Del 2: Fokus på skam i behandlingen af PTSD

Af Maria Adamsen, psykolog, IPAO- Intensivt Psykiatrisk Ambulant Opfølgning, Psykiatrisk Center Ballerup, Region Hovedstadens Psykiatri. Udgivet 11. august 2017.

 

Som nævnt i ”En undersøgelse af sammenhængen mellem skam og PTSD, del 1” vil tre interventionsformer (Kognitiv adfærdsterapi (KAT), Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) og narrative Exposure Therapy (NET)) blive kort præsenteret med henblik på at diskutere, hvilke styrker og svagheder, de indeholder i forhold til behandlingen af skam i PTSD. Formålet med denne præsentation vil være en mere generel diskussion om hvordan behandlingen af skam kunne implementeres i behandlingen af PTSD

Kognitiv adfærdsterapi

Som nævnt tidligere er behandlingsformen oprindeligt udviklet til specifikke fobier og andre angstlidelser og tager således udgangspunkt i disse metoder. De væsentligste af disse indeholder tre hovedkategorier:

Eksponering med henblik på aktivering af angste

Formålet med eksponeringen er at patienten vænner sig til den frygtede stimulus, at angsten nedbringes samt at eventuelle katastrofetanker afkræftes og sikkerhedsadfærden afvikles (Arendt & Rosenberg, 2012).

Kognitiv omstrukturering

Den primære hensigt med kognitiv omstrukturering er at ændre uhensigtsmæssige tanker og overbevisninger relateret til traumet (Arendt & Rosenberg, 2012).

Angsthåndteringsteknikker – herunder kropslige metoder med henblik på at give patienten specifikke værktøjer såsom vejrtrækningsøvelser til at dæmpe angsten, eksempelvis ved akutte angstanfald eller påtrængende tanker (Arendt & Rosenberg, 2012)

Assesment

Som udgangspunkt for behandlingen foretages en grundig vurdering af PTSD-symptomer og diverse problemstillinger relateret hertil. Ved vurderingen indhentes der også detaljer om patientens traumehistorie.

Alliance og psykoedukation

En god alliance er væsentlig i al psykologisk behandling, men særlig i forhold til eksponering er det vigtigt, at patienten føler sig tryg. En god alliance dannes typisk naturligt i terapiens psykoedukationsfase og sideløbende med anvendelsen af terapiformens grundlæggende metoder (Arendt & Rosenberg, 2012). Et andet vigtigt fundament for behandlingen er psykoedukation, der gør det klart for patienten, at dennes reaktioner ikke alene er velkendte, men faktisk ganske normale. Samtidig bevirker psykoedukation, at patientens opmærksomhed på og forståelsen af sine symptomer øges, hvilket i sig selv kan virke lindrene. Uden at gennemgå alle de forskellige behandlingsformer for PTSD, der hører under KAT, vil jeg alligevel her tilføje, at der i manualen for Forlænget Eksponeringsterapi (FE) udarbejdet af Foa, Hembree & Dancu (2003) findes et specifikt afsnit under psykoedukationen, som fokuserer på sekundære symptomer, herunder skyld, skam, lavt selvværd, følelsen af manglende kontrol, vrede, mistet interesse osv. Men læser man videre i manualen, finder man eksempler på, hvordan man ved hjælp af samarbejde kan undersøge patientens PTSD-symptomer.

I denne vejledning behandles hverken skam eller skyld specifikt. Derimod gives der direkte eksempler omhandlende, hvorvidt patienten føler sig vred eller irritabel, har koncentrationsbesvær osv., men altså ikke på, om patienten oplever skamsymptomer i forbindelse med traumeoplevelsen. Så selvom der i manualen gøres opmærksom på, at skam normalvis optræder i forbindelse med et traume, er det ikke inkluderet i den specifikke edukationsvejledning til terapeuten. Således bliver det psykologens ansvar (eller patientens egen) at bringe dette på banen uden videre hjælp fra manualen.

Kropslige metoder

Indledningsvis kan det være hensigtsmæssigt at instruere patienten i forskellige metoder til ved hjælp af kroppen og vejrtrækningen at mindske angsten og til at give patienten en følelse af øget kontrol.

Eksponering

Eksponering ved PTSD er, som ved anden behandling af angst, en helt central metode. En af årsagerne hertil er den tidligere diskuterede klassifikation under angstlidelser i den amerikanske DSM-IV og i den danske ICD-10 (International Classification of Diseases). I denne klassifikation indgår frygt nemlig som den dominerende emotion (Bell, 1994; Ikonen, 2010; Lee, Scragg, & Turner, 2001; Street & Arias, 2001; WHO, 2012), hvilket bedst afhjælpes via eksponering. Personer med PTSD undgår oftest erindringer, steder og genstande, som kan minde dem om traumet. Inden eksponering forklares patienten, at undgåelsesadfærden er en mestringsstrategi, som har negativ virkning, idet den i stedet for at fjerne angsten er med til at vedligeholde den (Arendt & Rosenberg, 2012).

Derudover bruges metoden til at lade patienten opleve en gradvis form for selvkontrol og kompetence, fordi der igennem eksponeringen oparbejdes en øget evne til at kontrollere de traumerelaterede erindringer samtidig med, at disse bliver mindre emotionelle og medfører mindre ubehag (Arendt & Rosenberg, 2012).

Efter eksponeringen afsættes der tid til efterbearbejdning, hvori patienten bedes give udtryk for sine tanker og følelser i forbindelse med eksponeringen. Formålet er at give patienten en bedre forståelse af sine reaktioner og adfærd under og efter traumet. Der stilles især uddybende spørgsmål til de dele af fortællingen, der fremstår centrale eller meningsfulde for opretholdelsen af symptomerne (Arendt & Rosenberg, 2012). I denne efterbearbejdning kan terapeuten også dele sine observationer med patienten, eksempelvis hvis der har været udvist tegn på vrede eller skam, hvorefter disse forsøges bearbejdet med de kognitive metoder.

Kognitive metoder

Fælles for de kognitive forklaringsmodeller om PTSD er, at offeret hindres i at bearbejde traumet, og at PTSD-symptomerne således skyldes en dårligt organiseret erindring om traumet (Arendt & Rosenberg, 2012; Clark & Beck, 2010; Ehlers & Clark, 2000). Det er derfor et centralt mål for den kognitive del af behandlingen, at patienten opnår at kunne se på traumet på en mere realistisk måde (Arendt & Rosenberg, 2012). I den kognitive ”del” af behandlingen lærer patienten at registrere sine tanker, følelser og handlinger for at få på den måde at få en større indsigt i tænkningens rolle. Pointen med denne metode er at identificere negative automatiske tanker, katastrofetanker og kognitive forvrængninger (Arendt & Rosenberg, 2012).

Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)

Hvor KAT er en stærkt teoretisk funderet terapiform (Arendt & Rosenberg, 2012), er EMDR en klinisk udledt tilgang, som har udviklet sig fra, hvad Shapiro (2007) kalder ”en simpel teknik” til en integrativ psykoterapeutisk tilgang, som lægger vægt på træning af hjernens informations- og processeringssystem gennem øjenbevægelser, samt på erindringer af forstyrrende oplevelser som base for psykopatologi (Shapiro, 2007).

Målet for EMDR er, at patienten igennem en reprocessering af erindringerne (hvori øjenbevægelserne indgår), spontant får dæmpet sine angstsymptomer, får forhøjet sin tro på at han eller hun er i kontrol, får ændret sine negative automatiske samt katastrofetanker og får integreret erindringerne af den traumatiske oplevelse (Shapiro, 2007). Forløbet strækker sig over otte faser, som kan variere i antallet af behandlingssessioner alt efter alvorligheden af PTSD-symptomerne:

Klienthistorie og planlægning af behandling.

I første fase af EMDR foretages først og fremmest en vurdering af patientens egnethed til at indgå i behandlingsformen. Her fokuseres der primært på patientens følelsesmæssige stabilitet og livsomstændigheder. Dernæst indhentes information til planlægning af den efterfølgende behandling på samme måde som assesmentfasen i KAT.

Forberedelse

I forberedelsesfasen introduceres begrebet ”safe place”, som er en teknik udviklet til selvberoligelse. Pointen med et safe place er at visualisere et mentalt fristed, der kan bruges som et midlertidigt hvilested under processering og som en hjælpende hånd mellem sessionerne. En anden metode, EMDR benytter sig af for at skabe ro og balance i patienten, er at instruere patienten i ”at lade hvad end sker ske” og ganske enkelt blot registrere, hvilke erindringer eller billeder, der dukker up i hukommelsen uden at forholde sig til dem (Shapiro, 1995).

Udover etableringen af safe place og generel balance i patienten er et andet mål i denne fase desuden at udvikle den terapeutiske alliance.

Assessment

I assessmentfasen bedes patienten om at identificere forstyrrende og ubehagelige billeder i hukommelsen samt de negative tanker, der knytter sig til billederne. Herefter bedes han eller hun om at knytte en alternativ tanke til billederne og samtidig vurdere gyldigheden af tanken. Patienten bliver herudover bedt om at identificere diverse emotioner, som også knytter sig til erindringen, og i denne forbindelse vurdere det oplevede ubehag og mærke efter for fysiske sensationer i kroppen. Shapiro opererer i denne forbindelse med Subjective Units of Distress (SUD) og Validity of Cognition (VoC), hvilke indbefatter skalaer på henholdvis 0-11 og 1-7 (Foa, 2000; Shapiro, 1995). Disse bruges til at måle patientens oplevede ubehag og validitet af sine tanker.

Desensitivisering og reprocessering

Ifølge Foa et al. (2000) er det kun faserne 4 til 6, der er unikke for EMDR, og selvom Shapiro (1995) er uenig og mener, at både fase 2 og 3 også er unikke, fordi de fremsætter de terapeutiske forudsætninger for, at patienten kan føle sig sikker (og dermed fordrer motivation for eksponering i stedet for undgåelse), er det nemt at se, hvorfor Foa et al. har denne holdning. Det er nemlig i denne fase (4), at EMDR for alvor adskiller sig fra andre terapiformer. Således bliver patienten i denne fase bedt om at tænke på det billede, der bedst repræsenterer den traumatiske oplevelse, samt de dertilhørende negative tanker og kropslige sensationer. Samtidig følger patienten terapeutens fingre, der rytmisk bevæger sig frem og tilbage i patientens synsfelt i 20 sekunder eller mere. Herefter bedes patienten give slip på erindringen og tage en dyb indånding for derefter at give terapeuten feedback (billeder/erindringer, tanker, fysiske sensationer og emotioner), som derved danner udgangspunkt for det næste sæt øjenbevægelser. Når disse nye input er blevet adresseret, bedes patienten gå tilbage til det oprindelige billede. Fase 4 afsluttes, når patienten når 0 på SUD i forbindelse med den oprindelige erindring. I modsætning til KAT, hvor kognitiv omstrukturering indgår med den hensigt at modificere uhensigtsmæssige tankemønstre og overbevisninger i relation til den traumatiske oplevelse, antages det i EMDR, at disse tanker og overbevisninger spontant ændres i forbindelse med den efterfølgende processering, og at øjenbevægelserne her er et at de elementer som faciliterer denne processering.

Installering af en positiv tanke

Formålet med denne fase er at forbinde den førnævnte positive tanke med det billede (erindring), som blev adresseret i fjerde fase. Patienten instrueres derfor til at fremkalde den positive tanke samtidig med, at han eller hun følger terapeutens fingerbevægelser. Pointen med denne fase er ikke ændret kognition, følelser eller andet med derimod, at der forekommer en ændring i den positive tankes gyldighed (VoC) (Shapiro, 1995).

Body scan

I denne fase skal patienten identificere eventuelle spændinger eller andet ubehag i kroppen og fokusere på disse samtidig med, at han eller hun igen føler terapeutens fingrebevægelser.

Nedlukning (closure)

Det er ifølge EMDR essentielt, at patienten har en følelse af at være i emotionel og affektiv balance ved slutningen af hver session, ligegyldigt om reprocesseringen er færdig eller ej.

Reevaluering

Ved begyndelsen af hver session beder terapeuten patienten vende tilbage til tidligere allerede processerede erindringer for at se, om virkningen af behandlingen er effektiv.

Narrative Exposure therapy (NET)

Narrative exposure therapy (NET) er en universel korttidsintervention udviklet specielt med henblik på behandling af PTSD-symptomer hos individer udsat for organiseret vold, tortur, krig, voldtægt, civil traume og misbrug i barndommen (Schauer, 2005). Den egner sig derfor godt til patienter med symptomer på DESNOS, men bruges altså også til behandling af patienter med PTSD. Ved behandling med NET opfordres patienten til at fortælle sin livshistorie kronologisk til en terapeut, som vil nedskrive den og derefter genfortælle den. Målet er herigennem at integrere de fragmenterede traumatiske erindringer og forme en sammenhængende personlig historie (narrative). Derudover søger NET at reducere PTSD-symptomerne gennem eksponering, som består i beskrivelsen af detaljerne omkring den traumatiske oplevelse. I modsætning til EMDR fokuseres der ikke på én traumatisk begivenhed. Derimod er det patientens liv som helhed, der bearbejdes netop fordi, terapien retter sig mod gentagne eller forlængede traumatiske oplevelser (Schauer, 2005).

Første session af NET indeholder typisk en diagnosticeringsdel og en psykoedukationsdel. Derudover er der i denne session også fokus på at skabe en god relation mellem patient og terapeut.

Anden session markerer derefter begyndelsen på ”fortællingen”, hvori patienten bedes begynde ved sin fødsel og fortsætte op til sin (første) traumatiske oplevelse. Formålet med at involvere ikke-traumatiske historier i fortællingen er at ”træne” patienten i processering af emotionelt indhold. Ydermere har mange mennesker, som har været udsat for et traume, svært ved at huske ikke kun det pågældende traume, men også gode erindringer, for hvilket behandlingen derfor også kan virke helende (Schauer, 2005). Ved også at inkludere historien inden traumet finder sted, får terapeuten mulighed for at få en fornemmelse af, hvilken person, patienten var, da han eller hun blev udsat for den traumatiske oplevelse. Gennem fortællingen læres patienten at inkludere emotionelle, såvel som kognitive og fysiologiske detaljer (for eksempel om patienten altid har været sund og rask, altid har været trist osv.). Når patienten nærmer sig en traumatisk oplevelse i sin fortælling, bedes denne klargøre perioden inden, traumet fandt sted, for på den måde at fordre en forankring af traumet og skabe sammenhæng i den større livsfortælling. Ved fortællingen af selve traumet bedes patienten skifte til ”slow motion time” og således tale langsommere.

Ved at sætte ord på de traumatiske erindringer, følelser, fornemmelser og tanker indlejres disse i den autobiografiske hukommelse. Det er derfor ikke nok blot at lade patienten føle eller rekonstruere den traumatiske oplevelse uden at fastholde fortællingens kronologi. På den anden side nytter det heller ikke noget at have en god sammenhængende fortælling uden nogen aktivering af angst eller andre emotionelle processer. Ingen af processerne er i sig selv effektive, og NET kan således bedst forstås som en spiral, hvori målet er den sammenhængende, meningsfulde fortælling af patienten liv og de traumatiske oplevelser (Schauer, 2005).

Der er to måder, hvorpå terapeuten kan hjælpe en patient med at fortælle om en traumatiske oplevelse. Den ene er ved direkte spørgsmål, som kan adressere for eksempel frygtelementerne, og den anden er ved feedback ud fra sine observationer. Terapeuten kan for eksempel sige, at hun kan se, at patienten ryster på hænderne, får tårer i øjnene osv. Terapeutens opgave er her at hjælpe patienten til at sætte ord på sine reaktioner. Det er derfor helt i orden, at terapeuten prøver at sætte et mærkat herpå, da erfaring viser, at patienterne ikke er bange for at rette, hvis mærkatet er forkert (Schauer, 2005). Terapeuten kan herudover hjælpe patienten til at observere disse reaktioner uden at dømme dem, hvilket kan være en udfordring, da patienten ofte stadig føler skyld eller skam og således dømmer sig selv voldsomt.

Ved den sidste session skal genfortællingen af livshistorien ikke længere have nogen angstprovokerende eller ophidsende indvirkning på patienten.

Vurdering af metoder i behandlingen af skamfuld PTSD

Ved ovenstående gennemgang af de tre terapiformers tilgang til behandlingen af PTSD bliver det klart, at de måske ikke er så forskellige fra hinanden, som man umiddelbart skulle tro – i hvert fald ikke når det drejer sig om behandlingen af skam.

Den terapeutiske alliance

Alle tre terapiformer bruger tid og energi på opbygningen af den terapeutiske alliance, hvilket ses som en stor styrke i behandlingen af skam. En stabil terapeutisk alliance er som bekendt associeret med bedre behandlingsresultater (Gillette, 2009; Johansson & Jansson, 2010), og set ud fra et skamreducerende perspektiv vil en tryg alliance efter min mening med stor sandsynlighed være en meget vigtig forudsætning for, at patienten åbner op for skamfulde oplevelser uden at føle sig dømt eller risikere at komme i en skamtilstand på ny. Ved at have fokus på patientens følelsesmæssige reaktioner og adfærd øges sandsynligheden for, at skamtilstanden kommer til overfladen – enten ved at patienten selv fortæller om sine følelser eller oplevelser eller ved, at terapeuten bliver opmærksom på nogle emotionelle nuancer i patientens kropssprog, toneleje eller tøven i fortællingen og kan spørge ind til disse. Ved validering af disse reaktioner nedsættes risikoen for, at patienten føler sig udstillet på ny og ”skammer sig over skammen”.

Eksponering

Alle tre terapiformer bruger også genfortælling af den traumatiske oplevelse som et hovedværktøj, og anerkender alle, at dette er essentielt for nedsættelsen af patientens PTSD-symptomer (Arendt & Rosenberg, 2012; Clark & Beck, 2010; Ehlers & Clark, 2000; Schauer, 2005; Shapiro, 1995). NET bruger primært fortællingen til at skabe en sammenhæng og integration af traumet i patientens hukommelse og narrative identitet, men anerkender samtidig, at øvelsen virker angstnedsættende (Schauer, 2005). KAT bruger fortællingen primært som eksponering med henblik på reduktion af angsten (Arendt & Rosenberg, 2012; Clark & Beck, 2010) og som basis for at indhente information om patientens selvbillede, leveregler osv. med henblik på kognitiv omstrukturering. Men samtidig anerkender KAT også, at eksponering (i tankerne) har en vigtig funktion som integrator af de fragmenterede erindringer (Arendt & Rosenberg, 2012; Clark & Beck, 2010). EMDR bruger eksponeringen en smule anerledes end de to andre tilgange, idet der ikke indgår en reel sammenhængende fortælling af traumet i dets processering og reprocessering (F. Shapiro, 1995). Derudover tilføjer EMDR-elementet øjenbevægelserne med det formål at accelerere informationsprocesseringen. Således effektiviseres ”the resolution of traumatic memories” (Foa, 2000).

Hvad end værktøjet kaldes: Eksponering, fortælling eller processering, er der ingen tvivl om, at det er særdeles effektivt i forhold til reduceringen af angst- og frygtsymptomer (Ehlers & Clark, 2000), og at det derudover i KAT og NET spiller en vigtig rolle i forhold integrationen af tanker og til at skabe sammenhæng i erindringerne om traumet (Arendt & Rosenberg, 2012; Clark & Beck, 2010; Ehlers & Clark, 2000; Schauer, 2005). Men hvilken rolle spiller eksponering i behandlingen af skam?

Risikoen for retraumatisering og reshaming

Flere forskere peger på, at nogle PTSD-patienter ikke bør udsættes for eksponering i terapi (Hokland, 2006), da det kræver en vis psykisk styrke, hvis konfrontationen med den traumatiske oplevelse skal føre til nedsættelse af angsten samt en reintegrering af erindringen, og ikke til at patienten retraumatiseres. I min optik kunne det samme gøre sig gældende, når det kommer til at skulle tale om den skam, der er forbundet med at tale om traumet. Det at skulle forholde sig til og konfronteres med sin egen skam kan forårsage en alvorlig psykologisk krise for patienten. Faktisk kan alene det at være i en terapeutisk situation være en potentiel skammende oplevelse for patienten, da relationen er ujævn, forstået på den måde, at én person afslører dybt personlige information til en anden, som ovenikøbet er fremmed i begyndelsen, og som kun afslører ganske lidt om sig selv (Skårderud, 2001). Derudover kan blot det at dele noget, man skammer sig over, skabe en ny skam, fordi patienten nu skammer sig over ikke at være i stand til at håndtere den traumatiske oplevelse og komme til at se sig selv som værende svag (Shapiro, 1999). Det kan også være at patienten på et rationelt plan er klar over, at der ikke er nogen grund til at føle skam, men stadig gør det (Skårderud, 2001).

En anden årsag til at skam er så svært at tale om i terapien er, at det som bekendt er enorm ubehageligt at være i skammen. Derfor kan det også være, at patienten ganske enkelt ikke har lyst til at tale om sin skam eller om sit traume, fordi dette er for smertefuldt i sig selv. M. Lewis (1992) beskriver, som nævnt i del 1, hvordan denne bevidste afstandstagen til skamtilstanden kan være lige så skadende som egentlig afledt skam (hvori individet er i en tilstand af skam, men ikke føler ubehaget (Lewis, 1987). På samme måde som man ved eksponering skal passe på ikke at komme til at retraumatisere patienten, mener jeg, at man i behandlingen af skam også skal passe på ikke at komme til at reshame patienten. Alle disse scenarier er nogle, terapeuten i samtalen skal overveje for ikke at komme til at overskride patientens grænse samtidig med, at traumet og skammen stadig skal adresseres og bearbejdes. Bromberg (2001) beskriver i denne forbindelse én af risiciene ved behandling af et traume set fra et skammæssigt perspektiv. Patienten i eksemplet oplever, hvad Bromberg kalder dissocieret skam, men eksemplet vil også kunne gøre sig gældende ved afledt skam eller blot en voldsom skam, som måske ikke er direkte dissocieret, men som alene det at tale om fremmer et enormt ubehag:

“In any treatment of a patient for whom trauma is an issue (and, as I said, I believe this encompasses every patient in at least some areas of his or her personality), a patient will attempt to talk about the trauma, always with hidden shame, because “talking about” evokes “reliving.” The patient, however, will usually reveal enough data to stimulate the therapist’s curiosity, setting off a process in which the therapist’s accelerated attempt at exploring events for which the patient has no narrative memory leads to an enacted reliving of the trauma, into which the therapist is drawn like a moth to a flame” (s. 907).

Risikoen for reshaming opstår i øvrigt ikke kun ved eksponeringsøvelser, men egentlig i enhver henseende, hvori patienten taler om sit traume og/eller sin skam, hvorfor det blot er endnu vigtigere at have for øje i behandlingen.

Mulighed for efterbearbejdning/Closure

Efterbearbejdningstiden/closure må på den ene side anses som værende en fordel for behandlingen af skam ved alle tre behandlingsformer: Den afsatte tid til i slutningen af hver session til at tale om dagens øvelser giver en god mulighed for at tale om eventuelle skamfulde emotioner, der kunne være opstået eller fremkaldt i løbet af sessionen. På den anden side er problemet her for mig at se, i forhold til behandlingen af skam, at bolden ligger på patientens banehalvdel – forstået på den måde, at der ved alle tre behandlingsformer åbnes op for at høre patienten, hvad denne syntes om dagens øvelser, om patienten eksempelvis sidder tilbage med nogle emotioner eller tanker, som skal bearbejdes inden afslutningen af dagens session. Denne tid er dermed ikke direkte styret af terapeuten (hvilket der selvfølgelig skal være plads til), men i og med at det er patienten, som får lov at tage styringen, har denne således mulighed for at undgå at tale om emnet, hvis dette er for ubehageligt (hvilket skam ofte er). Faktisk viser forskning, at skam spiller en rolle i fortielse og tilbageholdelse af negative emotionelle oplevelser generelt, hvilket også gør sig gældende i det terapeutiske rum (Gilbert & Andrews, 1998). Ydermere kan skam, som tidligere nævnt, være afledt eller dissocieret og således uden for patientens egen bevidsthed (Lewis, 1987). Denne vil derfor aldrig selv være i stand til at bringe emnet på bane, selvom skammen er tilstede. Begge disse forhindringer er noget, som hverken KAT, EMDR eller NET tager højde for. For selvom alle tre behandlingsformer har luft i deres sessioner til at behandle emnet, så er der ingen af dem, der har en direkte fokus på skammen som værende et potentielt forstyrrende element, der bør behandles. Derfor mener jeg klart, at der ved alle tre behandlingsformer er plads til mere fokus rettet direkte mod skamemotionen.

Fokus på ikke-dømmende observationer

NET er den eneste af de tre behandlingsformer som i sin gennemgang af behandlingsforløbet direkte sætter fokus på terapeutens rolle som observatør. Dermed ikke sagt at en dygtig terapeut ikke ville bruge dette redskab inden for både EMDR og KAT, men det at man i NET eksplicit fokuserer på muligheden i behandlingen og samtidig understreger vigtigheden af at have en ikke-dømmende holdning til patienten, synes jeg er bemærkelsesværdigt og vigtigt. I beskrivelsen af fremgangsmåden i NET skriver Schauer (2005) altså, at det er af stor vigtighed, at terapeuten forholder sig ikke-dømmende i sine observationer, da patienten selv i forvejen er sin egen værste dommer. En sådan klarhed om hvordan det føles at skamme sig er ikke at finde i de to andre behandlingsformer. Årsagen er sandsynligvis, at NET i højere grad end de to andre er rettet netop mod patienter, der har været udsat for forlængede eller gentagne traumer (Schauer, 2005). NET er således bedre tilpasset til at behandle de symptomer, som ligger ud over PTSD (som lidelsen var defineret i DSM-IV). Symptomer, der blandt andet involverer fundamentale ændringer i forhold til selvbillede, heriblandt skam (Ford, 1999), og som ofte ses ved kompleks PTSD eller DESNOS.

Mindfulness

Som nævnt tidligere lægges der i EMDRs assessmentfase vægt på at lære patienten nogle teknikker såsom en etablering af safe place, eller at ”lade hvad der end sker ske” og ”bare lægge mærke til erindringerne og billederne”. Disse teknikker er meget forenelige med teknikker inden for mindfulness (Siegel, 2007) og kan hjælpe patienten med at lægge mærke til, hvad de tænker og føler, uden at dømme disse tanker og emotioner (Siegel, 2007). Litteraturen inden for feltet har vist en terapeutisk effekt ved at træne sig selv i at se negative følelser, tanker og erindringer som værende, hvad de er: nemlig negative følelser, tanker og erindringer og altså ikke aspekter af selvet. Teasdale (1997) beskriver vigtigheden af ”decentrering”, hvormed patienten går fra at identificere sig med emotionen og tankerne til i stedet at se disse som værende forbipasserende og ikke totale sandheder. Jeg er overbevist om, at det at kunne separere sine tanker og kognitioner fra selvet kan hjælpe patienten til at se negative oplevelser såsom traumer i et bredere perspektiv, hvilket kan øge mestringsevnen og i sidste ende deres virkekraft (efficacy) (Shapiro, 1995). Set ud fra et skamperspektiv er dette et virkelig godt redskab. Ved skam har individet netop lavet en global evaluering og altså attribueret den negative oplevelse ud til hele selvet. Ved at lære at lave denne form for kognitiv adskillelse vil skamemotionen højst sandsynligt kunne blive hentet frem og blive bearbejdet enten af patienten selv eller i samarbejde med terapeuten uden at forvolde den intense smerte, den ellers ville. Der vil således være en større kognitiv fleksibilitet til bearbejdning af skammen.

I KAT arbejder man også med kropslige metoder, men ikke med samme ”mindfulde” perspektiv – de teknikker, der bruges her, har mere fokus på kontrol – og målet er ikke at kunne adskille tanker og følelser fra selvet, men nærmere at kunne kontrollere sin angst via eksempelvis vejrtrækning (Arendt & Rosenberg, 2012). Jeg vurderer derfor, at KATs teknikker ikke opnår samme effekt i behandlingen af skam.

 

Opsummering af metoderne i behandlingen af skam i PTSD

Samlet set indeholder både KAT, EMDR og NET i min optik mange af de samme virkningsfulde elementer for at kunne behandle skam: De bruger alle kognitiv omstrukturering (enten eksplicit som i KAT eller mere implicit som i EMDRs reprocessering og NETs fortælling). De lægger også alle vægt på etableringen af en god terapeutisk alliance. De arbejder også alle med eksponering, hvilket kan udgøre en risiko for ustabile patienter, der ved eksponering kan være i fare for at blive retraumatiserede eller reshamed.

NET skiller sig ud fra de to andre med sit fokus på terapeuten som observatør og med sin eksplicitte ikke-dømmende tilgang. Denne kan imidlertid også finde sted i de to andre behandlingsformer, men kun hvis terapeuten eller patienten selv drager fokus på emnet.

EMDR indeholder en form for mindfulness, som de to andre behandlingsformer ikke indeholder, hvilket jeg ikke er i tvivl om kan være et meget stærkt redskab i behandlingen af skam.

Fælles for dem alle er dog den manglende fokus på skam i behandlingen i det hele taget. De lægger alle op til, at der skal være plads til bearbejdningen af negative emotioner, men i og med at skam er en så intens og smertefuld emotion, er det ikke nok blot at lade den være én af de emotioner eller tanker, der kan fokuseres på. Efter min mening skal der derimod en eksplicit opmærksomhed på emotionen. Samtidigt finder jeg det vigtigt, at terapeuten sørger for at skabe et trygt og ikke-dømmende miljø for at gøre risikoen for reshaming så lav så mulig. Dette skal ikke forstås således, at terapeuten starter hver session ud med at høre, om patienten har følt nogen skam siden sidst, da denne oplevelse kan virke ydmygende og påtrængende for patienten (Lazare, 1987), hvilket kan føre til yderligere skam. Men der bør dog være en opmærksom på affekten i samtalen således, at det sikres, at skammen ikke undgås igennem hele behandlingen.

I og med at forskningen omkring skam og dens rolle i forhold til udviklingen og vedligeholdelsen af PTSD-symptomerne først for nylig har ført til ændringer i PTSD-diagnosen, giver det god mening, at de forskellige tilgange endnu ikke har haft mulighed for formelt at inkorporere en mere målrettet behandling af skam i deres interventioner af lidelsen. Jeg vil derfor mene, at i den succesfulde behandling af skam i PTSD, er det nødvendigt at kigge på, hvordan skam behandles i psykoterapi mere generelt samt hvordan, dette kan udnyttes i behandlingen af skam i PTSD. Der findes i litteraturen gode bud på, hvordan skam kan behandles, bud som fokus på skam i psykoedukationen, at arbejde med at have en sprog for sine følelser samt genetablering af sociale relationer er blot nogle få eksempler.

Udskriv eller gem som pdf

Start med at skrive, og tryk Enter for at søge