ADHD og reaktiv/uhæmmet tilknytningsforstyrrelse – hvordan skelner vi hos de omsorgssvigtede børn?

Af Mette Bremer, cand.psych., Specialpsykologkandidat i børne- og ungepsykiatri, Region Hovedstaden og Ole Jakob Storebø, seniorforsker ved Psykiatrisk Forskningsenhed, Region Sjælland, og adjungeret lektor, Psykologisk Institut, Syddansk Universitet.

Mange børn, der bliver henvist til børne- og ungdomspsykiatrien, har svært ved at indgå i almindelige klassesammenhænge, fordi de har store sociale vanskeligheder og er urolige, ukoncentrerede og springende i aktiviteter. Nogle af disse børn møder med deres forældre, som ikke sjældent fortæller en historie om svære opvækstvilkår for barnet. De beskriver en tidlig tid præget af ustabilitet, kaos, brud i nære relationer og til tider misbrug. Opgaven for behandleren, der modtager det enkelte barn, bliver at søge en nærmere forklaring på den problemfyldte adfærdsbeskrivelse og holde sig differentialdiagnostiske overvejelser godt for øje. En beskrivelse fra dagens børne- og ungepsykiatri kunne lyde således:

“En 10 år gammel dreng henvises af PPR-psykolog grundet en stor bekymring for trivsel og udvikling samt med et ønske om udredning og behandling. Graviditet og fødsel er forløbet ukompliceret. Det første leveår var svært præget af moderens fødselsdepression og ambivalente følelser over for drengen. Han har fulgt sine milepæle til tiden. Han indgår aktuelt i usædvanligt mange konflikter i skolen og i endnu flere derhjemme. Mister hurtigt overblikket og kommer til at kede sig. Har svært ved krav, bliver hurtigt afvisende og vil indgå i aktiviteter og samvær på egne præmisser. Kan virke beregnende. Er samtidig iderig og med tendens til hurtige skift i aktiviteter. Har svært ved at fordybe sig og virker urolig. Søger voksne og tryghed, har aldrig haft tætte kammeratskabsrelationer. Har svært ved at udtrykke følelser og virker trist. Fremtræder ureguleret og gør ofte det modsatte af hvad, han bliver bedt om. Han fremtræder umoden og styret af egne behov”.

Denne beskrivelse kan give associationer i retning af både en ADHD-diagnose og en reaktiv/uhæmmet tilknytningsforstyrrelse hos den 10-årige dreng. Det afgørende spørgsmål er, hvordan vi skelner?

Kliniske fund bekræfter en vis lighed mellem ADHD og en tilknytningsforstyrrelse. I begge forstyrrelser er emotionel dysregulering og et svært temperament fundet som et vigtigt, fælles træk (Franc et al., 2009). Emotionel regulering er i høj grad relateret til tilknytningsdannelsen og kan også spille en rolle i udviklingen af tidlige opmærksomhedsprocesser. Herudover ses særligt den uhæmmede variant af tilknytningsforstyrrelse at dele mange fællestræk med ADHD, ikke mindst ift. social impulsivitet (Rutter et al., 1994). Det at vokse op på en institution har også vist sig at være en betydningsfuld risikofaktor for udviklingen af både uhæmmet tilknytningsadfærd og opmærksomhedsvanskeligheder/hyperaktivitet (Roy, Rutter & Pickles, 2004), og der ses tillige en nogen grad af komorbiditet mellem ADHD og tilknytningsforstyrrelse (Minnis et al., 2009).

Børn med hhv. ADHD og en tilknytningsforstyrrelse kan således dele et fælles scenarie af både væsentlige og utilstrækkelige omstændigheder i opvæksten og vigtige fælles træk i symptombillederne. Tidlig, utilstrækkelig omsorg er en betingelse for at stille en tilknytningsforstyrrelsesdiagnose, men er ofte også fundet at være et vilkår for mange børn, der udvikler ADHD (Taylor & Warner, 2005). Det er afgørende at kunne skelne mellem ADHD og en tilknytningsforstyrrelse, både for at sikre familien og omgivelserne den rette forståelse af barnets vanskeligheder og af hensyn til den behandlingstype, der bedst iværksættes.

ADHD

I ICD-10 defineres opmærksomhedsforstyrrelse, hyperaktivitet og impulsivitet som “hyperkinetisk forstyrrelse” og i DSM-5 som “Attention Deficit/Hyperactivity Disorder” (ADHD)(WHO 1994; APA 2013). Diagnosesystemerne tager udgangspunkt i en sammenlignelig adfærdsbeskrivelse, og begge har undertyper, der afspejler forskellige symptomrepræsentationer, herunder overvejende opmærksomhedsvanskeligheder, overvejende hyperaktivitet/impulsivitet eller en kombination af begge. ADHD-diagnosen tænkes ofte som bredere end den mere snævre hyperkinetiske forstyrrelse (Rutter et al., 2008), og DSM-5 identificerer dermed en større gruppe af børn med ADHD end ICD-10 gør med HFK (APA, 2013). Der ses dog at være et signifikant overlap mellem børn diagnosticeret ud fra de to systemers kriterier (Tripp, 1999), og begge systemer skønnes lige gode ift. at forudsige både ADHD og HKF, selv når komorbiditet er til stede (Schachar, 2007). I nærværende sammenhæng vil udgangspunkt blive taget i ADHD som en fælles betegnelse og det kombinerede symptombillede.

Reaktiv og uselektiv/uhæmmet tilknytningsforstyrrelse

Kriterierne for en tilknytningsforstyrrelse ligner hinanden i hhv. DSM-5 og ICD-10, og begge aktuelle systemer beskriver to særskilte former for tilknytningsforstyrrelse (WHO 1994; APA 2013). I DSM-5 findes “Reactive Attachment Disorder” og “Disinhibited Social Engagement Disorder”, som nu begge er flyttet til kapitlet omhandlende de traume- og stressrelaterede lidelser (APA, 2013). Sidstnævnte forstyrrelse svarer til den udifferentierede variant af reaktiv tilknytningsforstyrrelse, som beskrevet i DSM-IV (APA 1994), og det nye navn afspejler erkendelsen af, at en reaktiv tilknytningsforstyrrelse måske ikke udspringer af en forstyrret tilknytning, men i stedet kan være en neuro-udviklingsforstyrrelse forbundet med vanskeligheder for barnet med at relatere sig socialt (Green, 2003; Dahmen, 2012).

I ICD-10 findes “Reaktiv tilknytningsforstyrrelse i barndommen” og “Uselektiv, uhæmmet tilknytnings- eller kontaktform”. Begge typer tænkes at udspringe af utilstrækkelig forældreomsorg kendetegnet ved en manglende mulighed for barnet til at danne selektiv tilknytning, om end ICD-10 ikke kræver, at der skal være en dokumenteret baggrund af unormal omsorg, hvilket gør sig gældende i DSM-5. I ICD-10 anbefales det dog, at diagnosen stilles med stor forsigtighed uden belæg for svær omsorgssvigt, mishandling eller vanrøgt. Den reaktive tilknytningsforstyrrelse er kendetegnet ved dæmpet positiv affekt og ligner internaliserede forstyrrelser med en grundlæggende mangelfuld tilknytning til omsorgsgivere. Her ses en hæmning i barnets sociale samspil, en stærk ambivalens og vagtsomhed i forhold til tilknytningspersonen. I modsætning hertil kan den uselektive/uhæmmede tilknytningsforstyrrelse ligne ADHD, særligt deles social impulsivitet som fællestræk, og hyperaktivitet ses som en del af symptomatologien hos børn med en uhæmmet tilknytningsforstyrrelse (Rutter, 1994). Herudover ses en overaktivering af tilknytningsadfærd på en udifferentieret måde, hvorved barnet udviser opmærksomhedssøgende adfærd og en unormal tendens til at søge trøst hos hvem som helst. Der ses ukritisk venskabelighed betegnet vilkårlig sociabilitet (Smith, 2003).

Vi har lavet en systematisk søgning i flere store databaser efter studier, som har undersøgt forskelle og ligheder mellem ADHD og tilknytningsforstyrrelse, som den beskrives i ICD og DSM systemerne. Vi fandt kun et studie. Studiet af Follan et al. (2011) undersøgte om det var muligt at skelne mellem børn med ADHD og børn med reaktiv tilknytningsforstyrrelse (RAD) i skolealderen ved brugen af en standardiseret undersøgelsespakke bestående af et semi-struktureret forældreinterview (The Child and Adolescent Psychiatric Assesment, Reactive Attachment Disorder Module, CAPA-RAD – 30 items), en struktureret venteværelsesobservation (Waiting Room Observation, WRO) samt et spørgeskema til både forældre og lærere (Relationship Problems Questionnaire, RPQ -10 items). I undersøgelsen indgik 38 børn med en RAD-diagnose og 30 børn med en ADHD-diagnose, hertil 39 kontrol børn, alle i alderen 5-8 år. Pga. komorbiditet blev en underopdeling foretaget mellem børn med ”ren” RAD (n = 20) og ”rene” ADHD-børn (n = 14). Diagnoserne blev alle baseret på ICD-10-kriterier. 4 symptomer viste sig at kunne differentiere de ”rene” RAD-børn ud fra diagnostiske kerneitems, herunder fysisk kontakt med fremmede, trøstsøgning hos fremmede, uforudsigelige genforeningsreaktioner og fastfrossen vagtsomhed. Kun det første symptom viste sig statistisk signifikant, dette var i forældrebesvarelsen.

I den differentialdiagnostiske vurdering af ADHD og reaktiv/uhæmmet tilknytningsforstyrrelse hos børn, der har været udsat for omsorgssvigt, står stadig flere uafklarede spørgsmål tilbage samt et behov for yderligere evidensbaseret forskning. Uvisheden koblet til de nye diagnosesystemer er central (jf. DSM-5 og den kommende ICD-11) samt deres betydning for forståelsen af forstyrrelsernes ætiologi og fænomenologi. Der synes at herske generel større konsensus om ADHD-diagnosen, end hvad tilfældet er for tilknytningsforstyrrelsesdiagnoserne. Her er det vigtigt at holde sig den eksisterende kontrovers for øje, omhandlende ætiologi og konceptualisering af selve fænomenet tilknytningsforstyrrelse. For det første ses i DSM-5 et skridt i retning af ICD-10 ved det, at forstyrrelserne adskilles i erkendelsen af, at udover at udspringe af lignende utilstrækkelige opvækstvilkår adskiller de to tilknytningsforstyrrelser sig markant både ift. fænotype, psykiatrisk komorbiditet og respons på behandling (Zeanah & Gleason, 2015). For det andet ses ved omdøbningen i DSM-5 fra Reactive Attachment Disorder-Indiscriminate Type (i DSM-IV) til Disinhibited Social Engagement Disorder et skridt væk fra udviklingspsykologien og tilknytningsteorien. Sidstnævnte ses nu som en forstyrrelse med en ikke-tilknytningsrelateret ætiologisk baggrund byggende på en neurologisk orienteret forståelse, der rummer ikke blot kognitiv og adfærdsmæssig impulsivitet, som ved ADHD, men også ift. socialt engagement. I den nye diagnostiske forståelse inkorporeres to neuro-adfærdsmæssige deficits; udover en unormal social funktionsevne findes således både eksekutive vanskeligheder og uopmærksomhed/hyperaktivitet (Dahmen et al., 2012). I kølvandet af denne forståelse bliver ligheden med ADHD endnu større og den differentialdiagnostiske proces endnu vigtigere.

Set ud fra et udviklingspsykologisk perspektiv står dermed uklarheden om, hvilken betydning barnets tilknytningsudvikling har for diagnosticeringen af en tilknytningsforstyrrelse tilbage. Minnis et al. (2009) finder i deres undersøgelse af tilknytningskvaliteten hos skolebørn, at børn med en tilknytningsforstyrrelse generelt er i højere risiko for at have en usikker tilknytning, men også at der findes en forekomst af børn svarende til 30 % i deres kliniske gruppe (n= 22) med både en reaktiv tilknytningsforstyrrelse og et sikkert tilknytningsmønster. Dette fund kan forklares ved, at tilknytningsforstyrrelsen ses som et klinisk syndrom i barnet, der beskriver en alvorlig, gennemgående og diffus forstyrrelse af den sociale udvikling på et generelt niveau – snarere end tilknytningsadfærd og en forstyrrelse af det aktuelle tilknytningsforhold (Zeanah & Gleason, 2015). Omvendt finder andre undersøgelser en signifikant sammenhæng hos småbørn mellem et disorganiseret tilknytningsmønster til omsorgspersonen og en tilknytningsforstyrrelse (Disinhibited Social Engagement Disorder). Fund, der understøtter fortsat at implicere afvigelser i normal, selektiv tilknytningsudvikling som et helt centralt fænomen i tilknytningsforstyrrelsen (Lyons-Ruth, 2015). Det vil få en vigtig klinisk betydning at erfare, hvilken forståelse af de to tilknytningsforstyrrelser, der bliver præsenteret med udgivelsen af ICD-11 i 2017.

Hverdagens kliniske udredningsarbejde synes at blive efterladt med manglen på en gylden standard. Igen adskiller de to diagnoseområder sig, jf. Sundhedsstyrelsens kliniske retningslinjer for udredning og behandling af ADHD og manglen på samme på tilknytningsforstyrrelsesområdet. Om dette faktum er hvad, der ligger bag tallene, når man kigger på Børne og Ungdomspsykiatrisk Center i Region Hovedstaden, er et åbent spørgsmål. Her ses i 2014 en klar overvægt af ADHD-diagnoser stillet som både aktions- og bidiagnose (520 børn og unge) overfor reaktiv og uselektiv/uhæmmet tilknytningsforstyrrelse stillet som både aktions- og bidiagnoser (hhv. 29 og 2 børn og unge). Sammenlignet med prævalensen på begge områder (ADHD på 3-5% og begge typer af tilknytningsforstyrrelse på 1.4%, målt i et skotsk populationsstudie (Minnis et al., in press) synes forskellen ikke at skulle være så stor.

Dette ulige forhold kunne potentielt være et udtryk for en mulig overdiagnosticering af ADHD eller underdiagnosticering af tilknytningsforstyrrelser – eller blot afspejle den reelle forekomst af de forskellige symptombilleder hos de henviste børn.

Endelig synes det med den kendte, komplekse differentialdiagnostik af børn med uklare symptombilleder, der både kan vise tegn på ADHD og tilknytningsforstyrrelse, relevant at hente inspiration fra de eksisterende og anvendte diagnostiske instrumenter. Måske kunne spørgeskemaet Relationship Problems Questionnaire (RPQ) med 10 items være et bud. Det screener for både reaktiv og uselektiv/uhæmmet tilknytningsforstyrrelse, det har en høj intern konsistens og anvender både en forældre- og lærerversion (Minnis et al., 2007).

Opsummering

En omfattende litteratursøgning fandt kun en undersøgelse af en differentialdiagnostisk problemstilling, vedr. ADHD og reaktiv/uhæmmet tilknytningsforstyrrelse, som ellers er godt kendt i den kliniske praksis. Undersøgelsen giver sit bud på, hvordan det synes muligt at skelne diagnostisk ved brugen af et diagnostisk instrument, observation af barnet samt oplysninger fra både forældre og lærere. Det synes muligt at diskriminere mellem de to diagnosegrupper på baggrund af både en helhedsvurdering og inddragelsen af diagnostiske kerneitems, i dette tilfælde fra DSM-IV, hvorunder særligt fysisk kontakt med fremmede skiller sig ud som et signifikant kendetegn hos børn med en reaktiv/uhæmmet tilknytningsforstyrrelse.

Fremadrettet er der brug for mere forskning og større viden og enighed om særlig tilknytningsdiagnosernes konceptualisering samt anvendelige, evidensbaserede udredningsinstrumenter. Lige så vigtigt det er, at vi ikke kalder almindelig og forventelig uro og koncentrationsvanskeligheder hos børn udsat for omsorgssvigt for ”ADHD”, er det, at vi ikke undlader at forholde os til træk som impulsiv, vilkårlig sociabilitet hos omsorgssvigtede børn som potentielt symptom på en tilknytningsforstyrrelse. En nøjagtig diagnostisk beskrivelse af barnets vanskeligheder forbliver en vigtig opgave for klinikere i børne- og ungdomspsykiatrien for at sikre familien den rigtige forståelse og barnet den bedste behandling.

Referencer

American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition (DSM-IV). Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.

American Psychiatric Association (APA) (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition (DSM-5). Washington, DC: American Psychiatric Association, 2013.

Dahmen, B., Putz, V., Herpetz-Dahlmann, B. & Konrad, K. Early pathogenic care and the developement of ADHD-like symptoms. Biological Child and Adolescent Psychiatry – rewiew article, 2012.

Follan, M., Anderson, S., Huline-Dickens, S., Lidstone, E., Young, D., Brown, G., Minnis, H. Discrimination between attention deficit hyperactivitity disorder and reactive attachment disorder in school aged children. Research in Developmental Disabilities, 2011; 32, 520-526.

Green, J. Are attachment disorders best seen as social impairment syndromes? Attachment & Human Developement,2003; Vol 5 No 3, 259-264.

Franc, N.; Maury, M., Purper-Ouakil, D. ADHD and attachment processes: Are they related? L`Encephale: Revue de psychiatrie clinique biologique et therapeutique., 2009;Vol 35(3), 256-261.

Lyons-Ruth, K. Commentary: Should we move away from an attachment framwork for understanding disinhibited social engagement disorder (DSED)? A commentary on Zeanah and Gleason. Journal of Child Psychology and Pscychiatry, 2015; 56, 223-227.

Minnis, H., Reekie, J., Young, D., et al.. Genetic, enviromental and gender influences on attachement disorder behaviours. British Journal of Psychiatry,2007; 190 (490), 495.

Minnis, H., Green, J., O’Connor T.G. et al., “An exploratory study of the association between reactive attachment disorder and attachment narratives in early school-age children,” Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines,2009; vol. 50, no. 8, pp. 931–942.

Minnis, H., Macmillan, S., Prichett, R. et al. “Reactive attachment disorder in the general population: not rare but hard to find”. British Journal of Psychiatry. In press.

Roy, P., Rutter, M., & Pickles, A. Institutional care: Associations between overactivity and lack of selectivity in social relationships. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 2004;45, 866-873.

Rutter´s Child and Adolescent Psychiatry, 3rd edition. Edited by M. Rutter, E., Taylor & L. Herso. 1994, Blackwell Scientific Publications.

Rutter´s Child and Adolescent Psychiatry, 5th edition. Edited by M. Rutter, D. Bishop, D. Pine, S. Scott, J. Stevenson, E. Taylor and A. Thapar. 2008, Blackwell Publishing.

Schachar R., Chen, S., Crosbie, J., Goos, L., Ickowicz, A. & Charach A. Comparison of the predictive validity of hyperkinetic disorder and attention deficit hyperactivity disorder.
J Can Acad Child Adolesc Psychiatry, 2007 May;16(2):90-100.

Smith, L. Tilknytning og børns udvikling. Akademisk Forlag, København.2003.

Taylor, E., & Warner, R.J. Practitioner review: Early adversity and developmental disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 2005; 46, 451-467.

Tripp, G., Luk, SL., Schaughency, EA. & Singh, R. DSM-IV and ICD-10: A Comparison of the Correlates of ADHD and Hyperkinetic Disorder. J Cam Acad Child Adolesc Psychiatry, 1999, Feb, 38 (2) 156-64.

Zeanah, C.H. & Gleason, M.M. Annual Research Review: Attachment disorders in early childhood – clinical presentation, causes, correlates and treatement. Journal of Child Psychology and Pscychiatry, 2015;56, 207-222.

World Health Organisation (WHO). The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: Diagnostic criteria for research. Geneva: World Health Organisation.1994

Udskriv eller gem som pdf

Start med at skrive, og tryk Enter for at søge