Kan vi finde nye veje til tidlig opsporing af børn og unge med særlige behov? Og hvordan kan vi forebygge og inkludere?

Af Jens Hardy Sørensen, cand.psych., autoriseret specialist og supervisor i psykoterapi. Udgivet 5. april 2016.

I rapport om ”Børn og unges mentale helbred” (Due m.fl., 2014) dokumenteres en stigning i stressproblemer, søvnforstyrrelser, medicinforbrug, selvmordsadfærd m.fl. hos børn og unge.

Forbruget af medicin mod ADHD viser en tidobling de seneste 15 år. Som det hedder i Psykolog Nyt: ”Sundhedsstyrelsens nye retningslinjer for ADHD-behandling af børn og unge lider af en række mangler. De ikke-medicinske, tværfaglige metoder er stort set blevet glemt.”

Kruse gør i Dagens Medicin opmærksom på ”National ADHD-handleplan – pejlemærker, anbefalinger og indsatser på det sociale område” (Socialstyrelsen, maj 2013) og siger: at der mangler ”omfattende forskning … og ikke mindst løbende forsøg i kommunalt regi.” (2014).

Data fra en Momentundersøgelse (2015) fra Kommunernes Landsforening viser, ”hvordan skoler og kommuner er for dårlige til at hjælpe unge gennem uddannelsessystemet”. Samme rapport viser, at anbragte børn, der mindst en gang som 0-17 årig har været anbragt uden for hjemmet i plejefamilier eller på institution, klarer sig dårligt senere. Anbragte børn får langt sjældnere uddannelse og arbejde end ikke-anbragte børn. Omkring 40 procent af de anbragte børn har som 16-17 årige ikke folkeskolens afgangsprøve (mod 6 procent af ikke-anbragte børn), 30 procent af de anbragte børn har som 25-årige taget en ungdomsuddannelse (mod 79 procent), 43 procent er som 30-årige i beskæftigelse (mod 77 procent), og 27 procent af de anbragte drenge har som 30-årige været i fængsel mindst én gang (mod 5 procent for de ikke-anbragte drenge).

”I Danmark er psykiske lidelser den hyppigste årsag til førtidspension og baggrunden for mere end 45% af alle tildelinger” (Due et al., 2014).

Klynger af symptomer, der ofte optræder sammen, udgør de deskriptive symptombaserede diagnoser i diagnosesystemerne ICD og DSM. Diagnoser ud fra komplekse symptombilleder overlapper meget ofte med andre deskriptive diagnoser. Mange børn og unge har symptomer fra flere diagnoser eller opfylder kriterierne for flere diagnoser samtidigt. For eksempel børn med ADHD og Tourettes syndrom eller anoreksi og OCD. Hvordan skal de komplekse og overlappende symptombilleder forebygges og behandles? Skal hvert symptom opspores og behandles for sig og i hvilken rækkefølge? Skal der være et behandlingssted for hvert symptom? En klinik for spiseforstyrrelser. En klinik for selvskade. En klinik for selvmordsforsøg. En klinik for misbrug. En klinik for social angst osv.? Hvis en person udviser flere samtidige symptomer, og fx både er voldelig i sit parforhold, drikker for meget og lider af PTSD, skal vedkommende så behandles tre forskellige steder og i hvilken rækkefølge? Eller hvis et barn oplever belastninger og reagerer med angst og depression med adfærdsforstyrrelser og både er udadreagerende vekslende med tomhed og trist tilbagetrækning og opfylder kriterierne for flere diagnoser?

Skal begivenheder, der tilsyneladende ser ensartede ud, være styrende for, hvem der tilbydes en hjælpende indsats? En indsats, der i øvrigt oftest ikke indholdsmæssigt og organisatorisk er defineret. Skal unge kvinder, der har været udsat for seksuelle overgreb i barndommen, opspores og tilbydes en uspecificeret hjælpeindsats, som det for nogle år siden blev iværksat af Socialstyrelsen? Skal disse personer samles i behandlingstilbud alene ud fra tilsyneladende fælles forudgående oplevelser og begivenheder? Eller er personer med tilsyneladende ensartede traumatiske baggrunde ressourcemæssigt forskellige, og skal de opspores ud fra interpersonelle ressourceproblemer frem for begivenheder? Børn, der har oplevet seksuelle overgreb eller vold i hjemmet, er ressourcemæssigt helt forskellige. Derfor er begivenheder et meget dårligt kriterium for en hjælpeindsats.

Eller som det nu i 2015 er sket. Ministerium for Børn, Ligestilling, Integration og Sociale Forhold har lige efterlyst behandlingstilbud for børn og unge fra familier med stof- eller alkoholproblemer. Behandlingstilbud, der over de næste år til 2019 får tildelt 267,8 mio. kr. Som ministeriet skriver, har disse børn øget risiko for at føle sig ensomme, blive deprimerede, få posttraumatisk stress, selv udvikle et misbrug, udvikle udadreagerende adfærd, vanskeligheder med at sætte grænser, og de får ofte ikke en uddannelse eller et arbejde. Men kan børn fra familier med omsorgssvigt, vold, seksuelle overgreb m.m. uden alkohol- og stofmisbrug ikke få de samme problemer? Pointen her er, at der ved at målrette økonomiske ressourcer til børn, unge og voksne efter ”fælles” miljøbaggrund eller ”fælles” type begivenheder opstår et virvar af indsatser, der er ineffektive og uøkonomiske. Personer med ensartede ressourcemønstre- og niveauer hjælpes og behandles forskellige steder og med forskellige metoder og personer med forskelligartede underliggende problemer skæres over én kam – blot fordi de har været udsat ”for det samme”.

Vi bliver nødt til at definere og operationalisere de underliggende problemer i personligheden. Den underliggende ”sygdom”, som går på tværs af diagnosekategorier, opvækstmiljøer og konkrete begivenheder. Vi må rette vores fokus på selve ”sygdommen”. ”Hvis sygdommen skal lokaliseres… må vi igen sige, at den ”sidder” i relationen mellem person og omgivelsen og ikke i nogle af disse isoleret set,” som Brinkmann siger i sin nye bog om diagnoser. Med vores nuværende grundvidenskabelige viden kan vi ved fælles indsats opbygge en mere effektiv ”transdiagnostisk”, ”transmiljømæssig” og ”transbegivenhedsmæssig” tilgang til opsporing, forebyggelse og behandling.

”Her skal den translationelle forskning hjælpe os, det vil sige den forskning, der oversætter ny viden fra neuropsykiatrisk, genetisk og neuropsykologisk grundforskning til den kliniske praksis”, som Middelboe siger i Brinkmanns bog. Og man kan tilføje: Til den pædagogiske praksis. Vi vil kunne opspore begyndende problemer med manglende trivsel og læring, før direkte symptomer viser sig, og længe før der stilles en symptombaseret kategorialdiagnose efter ICD eller DSM, der ”egentlig ikke tilføjer noget substantielt udover det, forældre og lærere tilsammen allerede ved,” som Arnfred og Langager siger i Brinkmanns bog.
Hvad værre er, diagnoser viser ikke vej til en fagligt begrundet, praktisk organiseret pædagogisk inkluderende hjælpeindsats, der rammer kerneproblemerne eller ”sygdommen”.

Personers mønster og niveau for ressourcer går på tværs af disse dekontekstualiserede, rent deskriptive symptombaserede og begivenhedsmæssige kategorier.
Interpersonelle ressourcer skal defineres og operationaliseres, måles og udredes som grundlag for en opsporing, forebyggelse og behandling. Vi må identificere og beskrive det underliggende mønster og niveau af ressourcer og problemer i nære tilknyttede forhold – selve ”sygdommen” – som forebyggelse og en differentieret behandling ikke mindst skal rettes imod? Og operationalisere centrale sygdomsindikatorer og derigennem mere præcist beskrive indholdet og organisereingen af en opsporings- og forebyggelsesindsats, som ofte går på tværs af symptomer og diagnosekategorier og som er mere effektive for personer og samfund.

Forskningsdomæne-kriterier (Research Domain Criteria, RDoC) kan oversættes til en operationaliseret konkret struktureret praksis, der kan vise nye veje i opsporing og forebyggelse. RDoC er organiserede om vores viden om de grundlæggende neurale kredsløb eller funktionelle hjernesystemer, der styrer emotioner, opmærksomhed og andre centrale funktioner. Funktionelle systemer har altid en række indre hjernemæssige led og ydre bestemte miljømæssige komponenter. For at udvikle menneskelige evner skal et specifikt interpersonelt input rettidigt træne og modne bestemte indre hjernekredsløb. Disse funktionelle systemer ligger bag evner til trivsel og læring.

Vi må opspore ud fra operationaliserede RDoC- kriterier i stedet for alene at se på symptomer og observere adfærd, der kræver megen tid, registrering og ekspertise af pædagoger og lærere. For tidligt at finde børn og unge med særlige behov inden de åbenlyse problemer og symptomer begynder at dominere, må vi tværfagligt udvikle og implementere enkle, praktiske og billige opsporingsredskaber, der monitorerer de funktionelle systemer, der er en forudsætning for trivsel, opmærksomhedsstyring og læring.
Til forebyggelse hos de opsporede børn og unge kan vi opbygge højt strukturerede pædagogiske programmer ud fra forskningsdomænekriterierne. Vanskeligheder med affektregulering, og de mange problemer med trivsel og læring, det afstedkommer, kan beskrives og måles og falder i forskellige mønstre og forekommer i kvalitativt forskellige grader. Det er disse mønstre og niveauer for interpersonelle ressourcer, der viser nye veje til en mere skræddersyet hjælp, der er målrettet kerneproblemerne. Hensigten med klart opbyggede og veludførte interpersonelle neurobiologisk strukturerede pædagogiske aktivitetsprogrammer, er en regulering og modning af de funktionelle hjernesystemer. Programmer, der ud fra klare indikatorer der er tættere på kerneproblemerne end symptomer, kan måles effekt af.

I retningslinjerne fra Sundhedsstyrelsen om ADHD anføres, at sådan ”som det er lige nu, har vi ikke kunnet finde evidens for, at nonfarmakologisk behandling virker på ADHD kernesymptomer”. Der er grund til optimisme over for sådanne nedslående fund, der især skyldes, at de behandlingsmetoder, der måles symptombaseret effekt af, ikke er baseret på specifikke interpersonelle interaktioner og aktiviteter, som er begrundet og struktureret ud fra vores viden om interpersonel neurobiologi og RDoC.

Symptomer og relationelle problemer vedbliver at vende tilbage, så længe der ikke foretages en konkret, specificeret og veludført ressourceopbyggende indsats over for den bagvedliggende ”sygdom” med de voldsomme, uregulerede følelser, som de kommer til udtryk i impulsive og tvangsprægede handlinger, og i den dysregulerede krop med de mange for personen uforståelige og pinefulde symptomer.

Spørgsmålet er nu: Anviser symptomer, diagnoser, bestemte problematiske opvækstmiljøer og konkrete traumatiserende begivenheder den bedste vej til tidlig opsporing og forebyggelse, målrettet børn og unge med særlige behov? Svaret er nej. Anviser mønster og niveau for interpersonelle ressourceproblemer, der går på tværs af symptomer, diagnoser, typer af vanskelige opvækstvilkår og konkrete traumatiserende begivenheder, mere farbare veje? Er det muligt praktisk og økonomisk at operationalisere og måle dem og anvende dem som tidlige indikatorer på mistrivsel og særlige behov? Kan den translationelle forskning hjælpe os allerede nu og anvise nye veje til forebyggelse og inklusion? Svaret er ja. Udvikling af et velorganiseret tværfagligt udviklings- og forskningssamarbejde og en veludført implementering i skoler og institutioner er i første omgang vigtigere end blot flere penge.

I rapporten fra Vidensråd for forebyggelse efterlyses forebyggelses- og behandlingsindsatser, og der fremhæves det meget store behov for metodeudvikling og kvalitetssikring for, hvad vi videnskabeligt konkret kan gøre i kommuner og på behandlingssteder – på tværs af faggrupper og sektorer. I ”WHO´s Comprehensive Mental Health Action Plan 2013- 2020” opfordres kraftigt til en national forebyggelsesplan med fokus på en tværvidenskabelig begrundet opsporing og tidlig indsats, så børn og unges mistrivsel ikke udvikler sig til psykisk sygdom. Som Due m.fl. siger: ”Vi risikerer at tabe disse børn og unge mellem flere stole, for hvem tager teten?”

Udskriv eller gem som pdf

Start med at skrive, og tryk Enter for at søge