Af Simon Rasmussen, kandidatstuderende på Syddansk Universitet

I efteråret 2017 skrev jeg et indlæg i dette forum om psykologen Pia Callesens udtalelser om metakognitiv terapi (MCT). Mit budskab var, at Callesens udtalelser var ensidigt positive over for MCT, uforbeholdne, samt utilstrækkeligt empirisk underbyggede. Indlægget blev efterfølgende besvaret af Callesen.

En indledning til sagen

Jeg undlod oprindeligt at føre debatten videre efter Callesens replik. Det gjorde jeg primært fordi, det tager tid at gendrive postulater, hvilke Callesen bragte mange af i replikken.

Det er dog mit indtryk, at Callesens postulater og argumenter kan have haft en vis overbevisende effekt. Det mener jeg ikke skyldes tyngden af argumenterne, men snarere brugen af en retorik, som får disse til at lyde plausible, når de ikke undersøges nærmere. Jeg vil derfor i det følgende netop gå ind i en dybere undersøgelse af både argumenterne og postulaterne. Dette vil jeg gøre ved at inddrage fund og faldgruber fra den psykoterapeutiske effektforskning, så debatten kan ses i lyset heraf. Særligt vigtig er den såkaldte ”Dodo Bird Verdict”, altså det empiriske fund, at der er minimal forskel i effekt mellem de enkelte terapiformer og decline-effekten, en tendens til at teorier og effekter overvurderes mens de er nye[1].

Mit oprindelige indlæg tog udgangspunkt i Callesens medvirken i en specifik TV-udsendelse, mens jeg samtidig henviste til, at hun havde fremført samme budskab andre steder[2]. Udsendelsen ligger nu mere end et år tilbage, men jeg mener ikke, at aktualiteten er mindsket. Dette særligt fordi, Callesen, i sin replik fastholdte samtlige af sine udsagn. Da dette er en opfølgning på den oprindelige debat, vil der derfor være en del referencer til netop denne udsendelse, men jeg henviser her igen til, at Callesen fremfører samme budskab andre steder.

Jeg har tilstræbt at det følgende kan stå alene, men det vil formentlig være lettest forståeligt efter at have læst det oprindelige indlæg og replikken.

Opfølgning på Callesens replik

Callesen anførte indledningsvist i sin replik, at jeg brugte hendes medvirken i udsendelsen til at ”rejse en meget skarp kritik af mit [hendes] og andre forskeres arbejde”. Det er en fejlagtig gengivelse af mit indlæg. Mit indlæg var en kritisk gennemgang af Callesens egne udtalelser specifikt, ikke en kritik af hverken MCT-feltet generelt eller af andre forskeres arbejde. Callesen gør videre en pointe ud af, at dette var et ’hyggeprogram,’ og at målgruppen nødvendiggjorde, at hun ikke gik i detaljer, hvilket skulle berettige hendes udtalelser. Dette er langt mere alvorligt end den fejlagtige gengivelse af mit budskab. Jeg er enig i klassificeringen som ’hyggeprogram’, men absolut uenig i implikationen heraf. Programmets natur og brede målgruppe gør, at seerne ikke er forberedte på at forholde sig kritiske, et forhold som kun forværres af, at gæsten i programmet er psykolog og forsker. At der er tale om et ’hyggeprogram’ er ikke et argument for frit at fortolke videnskaben, men tværtimod en omstændighed, der påkalder et øget ansvar som fagperson.

Callesens udtalelser i programmet er en blanding af erfaringer fra egen familie, løse udtalelser om MCT generelt samt henvisning til egen forskning og til et norsk studie[3]. Her kan det være svært for programmets seere at vurdere, om Callesen taler som erhvervskvinde eller som psykolog med en ph.d.-grad. Optræder man som erhvervsperson kan meget accepteres, fordi vi er vænnet til at være kritiske over for postulater i markedsføring. Naturligvis må der være andre rammer for, hvad man kan sige, når man opererer under en beskyttet titel og under påskud af at tale videnskabens sag. De etiske principper for nordiske psykologer er da også klare på dette punkt: ”Når psykologen udtaler sig i egenskab af psykolog, tilstræbes saglighed og nøjagtighed. Psykologen informerer om psykologisk professionsudøvelse på en sådan måde, at misforståelse undgås, og at fag eller erhverv ikke skades.” Min oprindelige kritik gik på, at Callesen med sine udtalelser bar ansvaret som psykolog og forsker dårligt, i det hendes udtalelser ikke levede op til dette.

Videre gav Callesen mig følgende spørgsmål og råd med på vejen: ”Måske har SR adgang til en krystalkugle og kan se, hvordan effekten af MCT vil udvikle sig i fremtiden? Det kan jeg ikke. Jeg er tvunget til at afvente tidens gang, og jeg vil opfordre SR til at gøre det samme i stedet for at afsige summariske konklusioner, som ikke er funderet i forskning”. Lad os sammenholde dette med henholdsvis mit og Callesens budskab. Min vinkel har været at holde Callesens udtalelser op imod det bredere udsnit af nuværende MCT-studier, samt minde om, at forskningen i MCT er forholdsvis ny, og at decline-effekten derfor skal holdes in mente. Når man har begrænset viden tilgængelig om et emne, som det er tilfældet med MCT, må man forholde sig til generelle mønstre på området – hvad der typisk sker. Ignorerer man i stedet sådanne tendenser og antager uberettiget, at der er tale om en undtagelse fra normen, begår man en logisk brist kaldet base rate neglect[4]. Da jeg påpegede, at der ikke er videnskabelig basis for at konstatere, at MCT har en unik effekt, var det med henvisning til både modstridende empiriske resultater og decline-effekten. Det er ikke at spekulere i fremtiden, men at forholde sig skeptisk ud fra den nuværende viden – en tilgang, som unødvendiggør en krystalkugle. Når Callesen siger uforbeholdent, at MCT har en helbredelsesrate på 80% forholder det sig anderledes. Postulatet forudsætter ikke alene, at resultaterne fra det norske studie replikeres i fremtiden, men også, at de modstridende resultater ikke replikeres, og at MCT derved bliver en undtagelse fra ikke bare decline-effekten, men også Dodo Bird Verdict. En forudsigelse af at dette vil ske kan kun berettiges ved besiddelse af en krystalkugle, og i fraværet deraf udgør dette et klart eksempel på base rate neglect. Da Callesen ikke selv adresserer decline-effekten og videre øjensynligt tror, det kræver en krystalkugle at ekstrapolere fra en sådan tendens, fastholder jeg, hvad jeg oprindeligt skrev: ”Når Callesen tegner sit glansbillede af MCT, enten overser eller skjuler hun derfor en historisk tendens, hvilket synes overraskende fra en psykolog med en ph.d.-grad”.

Jeg påpegede i mit indlæg, at studier lavet af forskere, uden tilknytning til udviklingen af MCT, pegede på, at effekten af MCT er omtrent den samme som for CBT[5]. Dette fandt jeg påfaldende, fordi sådanne fund ikke var afspejlet i udtalelserne af Callesen, som dog har nogle markante teorier om disse studier. Callesen afskriver min pointe, idet hun mener, at jeg ikke har læst studierne grundigt igennem og derfor ikke har opdaget, at terapeuterne ikke har tilstrækkelig ekspertise i MCT. Dette kan måske lyde plausibelt ved første tanke, men det er et helt klassisk argument fra fortalere for specifikke terapiformer[6]. Tre primære problemer med Callesens argument er:

1) Terapeuterne i denne type studier modtager træning og/eller supervision inden for den terapiform, de skal udøve. Hvis terapiformen ikke kan leveres tilfredsstillende i disse rammer, kan den ikke forventes at være relevant i almindelig klinisk praksis. Bemærk her, at begge studier nævnt i mit indlæg udførligt beskriver, hvordan man har tjekket terapeuternes CBT- og MCT-specifikke ekspertise (ibid.)

2) Argumentet går imod resultater fra store studier, der viser dels, at det ikke er den anvendte terapiform, der gør udfaldet for klienten[7] og dels, at uddannelse i en sådan specifik terapiform også betyder meget lidt[8]

3) Argumentet er et postulat, der ikke lader sig falsificere og derfor er uvidenskabeligt

Callesen går videre med samme emne og skriver, at de uafhængige studiers fund ”understreger den enorme styrke ved MCT”. Denne fortolkning er værd at hæfte sig ved, så jeg vil opfordre læseren til at genlæse sætningen og tænke over, hvad der egentlig siges. Her tages altså konkret evidens for at effekterne af to terapiformer er stærkt ensartede i brug som argument for, at den ene af disse er den anden langt overlegen. Dette er ikke alene en argumentation, der er yderst spekulativ og uvidenskabelig, men også udtryk for et fravær af logik.

Det mest opsigtsvækkende udsagn kom, da Callesen fortalte, at MCT kan helbrede 80 % af klienterne for depression, mens kun 50% helbredes ved andre terapiformer. I replikken pointerede Callesen, at tallet 80 % kommer fra det norske studie (refereret ovenfor), og at hun altså ikke taler ud fra egen forskning alene. Det drejer sig her om et enkeltstående studie med 20 deltagere i hver af de to grupper, og med ophavsmanden til MCT som medforfatter, hvilket i sig selv berettiger en vis forbeholdenhed[9]. Videre er det interessant at se, hvad forfatterne af studiet selv konkluderer: ’These results support MCT as a potentially effective treatment for depression that could lead to improved outcomes’. Dette er en god konklusion, fordi den 1) begrænser sig til det, der reelt er undersøgt, 2) er forbeholden og ikke gør en endelig dom over MCT, 3) ikke nødvendiggør en krystalkugle. Dette står kort sagt i stærk kontrast til Callesens udsagn om MCT.

Forskningen peger mod, at teori-specifik kompetence og adherence (at terapien følger teorien/manualen) har begrænset indvirkning på effekten af terapi[10]. Dette understreger vigtigheden af ikke at overse faktorer som fx enighed om målet med terapien og kontinuerlig feedback – faktorer, hvis markante betydning for terapiens effekt er empirisk understøttet[11]. Fordi Callesen baserer sin kritik af de uvildige studier på en påstået manglende MCT-specifik kompetence hos terapeuterne, er det dog interessant at se, hvordan det norske studie forholder sig til samme. Her angives blandt andet følgende: “A potential limitation concerns the fact that no assessment of treatment adherence and therapist competence were performed”. Selv hvis Callesens kritik af de uvildige studier var substantiel, kunne samme kritik altså fremføres af det norske studie. Det må forstås på Callesen, at teori-specifik kompetence dels er langt vigtigere end, hvad forskningen ellers viser, og dels kun er en relevant faktor for studier, der ikke finder unikke effekter af MCT.

Afslutningsvis skriver Callesen: ’Vores metoder er dyrebare, og hvis vi ikke på etisk vis passer ordentlig på dem med tilstrækkelig uddannelse og supervision, ender vi med at udvande effekten over tid, som vi f.eks. har set det med CBT. Måske har vi i virkeligheden her forklaringen på ”The decline effect”?’.

Dette er interessant, fordi decline-effekten afspejler en begrænsning i videnskaben, og Callesen her byder ind med en helt ny forklaringsmodel. Denne siger altså, at den teori-specifikke kompetence topper, når en terapiform er ny, og derefter udvandes og de facto gør terapien mindre effektiv. Overført på CBT, som Callesen selv nævner, betyder det at man i 70’erne har været langt bedre til at udøve psykoterapi end i dag[12]. CBT-udøvende psykologer (hvoraf nogle måske læser med her) må simpelthen være blevet gradvist dårligere over de sidste 40 år – faktisk så meget, at de nutidige psykologer ser ud til at være halvt så effektive som dengang i 70’erne[13]. Der tegnes et dystert billede af, at psykologkorpset med tiden har ødslet Aaron Becks effektive teorier væk. Set i dette lys er det imidlertid mere end kærkomment, at MCT nu viser sig at være redningen. Det er faktisk, som Callesen siger det, ’næsten for godt til at være sandt’. Naturligvis er denne forklaringsmodel absurd, og der er ingen empirisk evidens for at forklare decline-effekten ved en historisk metodemæssig udvanding. Callesen har misforstået, at det ikke er nutidens psykologer, der er blevet inkompetente. Decline-effekten er imidlertid ikke endeligt forklaret, og der kan ikke på eksakt vis redegøres for den underliggende kausalitet. En mere plausibel, om end uperfekt, forklaring kunne dog være, at estimatet af effekten af CBT over tid er konvergeret som den sande værdi i takt med, at man er blevet bedre til at kontrollere for diverse bias. At en sådan konvergens har fundet sted, synes understøttet ved en nyere meta-analyse, som viser, at estimatet særligt ændredes indtil 1995, men derefter har stabiliseret sig[14].

Callesens afslutning har også etikken som tematik, i det hun opstiller det som en etisk udfordring at passe på vores metoder (dvs. terapiformer) på etisk vis, så de ikke udvandes. Hvorfor der skulle være en risiko for en udvanding af teorier, som udførligt beskrives i faglige tidsskrifter og lærebøger, står mig uklart. Løsningsmodellen over for denne påståede udfordring går igen fra Callesens afskrivning af uønskede empiriske fund: MCT kræver rigelig med uddannelse. Samlet set kommunikerer dette til både klienter og fagpersoner, at valget af terapiform og teori-specifik kompetence er hovedudfordringen i psykoterapi, og at MCT er det bedste valg. Det er dybt misvisende, fordi det, som diskuteret ovenfor, står i modsætning til, hvad forskningen viser. Desto mere MCT præsenteres som en enestående terapiform nu, desto større vil skuffelsen være hvis MCT over tid, som andre terapiformer før den, viser sig at være endnu en Dodo Bird. Når sådanne udtalelser får plads og står uimodsagt, skades feltet, og det strider mod det etiske ansvar. Videre er denne misvisende vinkling med til at danne en ramme for at markedsføre MCT som en unik terapiform og videreuddannelse ved teori-specifikke kurser, som løsningen på alle problemer. Hermed er cirklen afsluttet, og vi er tilbage ved den gode reklame, men dårlige videnskab.

I den konkrete sag er der ikke mange vindere. For når én terapiform konsekvent præsenteres som værende overlegen og unik, sætter det udøverne af denne over andre psykologer – og det på et spinkelt og tvivlsomt grundlag. Det bør naturligvis ikke antages, at lægfolk er uden kritisk sans, men måske snarere, at denne sans kommer til kort over for et uigennemsigtigt marked for psykoterapi. For når en kommende klient hører, at MCT er den bedste terapiform, er det jo helt naturligt, at et menneske med behov for terapi vil søge det bedste for sig selv. Her kan dygtige psykologer dels blive valgt fra og dels skulle forsvare, hvorfor de ikke udøver MCT – mens de absolut er i deres gode ret til at forholde sig skeptisk. Derfor må vi, som fagpersoner, kunne tage afstand fra ubegrundede udtalelser, som svækker tiltroen til feltet. Vi må kunne diskutere, hvad der er rimeligt at sige og opnå en konsensus, som skaber lige vilkår for alle udbydere af psykologhjælp og et gennemsigtigt marked for brugerne.

Vi har et vigtigt og ganske aktuelt ansvar for at opretholde en videnskabelig standard og ikke at lade enkeltpersoner bedrive markedsføring i psykologiens navn. Risikoen for en udvanding af psykologiens omdømme og effektivitet består ikke i, at feltets teorier bliver testet og forsøgt replikeret. Når forskere uden tilknytning til udviklingen af MCT tillader sig at efterprøve teoriens effekt, er det en del af videnskabens system. Denne indbyrdes efterprøvning af resultater er netop med til at placere psykologien som en videnskab til forskel fra pseudovidenskabelige discipliner. Her når vi frem til den sande risiko for en udvanding: hvis ansvaret for at opretholde den videnskabelig standard ikke løftes, risikerer vi, at feltet over tid bevæger sig væk fra videnskaben som grundelement, og at respekten for selve feltet udvandes.

Læs replik fra Pia Callesen

 

 

Referencer:

1 Wampold, B. E. (2001). The great psychotherapy debate: Models, methods, and findings. Mahwah, NJ, US: Lawrence Erlbaum Associates Publishers.

2 Den oprindelige udsendelse: https://www.tv2ostjylland.dk/sadanmark/sadanmark-157

3 Det norske studie: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28174547

4 Et par udmærkede praktiske eksempler herpå kan findes på wikipedia: https://en.wikipedia.org/wiki/Base_rate_fallacy Se i øvrigt bayesisk statistik

5 De to studier nævnt i mit oprindelige indlæg:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3939994/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24810871

6 Se reference 1

7 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26407772

8 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29048197

9 Den såkaldte allegiance bias er særligt stærk når udvikleren af en metode medvirker i et studie:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26379758

10 Se eksempelvis denne meta-analyse: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20350031
For en mere uddybende og teknisk beskrivelse af undersøgelsen heraf ved bl.a. dismantling-studier, se første reference

11 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23505984

12 Studiet her, som også indgik i mit oprindelige indlæg, finder en markant negativ korrelation med tidsfaktoren. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25961373

13 Dette er mit eget løse estimat ud fra et forest plot i forrige kilde. Det er bevidst konservativt.

14 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28230412

P_DEBAT

Debatstoffet er inddelt i to kategorier:

Læserindlæg
Her kan læserne komme til orde med kommentarer og holdninger til artikler og/eller udtalelser, der har været publiceret i det trykte fagmagasin og på hjemmesiden – hvad enten det er ris, ros, anbefalinger, supplerende bemærkninger eller andet.

Faglig debat
Den faglige debatartikel hviler på fagrelevant stof – lige fra psykologvidenskabelige problemstillinger til fagetiske betragtninger og alt derimellem.

Omfang: Max 3.000 anslag inkl. mellemrum.

Skriv og bliv læst

Har du læst en artikel i magasinet, du gerne vil kommentere på?

Eller har du noget på hjerte – noget, du gerne vil smide ud til debat blandt kollegaer?

Læs mere om, hvordan du kan bidrage med tekster til P – Psykologernes fagmagasin – på siden Skriv og bliv læst

Husk den gode tone

Skarpe synspunkter og debat er velkomne her, men skal følge sidens retningslinjer for god takt og tone.

Kommentarer, der er injurierende, diskriminerende eller krænkende i indhold eller ordlyd eller har karakter af at være chikane mod andre, tolereres ikke og vil blive slettet.

Kommentarer må heller ikke indeholde reklame eller kommercielle indlæg.

Skriv en kommentar

Start med at skrive, og tryk Enter for at søge