Del 1: En undersøgelse af sammenhængen mellem skam og PTSD

Af Maria Adamsen, psykolog, IPAO- Intensivt Psykiatrisk Ambulant Opfølgning, Psykiatrisk Center Ballerup, Region Hovedstadens Psykiatri. Udgivet 11. august 2017.

 

Skam og dennes relation til Posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD: Post Traumatic Stress Disorder) er et meget aktuelt og spændende område, fordi der igennem de seneste år er sket store ændringer i de kriterier, hvormed PTSD-diagnosen bliver stillet, og der derfor er åbnet op for debat om, hvilken indflydelse skam har på symptombilledet i PTSD samt på behandlingen af lidelsen. Viden på området er dog stadigvæk begrænset, ligesom det stadig er uklart, hvilken rolle skam spiller i udviklingen og behandlingen af PTSD.
Ydermere hersker der stor uenighed mellem forskere omkring definitionen af fænomenet skam og dets tætte relation til skyld. Denne uenighed influerer valg og design af forskningsmetoder og derved også forskningsresultater og teorier, hvilket i sidste ende påvirker synet på medfølgende psykopatologi og altså ultimativt også behandlingsmetoder. Problemet med skam er, at det i dets normative definition er ubehageligt og fører til, at individet forsøger at undgå det, der ”skammer”. Hvis følelser af skam ikke er en forventet reaktion (eksempelvis for ofre efter en naturkatastrofe) kan disse nemt blive overset eller fejlfortolket. Skam kan have alvorlige psykologiske konsekvenser, og det er derfor vigtigt at få belyst dette område og skabe debat omkring, hvilke konsekvenser skam har for aktuelle metoder i behandling af PTSD.

Præsentation af PTSD

PTSD-diagnosen er efter min mening unik blandt psykiatriske lidelser på grund af den betydning, den udløsende oplevelse tillægges – altså traumet. Faktisk er det ikke, og har aldrig været, muligt at stille diagnosen PTSD, uden at patienten har oplevet et udløsende traume (APA, 1990;2009;2013). Senere klinisk erfaring med PTSD har dog vist, at der kan være individuelle prædisponerede faktorer såsom særlige personlighedstræk, der kan sænke tærsklen for udviklingen af syndromet eller forværre dets forløb (WHO, 2012). Så mens nogle personer, der bliver udsat for et traume, ikke udvikler PTSD, så udvikler andre, udsat for samme traume, PTSD med ganske alvorlige symptomer. Sådanne observationer har medført en diskussion om og erkendelse af, at traumer måske ikke kun er eksterne fænomener, som kan måles og vejes, men at individuelle kognitive og emotionelle processer er med til at afgøre, hvorvidt stressoren får en karakter af at være håndterbar eller traumatisk.

PTSD-symptomer inkluderer typisk reaktioner, hvormed offeret stadig har følelsen af at befinde sig i den traumatiske begivenhed. Derudover involverer de ofte hyppige og ufrivillige genoplevelser af traumet, anspændthed (hyperarousal), emotionel følelsesløshed og undgåelse af alle former for stimuli (tanker såvel som omgivelser) som kan fremkalde minder om traumet (APA 2013; Ehlers & Clark, 2000).

Ændringer i diagnosekriterierne for PTSD fra DSM-IV til 5

I den seneste version af DSM (-5) er lavet en række betydningsfulde ændringer til PTSD-diagnosekriterierne. Udover at PTSD ikke længere er kategoriseret som en angstlidelse, har man også ændret i symptomklyngerne. I DSM-IV og dets forgængere var der tre symptomklynger, som omhandlede genoplevelsessymptomerne, undgåelses- og følelsesløshedssymptomerne samt hyperarousalsymptomerne.

Disse tre klynger er i DSM-5 blevet udvidet, idet man har skilt undgåelses- og følelsesløshedssymptomerne fra hinanden og derefter omdøbt og udvidet disse til også at inkludere negative kognitioner og sindsstemninger. Denne klynge afspejler vedvarende ændringer i overbevisninger og sindsstemninger, som er tilkommet efter den traumatiske oplevelse, og åbner dermed op for at negative emotioner såsom skam kan have en vigtig indflydelse på symptombilledet i PTSD.

Skam

Udforsker man litteraturen omhandlende skam, bliver især én ting klart for læseren: Det er svært at tale om skam uden også at tale om skyld. De to emotioner er nært beslægtede med hinanden og er svære at måle som separate konstruktioner. Hvis den sammenhæng, der ses mellem skam og psykopatologi, eksempelvis kan forklares af skyld, vil det være formålsløst at fortsætte diskussionen i det hele taget. Det er derfor nødvendigt i korte træk at fremhæve forskellene mellem skam og skyld.

Fænomenologisk er skyld beskrevet som en ubehagelig, aversiv og selvbevidst emotion, som involverer kritik af og anger for egne tanker, følelser eller anger. Skyldemotionen er ledsaget af en følelse af at have gjort noget forkert (Blum, 2008). Lidt mere detaljeret er Ferguson et al (1999), som definerer skyld som en generende emotion, hvori individet oplever frygt, bekymring, angst og et ønske om at råde bod på den adfærd/handling, som er i strid med interne morale standarder. De kobler altså en ekstra dimension på deres definition i forhold til Blum ved at inddrage adfærdsstrategier, der er til for at slippe af med skyldemotionen. Netop disse adfærdsstrategier er for mig at se kritiske, fordi de ved skyld motiverer individet til en adfærd, som kan reparere ”den forkerte adfærd”, hvorimod en person, som skammer sig, har lyst til at trække sig væk fra andre personer (Lewis 1992; Tangney, 1990). I første omgang kan isolation virke forløsende for skamemotionen, men på længere sigt kan den være med til at holde individet i skamtilstanden (Lewis, 1971; Lewis 1992) og potentielt være afgørende for skammens rolle i udviklingen af psykopatologi. En anden forskel mellem skyld og skam består i det affektive komponent – altså intensiteten hvormed emotionen opleves. De fleste forskere er enige om, at skamopleves mere intenst end skyld (Street & Arias, 2001; Blum, 2008), hvilket kan have noget at gøre med, at skam rammer hele selvet, hvorimod skyld kun rammer dele af selvet. Ferguson et al. kommer med et godt udtryk til netop at fremhæve denne forskel i deres artikel med titlen ”Guilt, shame and symptoms in children”, hvori de skriver således:

”In guilt, the person focuses on his er her bad behaviour, expressedmetaphorically as ”How could I do That. Shame, in contrast, is a dejection-based emotion involving feelings of helplessness, in- competence, and a desire to escape or avoidcontact with others. In shame, the person is concerned with being rejected and exposing the entire self as defective, as though asking “How could I do that”. (1999:347)

Ifølge ovenstående opstår/udløses skyld som følge af en evaluering af en fiasko i relation til personlige værdier og moraler, når individet laver en specifik evaulering af selvet (Lewis, 1992). Det er altså, i modsætning til skam, den specifikke adfærd og ikke selvet generelt, der er i fokus, hvilket så fint er udtrykt i ovenstående citat, som også forklarer den forskel, der ligger i de underliggende evalueringer af emotionen.

Skam og depression

Mange psykiske lidelser deler visse ligheder. For eksempel har PTSD og depression en del fælles symptomer (APA, 2013; Clark & Beck, 2010). Derudover findes der ofte komorbiditet mellem forskellige diagnoser (Clark & Beck, 2010), ligesom man også finder, at risikoen for selvmord er højere ved individer med en eller flere psykiatriske diagnoser end ved raske individer (Chang, Gitlin & Patel, 2011).

I litteraturen omkring skam og depression er trods teoretiske kompleksiteter og metodologiske udfordringer (eksempelvis i skelnet mellem skyld og skam) enighed om en sammenhæng mellem skam og depression (Kim et al.,2011; Alexander, Brewin, Vearnals, Wolff & Leff, 1999; Orth, Berking & Burkhardt, 2006; Ghatavi, Nicolson, Macdonald, Osher & Levitt, 2002). Netop relationen mellem depression og PTSD er særlig vigtig, fordi individer med PTSD ofte er i risiko for at udvikle en depression, men ikke omvendt. Derudover er individer med PTSD og komorbid depression generelt mere kriseramte, i større risiko for at begå selvmord, og har mindre chance for bedring end patienter, der blot er diagnosticeret med PTSD (Clark & Beck, 2010). Depression (og dermed sandsynligvis også skam) påvirker således PTSD-symptomer indirekte, idet komorbide faktorer virker forværrende i forhold til alvorligheden af PTSD-symptomerne. Endeligt afslører en nærmere undersøgelse af DSM-5, at symptomerne for PTSD involverer koncentrationsbesvær, søvnforstyrrelse, forhøjet irritabilitet, vedvarende (og ofte forvrængende) negative overbevisninger og forventninger omkring én selv og verden samt en markant nedsat interesse for aktiviteter, der inden traumet var vigtige. Disse symptomer er alle (mindst) ledsagesymptomer for depressionsdiagnosen, og man vil derfor opdage, at der findes et markant overlap mellem depressions- og PTSD-symptomerne. For det første kan det være én af forklaringerne på deres høje komobiditet, men for det andet (og mere interessant), kan det give et hint om, hvor man skal kigge, hvis man er interesseret i at finde ud af mere om, hvorledes skam påvirker det mentale helbred.

Skam og PTSD

Wong & Cook undersøgte i 1992 skam ved Vietnamveteraner diagnosticeret med PTSD, depression eller stofmisbrug. Syvogfyrre vietnamveteraner diagnosticeret med PTSD blev testet med Internalised Shame Scale (ISS), Rosenberg Self-Esteem Scale og Becks Depression Inventory (BDI). Deres resultater blev sammenlignet med resultater fra 44 veteraner diagnosticeret med depression og 20, som led af stofmisbrug. Veteranerne i PTSD-gruppen viste sig at have signifikant højere niveauer af skam end dem i stofmisbrugsgruppen og også et højere niveau end dem i depressionsgruppen, selvom denne forskel dog ikke var signifikant. Ved en anden analyse, hvori Wong & Cook opdelte skam målt på ISS i to underkategorier (mindreværd og fremmedgørelse), fandt de yderligere, at veteraner med PTSD og depression producerede de højeste gennemsnitlige scores, men at PTSD igen var højere end ved depression. Forskerne skriver således, at disse resultater indikerer, at skam, som målt ved ISS er en stærk faktor i PTSD, eftersom patienter med PTSD scorer højere, ikke kun på skam målt som en samlet kategori, men også opdelt i de to underkategorier, mindreværd og fremmedgørelse. Ydermere peger de på, at skam og selvværd korrelerer stærkt negativt med hinanden, og at de hver i sær korrelerer med depression (skam positivt og selvværd negativt). De tolker denne korrelation mellem skam og selvværd som et udtryk for, at skam kan være den centrale affekt, hvorfra dårlig selvværd udspringer.

I et andet studie, hvor Street og Arias (2001) målte skyld og skam hos mishandlede kvinder, fandt de, at kun skam korrelerede signifikant med PTSD-symptomer. Lignende resultater blev fundet af Jackley (2000)som viste signifikante positive forhold mellem skam og PTSD i sit studie af veteraners omstilling efter krig.

I et interessant studie fra 2000, hvor forskerne Andrews, Brewin, Rose og Kirk undersøgte, hvordan skam relaterer sig til PTSD-symptomers udvikling i ofre for voldelige forbrydelser, fandt de, at skam ikke alene korrelerer positivt med, men faktisk fungerer som, prediktor af PTSD-symptomers udvikling. Deres resultater er dog begrænsede til kriminalitetsrelateret PTSD, og man kunne forestille sig, at skam er mindre ødelæggende for symptombilledet hos en patient med PTSD, som ikke er forårsaget af en anden person (en naturkatastrofe eller andet). Ikke desto mindre er deres resultater ekstremt interessante, når det kommer til fokus på skam i behandlingen af PTSD.

Leskela, Dieperink og Thuras har i en artikel fra 2002 undersøgt sammenhængen mellem tendens eller tilbøjelighed (proneness) til at føle enten skam eller skyld og alvorligheden af PTSD-symptomer. Hypotesen i forbindelse med undersøgelsen var, at et individs tilbøjelighed eller tendens til at føle skyld eller skam ville være associeret med alvorligere PTSD-symptomer. Deres resultater var interessante, men deres hypotese blev kun til dels bekræftet: Forskerne fandt, at et individs tilbøjelighed til at føle skam korrelerede positivt med alvorligheden af PTSD-symptomer, hvorimod et individs tilbøjelighed til at føle skyld ikke gjorde. Resultaterne peger altså også på at skam i højere grad end skyld spiller en væsentlig rolle i udviklingen og vedligeholdelsen af PTSD. Hvad deres resultater derimod ikke giver noget svar på, er spørgsmålet om kausalitet. Deres hypoteser giver et indtryk af, at det er tilbøjeligheden til at føle skam og ikke andre emotioner, der leder til udviklingen af alvorlig PTSD. Men eftersom de ikke undersøgte respondenternes tilbøjeligheder, inden de oplevede traumet, kunne man dog forestille sig, at alvorlig PTSD fører til en tilbøjelighed til hovedsagligt at lave globale attribueringer og dermed også til at føle skam fremfor skyld.

Wilson, Drozdek og Turkovic (2006) fremlægger i denne forbindelse deres syn på PTSD og tilbøjeligheder. De skriver således, at udviklingen af skam hos voksne krigsoverlevere vil finde sted ved alvorlige traumer – uanset deres prædisponerede tilbøjeligheder – men at dynamikken, hvormed PTSD udvikler sig, er forskellig.

Med andre ord kunne der her være tale om en ”hønen og ægget paradoks”: Hvad kom først: PTSD-symptomerne eller skamtilstanden?

Man kunne i denne forbindelse også forestille sig, at typen af traume kan forudsige noget om skammens rolle i udviklingerne og vedligeholdelsen af PTSD, således at eksempelvis verbale eller emotionelle traumer fører til, at skam fylder mere og i højere grad fungerer som en medierende faktor end ved andre, mere dominerende eller fysiske traumeformer.

Hvorledes påvirker skam PTSD-symptomatologien?

Selvom litteraturen på området stadig er sparsom og indeholder nogle metodologiske problematikker, så syntes der alligevel at tegne sig et billede af, at skam spiller en væsentlig rolle i udviklingen og alvorligheden af PTSD. Hvad er det, der adskiller skam fra andre lignende emotioner, som kan påvirke PTSD-symptomerne signifikant? Er der ”blot” det at være i det intense ubehag forbundet med skamtilstanden, som direkte fremmer symptomerne? I litteraturen findes endnu ikke et klart svar på ovenstående, men ved en gennemlæsning lader det til, at skam påvirker PTSD symptomatologien på to måder: I) at skam og det at være i den tilstand af skam direkte kan lede til symptomer af dissociativ art, såsom flashbacks eller hukommelsestab, og II) at den naturlige håndtering af skamtilstanden påvirker alvorligheden af PTSD-symptomer, såsom undgåelse og negative forvrængninger af kognition og sindsstemning. At det med andre ord er den adfærd, som skam fører med sig, der former og forværrer disse PTSD-symptomer.

Skam og dissociation

Det centrale ved alle dissociative fænomener er en frigørelse fra virkeligheden. Dissociation er normalt karakteriseret som et kontinuum, hvori mild dissociation kan ses som værende sund coping eller en forsvarsmekanisme ved stressede situationer. Derimod inkluderer alvorlig og patologisk dissociation hukommelsestab, hvori både erindringer, personlighed og andre individuelle karakteristika for individet forsvinder (Malluche, 2009). Dissociation beskytter individet fra den umilddelbare smerte forbundet med en traumatisk oplevelse ved at gøre individet i stand til at adskille sig fra sine følelser af hjælpe- og magtesløshed. Selvom denne indre adskillelses umiddelbart hjælper individet til en følelse af beskyttelse, kan det altså lede til psykologiske lidelser heriblandt PTSD. I en metanalyse af 37 studier omkring forholdet mellem dissociation og PTSD indikerede resultaterne, at peritraumatisk dissociation er en moderat risikofaktor for PTSD (Breh & Seidler, 2007). En mindre gruppe studier af forholdet mellem dissociation og PTSD har dog ikke været i stand til at replicere dette fund (Marshall & Schell, 2002), hvilket får én til at stille spørgsmålet: for hvem og under hvilke omstændigheder kan dissociation sige noget om PTSD?

At dissociation under nogle omstændigheder og for nogle personer kan lede til PTSD syntes dog at stå klart. Men hvordan forholder skam sig i forhold til dissociation? Talbot, Talbot og Tu undersøgte i 2004 forholdet mellem seksuel misbrug i barndommen, tendensen til at føle skam (shame-proneness) og dissociation i en række kvindelige psykiatriske patienter. De fandt at shame-proneness og seksuel misbrug i barndommen sammen var associeret med dissociation i kvinderne. Derudover fandt forskerne at shame-proneness uafhængigt af andre faktorer var associeret med dissociation. Tidligere i dette afsnit blev det beskrevet, hvordan dissociation beskytter individet fra den umiddelbare smerte forbundet med traumatiske oplevelser ved at gøre individet i stand til at adskille sig fra sine følelser af hjælpe- og magtesløshed. Man kunne måske i denne forbindelse tilføje skam hertil. For selvom forskningen endnu ikke er krystal klar på området, viser denne undersøgelse i hvert fald, at der er en sammenhæng mellem skam og dissociation. Man kunne forestille sig, at skam kan inducere dissociation eller udviklingen af en dissociativ tilstand direkte. Skamtilstanden er så smertefuld at være i, at denne vil blive adskilt fra selvet og placeret i en anden del af personligheden.

Skam og adfærd

Tidligere blev det beskrevet, hvorledes den umiddelbare reaktion på en skamtilstand er at flygte fra situationen og isolere sig. Denne adfærd hjælper på den umiddelbare ubehagelige skamtilstand, men har desværre den bivirkning, at den kommer til at fungere som en sikkerhedsadfærd. Reaktionen på skammen bliver dermed vedligeholdende for PTSD-symptomerne, fordi undgåelse og isolationer fører til at individet kun får bekræftet sin manglende følelse af værd og magtesløshed, da disse aldrig vil blive udfordret og afkræftet. Ydermere kan isolation resultere i en opløsning af ellers intakte relationer, hvilket er et at de mest alvorlige udfordringer for patienter ramt af PTSD (Dorahy et el., 2013).

I 2013 undersøgte Dorahy et al. hvilken rolle skam, skyld og dissociation spiller i intime relationer for individer med kronisk og/eller kompleks PTSD. Deres studie er yderst interessant af mange årsager, men i forhold til det aktuelle emne primært på grund af deres fund omkring sammenhængen mellem skamaffekten og frygt for intime relationer. Dorahy et al. fandt nemlig, at de problemer med intime relationer som PTSD-patienter oplevede, ikke direkte var forårsaget af skamkomponenten i deres PTSD, men snarere var undgåelses- og tilbagetrækningsadfærden forbundet med skammen, der påvirkede relationel funktion. Et andet interessant fund, forskerne gjorde, var, at de individer, som var mindre bevidste om deres følelser af skam, eller som håndterede dem med fornægtelse, adspredelse eller andre undgåelsesstrategier, viste en forhøjet frygt for relationer.

Kigger man på symptomklyngerne for PTSD i DSM-5 ser man, at der kun er ganske få symptomer på lidelsen som skam ikke umiddelbart lader til at have nogen effekt på. Ud fra den litteratur og evidens om skam som er blevet præsenteret her, syntes der at være belæg for at sige, at skam (hvis ikke direkte, så i hvert fald indirekte den af skam medførte adfærd) påvirker hver af det fire symptomklynger: A) Stressorer, B) påtrængende symptomer (herunder dissociative symptomer), C) undgåelse (både i forhold til tanker og erindringer om traumet og om traumerelaterede eksterne ”reminders”) og ikke mindst D) negative ændringer i kognitioner og sindsstemning, hvis specifikke symptomer uddybes herunder:

I) Manglende evne til at genkalde kerneelementer af den traumatiske begivenhed (normalvis pga. dissociativ amnesi; ikke på grund af hovedslag, alkohol- eller stofmisbrug).

II) Vedvarende (og ofte forvrængede) negativt syn på og forventninger til sig selv om verden (for eksempel: ”jeg er et dårligt menneske”, ”verden er farlig” etc).

III) Vedvarende beskyldning af sig selv eller andre for at forårsage den traumatiske begivenhed eller for konsekvenserne heraf.

IV) Vedvarende negative traumerelaterede emotioner såsom frygt, vrede skyld og skam.

V) Markant nedsat interesse for aktiviteter der inden traumet havde interesse.

VI) En følelse af fremmedgørelse fra andre (for eksempel adskillelse).

VII) Begrænset affekt: Værende ud af stand til at opleve positive emotioner.

Skam adskiller sig fra andre lignende konstruktioner som for eksempel skyld ved at involvere en negativ evaluering af hele selvet. At være i en tilstand af skam er blandt andet derfor også så ubehagelig, at individet mere eller mindre ubevidst vil gøre hvad som helst for at slippe ud af den. Forskning omkring dissociation og skam viser, at der er en sammenhæng mellem de to, og åbner op for muligheden for at skam direkte kan inducere dissociation eller udviklingen af en dissociativ tilstand. Derudover viser det sig, at den adfærd, skam fører med sig (tilbagetrækning, isolation osv.), virker forværrende for eksempelvis sociale relationer og dermed også på PTSD-symptombilledet både i forhold til undgåelse og i forhold til negative ændringer i kognitioner og sindsstemning.

Skam i behandlingen af PTSD

Da PTSD-diagnosen blev introduceret i DSM-III, blev den placeret under angstlidelser, og på det tidspunkt var der allerede udviklet adfærdsterapeutiske metoder til behandling af specifikke fobier og andre angstlidelser. Derfor har behandlingen af PTSD i høj grad taget udgangspunkt i disse behandlingsmetoder, fx eksponering, både in vivo, i tankerne og senere også ved brug af kognitive metoder (Arendt & Rosenberg, 2012). Ovennævnte behandlingsmetode kaldes kognitiv adfærdsterapi og anses i dag for at være den mest succesfulde psykologiske intervention mod PTSD (Clark & Beck, 2010). Lignende behandlingssucces er dog også blevet rapporteret med Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) og narrative Exposure Therapy (NET) (Clark & Beck, 2010; Siedler & Wagner, 2006). Med udgivelsen af den seneste DSM (-5) manual er PTSD-diagnosen dog som bekendt blevet omklassificeret til at høre under traume- og stressrelaterede lidelser. I den forbindelse har diagnosen fået udvidet de allerede eksisterende tre symptomer til fire. Disse ændringer afspejles dog imidlertid stadig ikke i behandlingsformerne af lidelsen og på trods af den stigende evidens for, at skam spiller en rolle i udviklingen og alvorligheden af PTSD-symptomerne, bliver skam endnu ikke behandlet målrettet, hvilket syntes at være… en skam.

 

Læs også anden del af artiklen ”Fokus på skam i behandlingen af PTSD”, hvor de tre ovennævnte interventionsformer kort vil blive præsenteret med henblik på at diskutere, hvilke styrker og svagheder de indeholder i forhold til behandlingen af skam i PTSD i dag.

Udskriv eller gem som pdf

Start med at skrive, og tryk Enter for at søge