til at blive snakket om på måder, der kan bidrage til, at alle deltager i processer og opbygning af nye erfaringer, der rækker ud over det, der har været. På den måde bliver børnene vores bedste manualer, dem der viser os, om det, vi alt i alt bidrager med, kan gøre en tilstrækkelig forskel.

Denne tidlige indsats er båret af en videnskabelig tro på, at børn har potentialer til udvikling, og at udviklingen afhænger af det bio-psykosociale samspil i de afgørende kontekster. Børn har ikke bare ADHD. Diagnoser er som nævnt beskrivelser af fremtrædelsesformer, de har ikke karakter af forklaringer. De er derfor heller ikke svar på spørgsmålet om, hvad der er galt med den pågældende person. De er i princippet øjebliksbilleder – man har kun en diagnose, så længe man opfylder kriterierne for denne. Vores opgave er at bidrage til nye øjebliksbilleder, bidrage til en anderledes og markant udvikling. Problemet er ikke diagnosen ADHD i sig selv, men de mange med-betydninger, eks. den tidligere omtalte forestilling om, at ADHD er medfødt, livslangt og et handicap, man skal lære at leve med. For os handler tidlig indsats helt fundamentalt om de nødvendige dialoger og processer, som børn viser os, at der er brug for, båret af troen på udvikling. Tiden må derefter vise, hvor det bringer alle hen, når afmagten ikke længere har samme indflydelse.

Det mentale, det psykiatriske lever i det sociale. Det, der kan beskrives som ADHD, må forstås i en bio-psykosocial forståelsesramme knyttet til sociale vilkår, sociale forbindelser og socialt samspil. Eller som professor Harry Burns formulerer det: ”Politikere og fagfolk adskiller alt for ofte dét, som hænger sammen, adskiller symptomer, biologiske reaktioner og genetik fra sociale omstændigheder i et menneskes liv. Disse fænomener er dybt forbundet” (Nielsen, Hertz og Gundersen, 2016). Det problemfyldte må forstås som det, der over tid har udviklet sig som det bedst mulige. Opgaven bliver at finde ud af, hvad der holder denne fremtrædelse i live. Tidlig indsats skal derfor ikke rette sig alene og isoleret mod individet, men også mod de afgørende sociale sammenhænge. Med denne baggrundsforståelse må vi bidrage til at skabe nye meningssammenhænge og nye hverdagserfaringer, der insisterer på mulighederne for udvikling. Hvis børn ikke udvikler sig, må vi kigge på den måde, hvorpå vi bidrager, således at der kan skabes afgørende ny-orientering. Igen er børnenes adfærd vores bedste manualer, dem der viser os, om den tidlige indsats har tilstrækkelig effekt.

Vores antagelse er, at det kunne spare samfundet meget, hvis det blev den tidlige bio-psykosociale indsats, der gjorde, at oplevelserne af afmagt blev mindre, fordi børn kom ind i de gode konstruktive udviklingsprocesser. Det ville bl.a. kræve et brud med den stigende sociale ulighed, der rammer børn hårdt. Det ville også koste penge til flere socialrådgivere og til kvalificeret socialt- og sundhedsfagligt arbejde. Og det ville kræve, at KL’s nuværende nedskæringer på det pædagogiske område og på skoleområdet ændres. Men alt i alt ville gevinsten være meget større i forhold til menneskelig velfærd. Sandsynligvis også målt i kroner og ører, men vi vælger her at fremhæve det medmenneskelige aspekt.

Vi står til rådighed for fagfolk og politikere i tilfælde af, at der ønskes at etablere forskning, der kan underbygge dette indlæg yderligere.

Albinus, N. (2015): Danskere med ADHD klarer sig dårligere end andre på alle parametre. www.dagensmedicin.dk 22.10.2015

Bjørnager, J.A. (2014) Ubehandlet ADHD koster 2,8 mia. kroner om året. Berlingske 03.09.14

Daley, D, Jacobsen, R. H., Lange, A., Sørensen, A, Walldorf, J. (2014a): Private and social costs of ADHD: Methodology and econometric challenges. Copenhagen: The Rockwool Foundation Research Unit.

Daley, D, Jacobsen, R. H., Lange, A., Sørensen, A, Walldorf, J. (2014b): Private and social costs of ADHD: Cost analysis. Copenhagen: The Rockwool Foundation Research Unit.

Heckman, J. J (2008): Return of Investment: Cost vs. benefit.
https://childandfamilypolicy.duke.edu/pdfs/10yranniversary_Heckmanhandout.pdf

Lykke, N. (2014): Ubehandlet ADHD koster dyrt. Psykolog Nyt nr. 17.

Nielsen, J., Hertz, S. Gundersen, L.K. (2016) Tidlig indsats – men hvordan. En rejse til Skotland og tilbage igen. Psykologernes Fagmagasin – Psykolog & Viden.

Skriv en kommentar

Start med at skrive, og tryk Enter for at søge