Af Vesla Birkbak, Privatpraktiserende psykolog, specialist og supervisor i psykoterapi

 

Psykoterapi som fag kan ikke, som mange andre fag, fremvise resultater, der peger på, at vi er blevet dygtigere til at hjælpe vores klienter de seneste 50 år. Psykoterapiforskningen kan heller ikke påvise, at mere erfarne terapeuter generelt er dygtigere end mindre erfarne. Måske er der noget, som vi kan gøre andreledes i vores faglige udviklingsproces.

Tony Rousmaniere argumenterer i bogen Deliberate Practice for Therapists. A guide to clinical Effetiveness, overbevisende for en mere struktureret og bevidst træningsindsats i forhold til at udvikle sig som terapeut og har en række forslag til rutiner og øvelser, man kan benytte på egen hånd, dvs. som ikke kræver dyr supervision og egenterapi. Hans ideer kan anvendes på tværs af forskellige terapeutiske retninger og kan bruges både inden for formaliseret supervision og i terapeuters egne bestræbelser på at blive dygtigere på egen hånd.

Denne artikel baserer sig på 2 særdeles inspirerende seminarer med Tony Rousmaniere afholdt i Danmark i september 2017 og juli 2018 og på de bøger, han har skrevet om emnet.

Tony Rousmaniere er optaget af, hvordan vi som terapeuter bliver så dygtige som muligt. Han bruger meningsfulde og sjove paralleller til andre discipliner som sport og musik og undrer sig over, at vi ikke i højere grad bruger den forskningsbaserede viden om systematisk dygtiggørelse, som findes. Følgende er typisk for hans pointer;

Det synes indlysende, at man ikke kan blive professionel til hverken sport eller musik ved at læse om, skrive om, snakke om eller studere dygtige udøvere i den pågældende disciplin.

Uanset hvor meget musikteori, du har læst, og uanset hvor meget, du har lyttet til de mest fantastiske musikere, så gør det dig ikke til en dygtig musiker. Ikke engang smertefuld selvindsigt i dine egne begrænsninger gør dig til en excellent pianist.

Sjovt nok synes den samme logik ikke at være gældende i opfattelsen af, hvordan terapeuter dygtiggøres, for det foregår oftest sådan; Terapeuten arbejder alene med klienten. Nogle dage senere fremlægger terapeuten sagen for supervisor, baseret på noter og hukommelse som selvfølgelig er subjektive og ubevidst farvet. Supervisor giver feedback til supervisanden ud fra den ufuldkomne og subjektive fremlæggelse. Terapeuten vender tilbage til relationen med klienten og forsøger efter bedste evne at implementere råd og indsigt fra supervisionen.

Er det egentlig overraskende, at denne form for klinisk træning ikke i særlig grad gør klinikere dygtigere?

Rousmaniere sætter således fingeren på flere forhold, som han finder problematiske;

  • Ingen ser vores arbejde. Supervision er oftest baseret på vores egen fortolkning og formidling af, hvad der skete i terapirummet. Tænk, hvis man uddannede kirurger på den måde!
  • Vi har ingen tradition for systematisk træning uden for terapirummet. Dvs. at vi øver os på de virkelige klienter. Noget af en mundfuld, tænk, hvis man forventede det samme af piloter under uddannelse.
  • Anvisninger fra supervisorer kan, trods relevans, have begrænset konkret anvendelighed for supervisanden. Dels kan de være meget overordnede og generelle; ”vær mere opmærksom på…”eller ”lyt mere til klienten”. Det kan også være kapacitetsproblemer hos supervisanden, som påvirker hendes relationelle færdigheder i negativ retning og hindrer, at relevante råd ikke kan bruges.

Relationelle færdigheder som empati, nærvær og fleksibilitet er afgørende i alle terapeutiske retninger. Tony Rousmaniere peger på forskning, der viser, at psykologens relationelle færdigheder er 10 gange så betydningsfulde for klientens udbytte af terapien som selve terapiformen.

De relationelle færdigheder kan være begrænset af terapeutens egen psykiske kapacitet. Kapacitet forstået som terapeutens evne til at rumme klientens følelser, angst, traumer og adfærd i rummet uden at blive overvældet af egen angst eller reagere med undgåelse. For at kunne varetage den terapeutiske opgave bedst muligt og ikke blive revet med at modoverføringsreaktioner skal terapeutens ”meta-emotionelle kapacitet” være høj. Derved kan empati og professionalisme bevares, og terapeuten kan være til bedst mulig hjælp for klienten.

Det kan de fleste nok være enige i. Med respekt for at terapi er en kompleks aktivitet baseret på både viden, færdigheder og intuition har Tony Rousmaniere udviklet konkrete rutiner med det sigte, at terapeuter bevidst og systematisk kan optræne deres meta-emotionelle kapacitet.

Hermed taler han også ind i det ubehagelige faktum, at terapeuter ikke bliver dygtigere med erfaringen i sig selv, og at supervision ikke øger den terapeutiske kompetence ret meget.

Begrænset kapacitet betragtes som den mest naturlige ting i sportens verden, uanset om det skyldes gamle skader eller manglende træning. Trænerens opgave er at finde din nærmeste udviklingszone og lave en træningsplan, og din opgave er at gå hjem og træne.

Tony Rousmaniere betragter psykiske tærskler på samme måde som fysiske, blot med andre symptomer. Når den psykologiske tærskel rammes, så påvirker det terapeutens relationelle færdigheder; empati, nærvær og fleksibilitet. Fx kan terapeuten opleve ubehag, når klienter er vrede, selvmordstruende eller beskriver svære traumer. Ubehaget kan få terapeuten til at trække sig, skifte emne, blive belærende eller reagere med andre former for u-terapeutisk adfærd/uhensigtsmæssige modoverføringsreaktioner. Målet er således at udholde egne reaktioner samtidig med, at den terapeutiske holdning opretholdes.

God supervision (baseret på video) kan afdække supervisandens blinde pletter og modoverføringsreaktioner, og en god supervisor kan påpege, bevidstgøre og komme med relevante anbefalinger til supervisanden. Personligt materiale henvises typisk til egenterapi, men hvorfor ikke betragte de psykologiske tærskler på samme måde, som vi betragter fysiske tærskler – som noget, der er helt naturligt, og som der kan arbejdes bevidst med at udvikle?

Målbevidst Praksis supplerer almindelig supervision og egenterapi med en struktureret træning med henblik på at komme i ”bedre terapeutisk form”.

Fra forskningen i Deliberate Practise inden for andre discipliner fremhæver Tony Rousmaniere 3 centrale elementer;

  • At observere sit eget arbejde (video)
  • At se fejl og personlige begrænsninger som en forudsætning for læring
  • At have vedvarende fokus på specifikke færdigheder

Da det er klienten og relationen, der er stimulus for terapeutens modoverføringsreaktioner, bruges dette aktivt, hvad enten man arbejder med Målbevidst Praksis alene eller i et samarbejde med andre/supervisor.

Med udgangspunkt i video af en vanskelig session indkredser supervisand og supervisor sammen terapeutens evt. uhensigtsmæssige reaktioner i terapien. Samtidig registrerer supervisanden sine indre reaktioner (følelser, angst, tanker, impulser) på klienten/samtalen her og nu. Her ud fra indkredses 2-3 afgrænsede færdigheder, som ligger i terapeutens nærmeste udviklingszone. Færdighederne øves med videoen som stimulus, mens terapeuten monitorerer egne reaktioner. Hjemmeopgave formuleres, og det tilstræbes, at terapeuten bruger 3 x 20 min om ugen på den. Forskningen i dygtiggørelse inden for forskellige discipliner viser, at mængden af ”træning i enrum” (Solitary Deliberate Practice) er den mest betydningsfulde enkeltfaktor for, hvor dygtig man bliver.

For terapeuter uden eget videomateriale kan filmklip bruges som stimulus. På www.DPfortherapists.com kan man finde en liste af egnede følelses-aktiverende filmklip.

Hjemmeopgaven kan betragtes som ”fitness for psyken” og er i bund og grund en øvelse i på samme tid at være i kontakt med klienten, intervenere relevant og monitorere egne reaktioner. En ganske kompleks opgave med henblik på at øge supervisandens tærskel for terapeutisk fleksibilitet og rummelighed.

Det har ikke været almindeligt i vores fag at tænke i systematisk træning hjemme, men det er jo egentlig indlysende, at det ikke er de få mavebøjninger, du laver sammen med coachen, men alle dem, du laver mellem møderne, som virkelig øger din kapacitet. Når det princip gælder indenfor alle andre discipliner, så gælder det nok også indenfor vores.

Målbevidst Praksis udfordrer således flere indgroede forestillinger inden for vores felt. Det er grundlæggende ikke rart at blive konfronteret med egne begrænsninger, og det kan medføre skam og selvtvivl at vise sit arbejde til andre. Det undgår vi let, når vi ikke bruger video. Samtidig er vores manglende brug af video sandsynligvis med til at fastholde den noget komiske situation, at flertallet af terapeuter vurderer, at de selv er dygtigere end gennemsnittet!

 

Litteratur:

Rousmaniere T; Deliberate practice for Therapists, A Guide to Improving Clinical Effectiveness. Routledge 2017

Rousmaniere, Goodyear, Miller og Wampold (Red): The Cycle of Excellence. Using Deliberate Practice to improve supervision and training. Wiley & sons 2017

Rousmaniere T; Building Psychological Capacity, A Deliberate Practice Manual. Under udgivelse.

P_DEBAT

Debatstoffet er inddelt i to kategorier:

Læserindlæg
Her kan læserne komme til orde med kommentarer og holdninger til artikler og/eller udtalelser, der har været publiceret i det trykte fagmagasin og på hjemmesiden – hvad enten det er ris, ros, anbefalinger, supplerende bemærkninger eller andet.

Faglig debat
Den faglige debatartikel hviler på fagrelevant stof – lige fra psykologvidenskabelige problemstillinger til fagetiske betragtninger og alt derimellem.

Omfang: Max 3.000 anslag inkl. mellemrum.

Skriv og bliv læst

Har du læst en artikel i magasinet, du gerne vil kommentere på?

Eller har du noget på hjerte – noget, du gerne vil smide ud til debat blandt kollegaer?

Læs mere om, hvordan du kan bidrage med tekster til P – Psykologernes fagmagasin – på siden Skriv og bliv læst

Husk den gode tone

Skarpe synspunkter og debat er velkomne her, men skal følge sidens retningslinjer for god takt og tone.

Kommentarer, der er injurierende, diskriminerende eller krænkende i indhold eller ordlyd eller har karakter af at være chikane mod andre, tolereres ikke og vil blive slettet.

Kommentarer må heller ikke indeholde reklame eller kommercielle indlæg.

Skriv en kommentar

Start med at skrive, og tryk Enter for at søge