Effektmåling i psykoterapi – et undervisningseksempel

Af Halfdan Skjerning, ph.d., cand.psych., adjunktvikar, VIA University College. Udgivet 18. april 2016.

Det kan være en didaktisk udfordring at tilrettelægge en kort og præcis holdundervisning om effektmåling i psykoterapi med aktiv inddragelse af de studerende og højst muligt læringsmæssigt udbytte. Inden for disse rammer giver følgende tekst et eksempel på en aktiv undervisningsgang, der indeholder (en tilpasset form for) intervention, dataindsamling, databearbejdning, rapportering af resultat, samt diskussion. Undervisningseksemplet blev gennemført på en time med 36 studerende.

Indledning

Ved effektmåling i psykoterapi er man interesseret i at vide, om en behandling virker, og hvor meget den virker (Bech, 2011). Der måles på parametre, der er relevante for den pågældende patientgruppe. For eksempel kan depressionssværhedsgrad måles med Hamiltons depressionsskala (Kessing, 2010). Effekten af terapeutisk intervention kan undersøges gennem forskellige effektmålingstyper (Hougaard, Jónsson, Piet, & Fentz, 2013). I en åben, ukontrolleret undersøgelse foretages først en måling på en patientgruppe ved brug af et relevant måleinstrument, derefter modtager patientgruppen en behandling, og slutteligt gentages målingen. Ved at sammenholde første og anden måling, kan man se, om der er forskel før og efter interventionen. Man ved dog ikke, om en ændring i de målte parametre i form af bedring eller forværring skyldes interventionen eller følger af noget andet uden forbindelse til interventionen. En kontrolleret, randomiseret undersøgelse søger at tage højde for denne usikkerhed. Der foretages ligeledes først en måling i hele patientgruppen, hvorefter patientgruppen opdeles tilfældigt i to grupper: en interventionsgruppe og en kontrolgruppe. For senere at kunne sammenligne resultaterne mellem grupperne er det nødvendigt, at grupperne er så ens som muligt i udgangspunktet. Den ene gruppe må for eksempel ikke have det væsentligt bedre end den anden gruppe forud for interventionen. Man søger at sikre denne lighed mellem grupperne ved at skabe dem ud fra tilfældighed. Interventionsgruppen gennemgår behandling. Kontrolgruppe modtager ikke behandling, men vil typisk blive placeret på en venteliste. Begge grupper er udsat for potentiel, spontan ændring i parametre. Målingen efter behandlingen i interventionsgruppen sammenlignes med en måling foretaget på samme tid i kontrolgruppen. Forskellen i målingen mellem grupperne ses som udtryk for, hvor stor effekt interventionen har haft.

I begge målingstyper måles der før og efter interventionen. Ved at opdele respondenterne tilfældigt i to grupper, der kan sammenlignes, opnår den kontrollerede, randomiserede undersøgelse en større videnskabelig styrke end den åbne, ukontrollerede måling (Karpatschof, 2006).

Metode og materialer

Undervisningsgangen demonstrerede den kontrollerede, randomiserede interventionsundersøgelse. De studerende udgjorde, hvad der kunne være patienter og benævntes respondenter eller deltagere. Øvelsen indeholdt en øvelse, der gjorde det ud for intervention eller behandling. Undervisningen foregik i et almindeligt undervisningslokale. Det var vigtigt, at der var ro under øvelsen. Der blev ikke anvendt særlige terapeutiske færdigheder for at udføre øvelsen. Tillid mellem underviser og studerende sikrede, at instruktionen blev fulgt. Der blev anvendt en computer med statistiksoftware af underviser. Forskelle i resultater på interventionsgruppen og kontrolgruppen blev analyseret ved hjælp af t-test. Der blev medbragt et skriveredskab og et stykke papir til hver deltager. Dataindsamlingsarket blev konstrueret sammen med deltagerne.

Ved udførelse af øvelser med studerende er der grund til etiske overvejelser. Da dette undervisningseksempel ikke skulle tjene som psykoterapi, men som eksempel på hvordan en effektmåling i psykoterapi kunne udføres, var det vigtigt, at interventionsøvelsen ikke frembragte problematisk materiale hos deltagerne, men snarere var neutral eller positiv. Øvelsen inviterede respondenten til selv at frembringe det mentale materiale om emnet (taknemmelighed). Øvelsen var inspireret af positiv psykologi (Seligman, Steen, Park, & Peterson, 2005).

Respondenter

Deltagerne var socialrådgiverstuderende på sidste halvdel af studiet. De deltog i en undervisning om psykoterapi og effekt på VIA University College, Aarhus. Deltagerne (N=36) blev tilfældigt inddelt i en interventionsgruppe (n=18) og en kontrolgruppe (n=18). Alle deltagere i begge grupper besvarede de to målinger.

Procedure

I det følgende afsnit præsenteres øvelsen og dataindsamlingen (punkt 1 til og med 8), de-briefingen af kontrolgruppen (punkt 9), den statistiske bearbejdning (punkt 10 og 11), formidlingen af resultaterne (punkt 12) og diskussionen af metoden og resultaterne (punkt 13). De mundtlige instruktioner er markeret med citationstegn og i kursiv.

  1. Deltagerne får udleveret et stykke papir. ”Her er dit dataindsamlingsark. Tegn en lang streg midt på arket fra top til bund.”
  2. Første måling. ”På venstre side af stregen på dit dataindsamlingsark bedes du skrive et tal for, hvordan du har det lige nu på en skala fra 0 til 9, hvor 0 svarer til ”jeg har det meget dårligt”, og 9 svarer til ”jeg har det meget godt”. Besvarelserne er anonyme”.
  3. Antallet af respondenter tælles. I et undervisningslokale kan antallet for eksempel tælles ved at respondenten i det ene venstre hjørne vendt mod underviseren tæller højt ”1”, respondenten på højre side af den første, siger ”2”, og så videre indtil respondenten i det sidste hjørne har sagt et tal højt. Sidstnævnte tal benævner den samlede populationstørrelse (N).
  4. Respondenterne inddeles tilfældigt i to tilnærmelsesvis lige store grupper. Den ene gruppe udgør interventionsgruppen, og den anden gruppe udgør kontrolgruppen. Inddelingen kan for eksempel foretages ved at bede alle de respondenter, der under tællingen sagde et ulige tal (1, 3, 5, osv.) om at skrive ”I” på deres dataindsamlingsark. Denne gruppe udgør interventionsgruppen. De respondenter, der sagde et lige tal (2, 4, 6, osv.), bedes markere ”K” på deres dataindsamlingsark. Denne gruppe udgør kontrolgruppen. Kontrolgruppen bedes rejse sig, gå uden for døren og vente indtil, de bliver hentet om cirka to minutter.
  5. Intervention består i en mentaløvelse. ”Du bedes se væk fra computeren og sikre dig, at din mobiltelefon er på lydløs. Sid så afslappet som muligt på stolen. Vend din opmærksomhed indad. Føl en indre ro. Du skal nu i dine tanker fuldende følgende sætning: ”Jeg er taknemmelig for…”. Fokuser på hvad, der kommer frem. Føl taknemmeligheden så stærkt du kan. Jeg sætter et ur til 1 minut. Når det ringer, er øvelsen slut. Men indtil da; fokuser på oplevelsen af det, du er taknemmelig for.” Når minuttet er gået bedes interventionsgruppen blive siddende.
  6. Kontrolgruppen hentes og bedes sætte sig på deres pladser.
  7. Anden måling: Respondenterne bedes tage deres dataindsamlingsark, de skrev på ved første måling. ”På højre side af stregen på dit dataindsamlingsark bedes du skrive et tal for, hvordan du har det lige nu på en skala fra 0 til 9, hvor 0 svarer til ”jeg har det meget dårligt”, og 9 svarer til ”jeg har det meget godt”.”
  8. Dataindsamlingsark indsamles.
  9. Kontrolgruppen orienteres om øvelsen, som interventionsgruppen gennemgik. Interventionen kan evt. gentages med kontrolgruppen, så alle studerende får tilnærmelsesvis lige udbytte af undervisningen.
  10. Dataindtastning (der kan afholdes en pause på ca. 15 minutter, mens data indtastes). Der oprettes 3 variable for hver respondent: ”gruppe” (med værdien ”I”, hvis respondenten var i interventionsgruppen, eller ”K”, hvis respondenten var i kontrolgruppen), ”måling 1” (med værdien fra første måling) og ”måling 2” (med værdien fra anden måling).
  11. Databearbejdning. Der kan produceres deskriptiv statistik, for eksempel en frekvenstabel og histogram med indlagt normalfordelingskurve for hver af de to målinger. Der udføres en independent samples t-test for første måling baseret på gruppetilhørsforhold. Der udføres ligeledes en independent samples t-test for anden måling baseret på gruppetilhørsforhold.
  12. Resultater meddeles respondenterne.
  13. Metode, metodesvagheder og resultater diskuteres.

Resultater

Visuel præsentation på histogram viste en normalfordelingslignende placering af svar, dog centreret omkring 6 og 7 på svarskalaen ved begge målinger. Den første måling viste et gennemsnitsvelbefindende blandt alle deltagere på 6.64 (SD = 1.13) på den til formålet konstruerede skala. Der var ingen signifikant forskel på interventionsgruppen (M = 6.67, SD = 0.91) og kontrolgruppen M = 6.61, SD = 1.33) før øvelsen t(34) = 0.14605, p = 0.8847. Målingen efter øvelsen viste et gennemsnitsvelbefindende på 7.11 (SD = 1.28) blandt alle deltagere. Interventionsgruppen scorede signifikant højere (M = 7.56, SD = 1.10) end kontrolgruppen (M = 6.67, SD = 1.33) efter øvelsen t(34) = 2.1893, p = 0.03554. Øvelsen skabte således en signifikant forskel mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen på næsten 1 point (0.89) på velbefindendeskalaen. Forskellen kan angives som en effect size på 0.73, hvilket er en stor effekt (Cohen’s d, N.B. pooled SD er her beregnet som gennemsnit af interventionsgruppens SD og kontrolgruppens SD ved anden måling). Deraf konkluderedes, at forskellen sandsynligvis skyldtes øvelsen. Diskussionen af øvelsen, resultaterne, metoden og metodesvaghederne forgik efterfølgende i plenum.

Undervisning om effektmåling i psykoterapi med øvelse, dataindsamling, databearbejdning, rapportering af resultater samt diskussion af metode og resultater blev gennemført på under en time. Som følge af at hver anden deltager blev placeret i kontrolgruppen, skabte gruppeopdeling pladser i lokalet imellem respondenterne i interventionsgruppen, hvilket bidrog til ro og fordybelse under øvelsen. Alle deltagere udtrykte stor tilfredshed med udbyttet af undervisningen. En studerende sagde: ”Jeg ville ønske, vi havde haft denne undervisning tidligere i forbindelse med metodefag.” De studerende gav udtryk for at værdsætte den aktive undervisningsform, hvor de leverede data, og fik resultatet af undersøgelsen i direkte forlængelse deraf.

Diskussion

Selve målingen havde en række metodiske svagheder. Svaghederne kan i den undervisningsmæssige kontekst tjene som diskussions- og opmærksomhedspunkter på, hvad der kendetegner en gyldig interventionsmåling. Der blev for eksempel ikke indsamlet data om typiske baggrundsvariable, såsom køn, alder og adresse. Yderligere variable ville give muligheder for flere analyser, men ville forlænge dataindtastningstiden. I øvelseseksemplet var velbefindendeskalaen konstrueret til formålet af underviser. Skalaen var således ikke valideret som velbefindendemåleredskab; med andre ord var det ikke på forhånd undersøgt, om skalaen indfangede det væsentlige ved velbefindende, eller om den målte noget andet. Svarmulighederne var desuden løst defineret: deltagerne blev præsenteret for en kort, mundlig instruktion i svarafgivelse med eksempler på værdierne ”0” og ”9”, men der forelå ingen information om de mellemliggende svarmuligheder på skalaen. I de to målinger blev 6 af skalaens 10 trin brugt (4, 5, 6, 7, 8 og 9). Der var således nogle deltagere, der svarede så højt som skalaen tillod (4 respondenter i interventionsgruppen efter intervention og 1 respondent i kontrolgruppen både før og efter interventionen – som i kontrolgruppens tilfælde var venteliste). Det kan således ikke udelukkes, at en skala med endnu flere muligheder eller med en anden formulering af svarmulighederne, for eksempel hvis svarmuligheden ”9” havde været angivet som ”jeg har det så godt som jeg nogensinde har haft”, ville have kunnet vise en større forskel på de to grupper – hvilket kan være en spændende diskussion i undervisningen. Da data skabtes i undervisningen, var det uforudsigeligt om der ville vises sig en forskel mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen, og om den eventuelle forskel ville være signifikant. Hvis øvelsen gentages på forskellige undervisningshold, kan resultaterne sammenholdes og forskelle og ligheder blandt holdresultater kan diskuteres. Dataindsamlingen i øvelsen giver mulighed for en række andre statistiske analyser, som ikke er anvendt i ovenstående. For eksempel ville det være relevant at undersøge om gruppernes resultater er fordelt på samme måde i første måling. En paired t-test kunne anvendes, da det er de samme deltagere i de to grupper, der besvarer en gentaget måling. Diskussionen af de metodiske svagheder og statistiske analyser kan foregå i plenum og bidrage til de studerendes forståelse for kvalitet i effektmålinger.

Brugen af en kort instruktion, inddragelse af studerende gennem en aktiv øvelse, der blev fulgt af umiddelbar feedback på måling, blev af underviser vurderet til at have haft en god, pædagogisk effekt – den pædagogiske effekt blev dog ikke målt. Brug af studerendes besvarelser og den derpå følgende databehandling vil kunne anvendes i mange undervisningssammenhænge, der arbejder med en kvantitativ tilgang til oplevelser.

Referencer

Bech, P. (2011). Klinisk psykometri (1. ed.). Munksgaard.

Hougaard, E., Jónsson, H., Piet, J., & Fentz, H. N. (2013). Hvordan dokumenteres virkningen af psykoterapi? In B. Møhl & M. Kjølbye (Eds.), Psykoterapiens ABC (pp. 437–453). Psykiatrifondens Forlag.

Karpatschof, B. (2006). Udforskning i psykologien – De kvantitative metoder (Vols. 1–2). Akademisk Forlag.

Kessing, L. V. (2010). Affektive lidelser. In B. Møhl & E. Simonsen (Eds.), Grundbog i psykiatri (1. ed.). Hans Reitzels Forlag.

Seligman, M. E. P., Steen, T. A., Park, N., & Peterson, C. (2005). Positive Psychology Progress: Empirical Validation of Interventions. American Psychologist, 60(5), 410–421. http://doi.org/10.1037/0003-066X.60.5.410

Udskriv eller gem som pdf

Start med at skrive, og tryk Enter for at søge