Af Maria Knudsen, cand.psych og Per Bernth Jensen, Specialist i neuropsykologi & psykotraumatologi, Neuropsykologisk Klinik

 

Et nylig pilotstudie viser, at personer med kroniske smerter efter en piskesmældsskade har svært ved at bevare tilknytningen til arbejdsmarkedet mindst 5 år efter skaden. Ud af de 12 undersøgelsesdeltagere havde otte mistet tilknytningen til arbejdsmarkedet og oplevede personlige, sociale og økonomiske konsekvenser som følge heraf.

Baggrund for undersøgelsen

Sundhedsstyrelsen estimerer, at ca. 5-6000 danskere årligt pådrager sig en piskesmældsskade, og størstedelen af skaderne opstår ved påkørsel bagfra (www.sundhedsstyrelsen.dk).

Erfaringen fra Neuropsykologisk Klinik i Horsens er, at mange opnår en form for tilknytning til arbejdsmarkedet inden for det første år efter piskesmældsskaden, men at udviklingen derefter ikke fortsætter i samme retning. Hypotesen var, at individerne efter 9-12 måneder havde opnået en maksimal tilknytning til arbejdsmarkedet, som kunne være på mellem 70 % – 90 %, men at tilknytningen derfra ville falde.

Få studier har undersøgt den langsigtede effekt af piskesmæld på individets tilknytning til arbejdsmarkedet, hvorfor Neuropsykologisk Klinik (Per Bernth Jensen), Aarhus/Horsens og artiklens hovedforfatter i efteråret 2015 satte sig for at belyse tilknytningen mindst 5 år efter skaden. Endvidere dannede de kvalitative interview grundlag for undertegnedes speciale, hvor fokus var på psykosociale følger efter piskesmældsskaden.

Deltagere og undersøgelsesmetode

Udvælgelsen af potentielle deltagere skete på baggrund af følgende kriterier: 1) klienten skulle være i eller have været i forbindelse med et jobcenter. 2) Klienten skulle fremstå med et smertekompleks og have piskesmældsdiagnosen fra neurolog eller tilsvarende lægelig specialist. 3) Traumet skulle på opgørelsestidspunktet være mere end 5 år gammelt. 4) Der måtte ikke være et røntgenologisk belæg for, at klienterne havde en anden sygdom i halshvirvelsøjlen.

Efter der var fundet 201 klienter i Neuropsykologisk kliniks arkiv (dækkende hele landet) blev det besluttet kun at udvælge klienter fra 1 kommune – Esbjerg Kommune. Informations- og samtykkebrev blev sendt ud til 23 borgere, hvoraf 12 svarede positivt på henvendelsen. Disse 12 blev ringet op efter aftale og interviewet pr. telefon af gennemsnitlig en times varighed.

Deltagerne bestod af 9 kvinder og 3 mænd (N = 12) i alderen 28-58 år på undersøgelsestidspunktet. Alle var på ulykkestidspunktet bosat i Esbjerg Kommune og havde været i et jobafklaringsforløb hos Jobcentret i Esbjerg, hvorigennem kontakten til Neuropsykologisk Klinik, Horsens var formidlet. Der er altså tale om en selekteret gruppe, idet deltagerne alle har været henvist til psykologisk undersøgelse som led i jobafklaringsforløbet. Skaderne er sket for mellem 5 og 14 år siden, men alle har et smertekompleks på undersøgelsestidspunktet.

Resultater

Alle var på ulykkestidspunktet i erhvervsarbejde/havde tilknytning til arbejdsmarkedet (1 sygemeldt på grund af lændediskusprolaps og 1 var på barsel). På undersøgelsestidspunktet var 3 i flexjob, 6 var førtidspensionister, 2 var kontanthjælpsmodtagere og 1 var i en 32 timers stilling. Altså havde 8 ud af 12 personer med WAD mistet tilknytningen til arbejdsmarkedet mindst 5 år efter piskesmældsskaden.

Hændelserne som havde medført piskesmældsskaden var primært bilulykker (9/12), mens 3 havde fået piskesmæld ved henholdsvis en hesteulykke, et fald og en truckulykke. Analysen af deltagernes kvalitative interview viste, at årsagen til mistet tilknytning til arbejdsmarkedet var multifaktoriel, men de fysiske symptomer oplevedes subjektivt som den største gene.

Symptomer

De mest almindelige fysiske symptomer er hovedpine og nakkesmerter men også føleforstyrrelser, svimmelhed, tinnitus, spændinger i underlivet, lændesmerter, nervesmerter i tænder, tremor i hænder og hoved, lysfølsomhed samt kæbespændinger optræder hos deltagerne. Subjektivt oplevedes de fysiske symptomer som de mest invaliderende symptomer med negativ effekt på deltagernes generelle funktionsniveau, idet de fysiske symptomer hæmmer eller vanskeliggør aktiviteter som f.eks. indkøb, socialt samvær, fritidsaktiviteter og sexlyst.

Der er tilsyneladende en kompleks association mellem flere somatiske og psykosociale faktorer, som gør det svært for deltagerne at komme tilbage på arbejdsmarkedet samt til tidligere funktionsniveau. Datamaterialet viser bl.a. en association mellem smerterne og søvnunderskud, som kommer af indsovningsbesvær og gentagne opvågninger på grund af smerterne. Dette bekræfter resultater fra en nylig undersøgelse, som viser, at smertegraden er en væsentlig faktor i søvnforstyrrelserne (Meola et al., 2014 i Alpini, Brugnoni & Cesarani). Koncentrations- og hukommelsesvanskeligheder er endvidere væsentlige gener hos deltagerne og tilskrives blandt andet smerternes distraherende effekt (ibid.).

Søvnforskning viser, at søvnunderskud har en negativ effekt på kognitive funktioner som opmærksomhed og arbejdshukommelse (Durmer & Dinges, 2005; Orzel-Gryglewska, 2010), hvorfor det er plausibelt, at WAD deltagernes kognitive vanskeligheder også er associeret til det udbredte søvnunderskud. Én af konsekvenserne af smerter og søvnunderskud er manglende overskud til socialt samvær, og de sociale konsekvenser ved WAD er noget, som optager deltagerne meget. De føler sig mere isoleret – nogle beskriver sig selv som enspændere, indadvendte og mindre sociale end før piskesmældsskaden, og for førtidspensionisterne og kontanthjælpsmodtagerne forstærkes isolationen af kollegialt afsavn. Flere oplever forliste venskaber og konflikter i familien, som ofte opstår i forbindelse med WAD patientens manglende overskud til at deltage i sociale arrangementer. I yderste tilfælde fører det til brud eller skilsmisse med kæreste/ægtefælle. Nogle af deltagerne beskriver angsten for smerte, som kommer til udtryk ved, at de undgår bestemte bevægelser fx at dreje hovedet eller særlige aktiviteter f.eks. bilkørsel, hvilket kan føre til større inaktivitet i hverdagen.

Ud over de fysiske symptomer oplever størstedelen af deltagerne også at være mentalt påvirket af WAD lidelsen, hvilket kommer til udtryk ved negative fremtidsudsigter, lavt selvværd, udsving i humør og depression. Man kan forestille sig, at der er en association mellem øget social isolation, lavt underskud og de psykiske symptomer. Alle disse forhold kan være med til at fastholde individet i WAD lidelsen i kraft af de forskellige forholds indvirkning på hinanden, som gør det stadig vanskeligere at bryde den onde cirkel med smerter, isolation, inaktivitet og negativ affekt. Over tid kan det føre til sensibilisering af kroppens nervesystem, så smerte opleves ved stadig mindre og mindre stimuli, hvilket igen gør det vanskeligere at bryde den onde cirkel.

Posttraumatisk Stress

Føromtalte speciale undersøgte forekomsten af Posttraumatisk Stress (PTSD) hos deltagerne, og der var indikationer på PTSD (måleredskab: Harvard Trauma Questionnaire) hos 5 ud af de 12 deltagere. Alle 5 PTSD symptomatiske deltagere havde mistet tilknytningen til arbejdsmarkedet. Særligt fremtrædende var undgåelses- og overvagtsomhedssymptomerne, hvilket understøtter resultaterne i andre undersøgelser (f.eks. Andersen, Elklit og Vase, 2011) og kan have implikationer for fokus i psykoterapeutisk behandling. Ingen af de symptomatiske deltagere havde modtaget psykoterapeutisk behandling rettet mod stresssymptomerne og det er plausibelt, at lidelsen påvirker jobafklaringsforløbet negativt.

Symptomernes signifikans for jobafklaringsforløbet

Smerterne var i de fleste tilfælde stærkt medvirkende til, at tilknytningen til arbejdsmarkedet ikke kunne bevares eller genoptages, hvilket blev afklaret gennem op til flere jobafprøvningsforløb. Ud over de fysiske symptomer i jobafprøvningsforløbene oplevede deltagerne også mental udmattelse, fordi det var et nederlag hver gang, de ikke kunne gennemføre et afprøvningsforløb. Nogle få blev alvorligt påvirket i en sådan grad, at det førte til selvmordstanker og flere berettede også om følelser af håbløshed forbundet med fremtiden samt lavt selvværd.

Denne udvikling kan ikke ses isoleret som en direkte konsekvens af fejlslagne jobafprøvningsforløb, men påvirkes af flere faktorer f.eks. smertekomplekset og bearbejdning samt tilpasning til deltagernes livsvilkår efter piskesmældsskaden. Dog er det vanskeligt at ignorere deltagernes overordnede beskrivelse af jobafklaringsforløbet som en kamp eller en voldsom fysisk og psykisk belastning. Da det er en selekteret gruppe kan undersøgelsen ikke generaliseres til andre WAD grupper, men for denne WAD gruppe med kroniske smerter efter piskesmældet, var jobafklaringsforløbet ikke fordrende for fortsat tilknytning til arbejdsmarkedet.

Behandling – hvad virker?

Generelt har deltagerne i nærværende undersøgelse prøvet talrige behandlingsmetoder både anerkendt (fysioterapi herunder genoptræning, kiropraktor, akupunktur, massage og medicin) og alternativ behandling (kranio-sakral, healer og osteopati), men den gennemgående oplevelse var en meget beskeden effekt – til stor frustration for deltagerne. Selv om deltagerne oplevede kortvarig effekt af f.eks. fysioterapi, havde de vanskeligt ved at se det som en langvarig løsning, og her spillede økonomien en stor rolle. Fokus har primært ligget på behandling af somatiske symptomer, men der ses en tendens til, at psykoterapeutisk behandling har en effekt på smerteoplevelsen. Helt konkret viser dette sig ved, at 4 ud af 12 deltagere beretter om forbedring i smertegraden, og heraf har 3 modtaget psykoterapeutisk behandling.

Nærværende undersøgelse peger på, at behandlingen ikke blot bør fokusere på de fysiske symptomer, men at individerne i høj grad også vil have gavn af psykoterapeutisk behandling til håndtering af svære følelser, tilpasning til deres nye livsvilkår samt posttraumatiske stresssymptomer. Endvidere giver omfanget af divergerende fysiske, kognitive og psykiske symptomer anledning til at formode, at specialiseret, helhedsorienteret behandling medfører optimale betingelser for WAD individernes helbredelse.

 

Referencer

Alpini, D. C., Brugnoni, G., & Cesarani, A. (2014). Whiplash Injuries: Diagnosis and Treatment. Springer, 2. Ed.

Andersen, T. E., Elklit, A., & Vase, L. (2011). The relationship between chronic whiplash-associated disorder and posttraumatic stress: attachment-anxiety may be a vulnerability factor. European Journal of Psychotraumatology 2011, 2: 5633 – DOI: 10.3402/ejpt.v2i0.5633.

Bettinelli, A., Leonardi, M., Mangiagalli, E. P., & Cecconi, P. (2014). Radiological Evaluation. I: D. C. Alpini, G. Brugnoni, & A. Cesarani (Eds.). Whiplash Injuries: Diagnosis and Treatment (pp. 65-74). Springer, 2. Ed.

Carroll, L. J., Holm, L. W., Hogg-Johnson, S., Côte, P., Cassidy, D. Haldemann, S., Nordin, M., Hurwitz, E. L., Carragee, E. J., van der Velde, G., Peloso, P. M., & Guzman, J. (2008). Course and Prognostic Factors for Neck Pain in Whiplash-Associated Disorders (WAD): Results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. SPINE, vol. 33, no. 4S, pp. 83-92.

Coté, P., Cassidy, D., Carroll, L., Frank, J. W., & Bombardier, C. (2001). A Systematic Review of the Prognosis of Acute Whiplash and a New Conceptual Framework to Synthesize the Lit- terature. SPINE, vol. 26, no. 19, pp. 445-458.

Crutebo, S., Nilsson, C., Skillgate, E., & Holm, L. W. (2014). The Course of Symptoms for Whiplash-Associated Disorders in Sweden: 6-Month Followup Study. The Journal of Rheumatology. Vol. 37, no. 7, pp. 1527-1533.

Durmer, J. S., & Dinges, D. F. (2005). Neurocognitive Consequenses of Sleep Deprivation. Seminars in Neurology, Vol. 25, no. 1, pp. 117-129.

Elklit, A. (2000). Følger af whiplash. Kbh. Landsforeningen af Polio-, Trafik- og Ulykkesskadede.

Ioppolo, F., & Rizzo, R. S. (2014). Epidemiology of Whiplash-Associated Disorder. I: D. C. Alpini, G. Brugnoni, & A. Cesarani (Eds.). Whiplash Injuries: Diagnosis and Treatment (pp. 13-16). Springer, 2. Ed.

Knudsen, M. K. (2015). Posttraumatisk stress og psykosociale følger efter piskesmæld. Speciale ved Aarhus Universitet.

Meola, G., Bugiardini, E. & Scelzo, E. (2014). Neurology of Whiplash. I: D.C. Alpini, G. Brugnoni & A. Cesarani, (Eds.). Whiplash Injuries: Diagnosis and Treatment, pp. 55-64. Springer, 2. Ed.

Orzel-Gryglewska, J. (2010). Consequenses of Sleep Deprivation. International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health, 23 (1), pp. 95-114, DOI 10.2478/v10001-010-0004-9.

Fakta om piskesmæld:

 

Piskesmæld defineres som en acceleration-deceleration mekanisme, som kommer af overførsel af energi til nakken (Ioppolo & Rizzo, 2014 i Alpini, Brugnoni & Cesarani). Bevægelsen forårsager en forstrækning af halshvirvelsøjlen, hvilket kan give skader på nakkehvirvlerne, blødt væv og ligamenter (Crutebo et al., 2014; Bettinelli et al., 2014 i Alpini, Brugnoni & Cesarani) og kan føre til divergerende kliniske manifestationer, som betegnes Whiplash Associated Disorder (WAD) (Ioppolo & Rizzo, 2014 i Alpini, Brugnoni og Cesarani). Oftest forekommer skaden ved påkørsel bagfra eller fra siden men kan også forekomme ved andre ulykker f.eks. hesteulykke eller fald (Knudsen, 2015). De mest udbredte symptomer efter piskesmældsskaden er nakkesmerter og hovedpine, men en lang række andre symptomer som skuldersmerter, smerter i arm, tinnitus, forringet eller delvis nedsat hørelse, dysfasi, dysfagi, synsforstyrrelser, svimmelhed, lændesmerter, temporomandibulare ledsymptomer, paraæstesier og koncentrations- og hukommelsesvanskeligheder (Crutebo et al., 2014; Elklit, 2000; Alpini, Brugnoni & Cesarani, 2014) optræder hos WAD patienter.

Mange kommer sig typisk inden for et halvt år efter skaden, men en procentdel af individerne får kroniske smerter, hvilket har store personlige og samfundsmæssige konsekvenser. Større reviews finder et internationalt prævalensspænd for kroniske smerter på gennemsnitlig 14% – 60% (Andersen, Elklit & Brink, 2013; Coté et al., 2001; Carroll et al., 2008). Idet der sjældent gøres objektive kliniske fund ved røntgenologiske undersøgelser (CT eller MR skanning), er det vanskeligt at specificere årsagen til de kroniske forløb og dermed også vanskeligt at tilrettelægge optimale behandlingstilbud. Flere undersøgelser peger på, at divergerende psykosociale faktorer f.eks. PTSD, depression, angst, forsikringssystemets opbygning samt passiv copingstil påvirker den negative udvikling efter piskesmældsskaden (Elklit, 2000; Carroll et al., 2008).

Start med at skrive, og tryk Enter for at søge