Konfrontation med døden: En rystelse i dybden

For professionelle, der til dagligt arbejder med mennesker, som har eller har haft døden tæt inde på livet, kan det være relevant at minde sig selv om, at det, der for dem er en normal hverdag, kan være en dyb rystelse af fundamentet i deres klienters – og pårørendes – psykiske struktur. I denne artikel forsøges det – ud fra, hvad der kan siges at være det fælles, essentielle, i de forskellige krise–sorg teorier – at beskrive: Hvad er det egentlig som rystes?

Af Vagn Frederiksen, Psykologcentret Herning. Udgivet 24. marts 2017.

 

Enhver medarbejder inden for social– og sundhedssektoren har stiftet bekendtskab med og fået undervisning i emnerne ”Sorg og krise” – hvilket også var titlen på en dansk bog af Hilgaard, Keiser & Ravn (2000). Lige som en anden klassiker inden for feltet, nemlig Cullbergs (1980) bog: Krise og Udvikling bygges her bl.a. på Caplan (1961, 1964) og Lindemann,(1944). Davidsen-Nielsens og Leicks (1980) bog: Den nødvendige smerte medinddrager i høj grad Worden (1982) ligesom Bowlby (1980) har været én af klassikerne. I forhold til døden har Kübler-Ross’s (1973) Døden og den døende været en klassiker. Og i forhold til den i dag meget anvendte diagnose PTSD har Horowitz (1985, 1986) været én af pionererne. Eksistenspsykologisk (Jacobsen, 1998) forholder man sig kritisk til alle fasemodeller og forsøger i stedet at systematisere psykologien i forbindelse med kriser ved at pege på forskellige vigtige dimensioner. Endelig skal nævnes, at tosporsmodellen, som i de seneste årtier har fået en fremherskende plads, opererer med et tabsorienteret spor og et restaurerende spor, jf. Stroebe & Schut (1999) . Skematisk og terminologisk kan det således på overfladen se meget forskelligt ud, jf. figur 1.

Fig. 1: Forskellige krise–sorg modeller.

Går man lidt dybere ind i de forskellige modeller, er det dog muligt at finde mange lighedspunkter indholdsmæssigt. At der er forskelle skal ikke forklejnes. Her vil jeg imidlertid ikke fokusere på begrebsmæssige og indholdsmæssige forskelle, men på lighedspunkter.

 

At der er lighedspunkter i beskrivelsen burde også være en trivialitet: Det er jo i høj grad ensartede fænomener, man beskriver. I den udstrækning, at ingen af modellerne skulle være en hel forvrænget og forvrøvlet beskrivelse af virkeligheden (og det finder jeg ikke er tilfældet), så der jo være afgørende lighedspunkter.

Ved en akut traumatisk krise – akut stress–disorder, ASD – bliver et menneske rystet i dybden. Pludseligt – som ved en ulykke – eller snigende – som ved visse former for dødelig sygdom, er (den indre og evt. også dele af den ydre) verden drastisk forandret, og det i et sådant omfang, at man kan tale om chok og nødskrig. Det chokerende kan ikke erkendes umiddelbart på én gang (Kübler–Ross = fornægtelsesfase, Horowitz = benægtende fase) men det er en opgave som er påtrængende (Worden = erkendelsen af tabet).

Hvori består dette chok, denne rystelse i dybden?

Rystelsen indebærer et emotionelt kaos, der kan omfatte fx angst, panik, fortvivlelse, sorg, ensomhed, forladthed, magtesløshed, mangel på kontrol, vrede, skyld, hjælpeløshed, håbløshed, meningsløshed m.v. Kendetegnende for de umiddelbare emotionelle reaktioner er, at intensiteten kan være voldsom, og at de hurtigt kan skifte fra det ene til det andet – eller være blandet sammen i et virvar, et kaos. Det emotionelle kaos kan være af en sådan karakter, at man oplever at være, eller frygter at blive, psykotisk. Set ude fra kunne personens adfærd fra en overfladisk betragtning minde om en psykotisk reaktion. Med ordet psykotisk nærmer vi os da også sagens kerne: Rystelsen handler om, at ens verden går i stykker. En slags “Weltuntergangsgefühl”, hvis vi paralleliserer til visse psykotikeres oplevelsesverden. Verden er pludselig radikalt anderledes end det forventede. Vores grundantagelser om verden og os selv er rystede.

 

Rystede grundantagelser

Ronnie Janoff–Bulman er en amerikansk psykolog, som har beskrevet nogle grundlæggende antagelser om os selv i verden (d.v.s. antagelser om selvet og om verden og mig selv i verden), bl.a. i bogen Shattered Assumptions (1992). Denne bog og flere af hendes artikler er i høj grad relevante til en forståelse af, hvad det er, der bliver rystet i en krisesituation, fx ved at døden, eller trussel om død, pludselig trænger sig på. (Se bl.a. Janoff–Bulman, 1992, 2006).

Vores antagelser om os selv i verden, ”The assumptive world“, er hierarkisk ordnet forstået på den måde, at nogle er mere grundlæggende end andre. Til de mest grundlæggende antagelser hører ifølge Janoff–Bulman 1) verdens godhed, 2) verdens meningsfuldhed og 3) selvets værdi. Disse grundlæggende antagelser udvikles på et meget tidligt tidspunkt i livet, hvilket Janoff–Bulman og en række udviklingspsykologisk teoretikere vil være enige om et langt stykke vej – forudsat, at der ikke er tale om en patologisk udvikling. Hvis vi paralleliserer til nogle af de kendteste udviklingsteorier, så kan vi fx pege på Erik H. Erikssons beskrivelse af “basic trust” – at barnet i den første fase af livet udvikler fundamental tillid eller fundamental mistillid til verden. Jean Piagets beskrivelse af barnets intellektuelle udvikling er også relevant i forhold til Janoff–Bulman’s 3 grundantagelser – i særdeleshed punkt 2: Verdens meningsfuldhed. Meget tidligt i udviklingen opdager (og nyder) barnet en sammenhæng mellem adfærd og begivenheder i verden – først som primære cirkulære reaktioner, hvor barnet et par måneder gammelt tilfældigt opdager sammenhæng mellem en given adfærd og en hændelse – senere i forbindelse med det, Piaget kalder de sekundære og de tertiære cirkulære reaktioner. Mere systematisk interesserer barnet sig for kausale relationer fra det er ca. et halvt år gammelt, og efterhånden får det udviklet en opfattelse af årsag – virkning.

Vores opfattelse af kausalitet er vigtig på mange måder, og i forbindelse med kriseagtige begivenheder, omfattende død og trussel om død, bliver tanker, følelser og adfærd vedrørende kausalitet altid undersøgt: Hvordan kunne det ske? Hvorfor? Hvorfor mig? og lignende spørgsmål vil være påtrængende.

Hele den udviklingspsykologiske beskrivelse af tilknytning (attachment) peger på, fx jf. Bowlby, at opbygningen af “en sikker base” indebærer, at barnet udvikler “arbejdsmodeller” af dem selv i verden i kraft af stabil tilknytning til en omsorgsperson.

Som et sidste eksempel på, at Janoff–Bulman’s 3 grundlæggende antagelser er forenelige med kendt udviklingspsykologisk teori skal nævnes Daniel Stern, idet Janoff–Bulman også benytter Sterns beskrivelse af “RIG’s” (repræsentation af interaktioner, der er blevet generaliseret) til forklaring af, hvordan de basale antagelser udvikles. (se f.eks: Janoff–Bulman, 1992, s. 16 og s. 29).

Janoff–Bulman trækker selv frem, at hendes teorier er forenelige – og i en vis grad udledt af – andres psykologiske teorier, bl.a. Parkes “Assumptive World”, Epsteins “Theory of reality”, Morris’s “Structure of Meaning”, Horowitz’ “Models of Reality”. Antonovskys begreb “Sence of Coherence”er også beslægtet.

Selvom man næppe kan sige, at Janoff–Bulman’s 3 grundlæggende antagelser er den eneste rigtige måde at beskrive, hvad det er, der bliver rystet i forbindelse med akut traumatisk krise/ASD, så håber jeg, at henvisningen til bl.a. førnævnte udviklingspsykologiske teoretikere i det mindste har godtgjort, at Janoff–Bulman’s beskrivelse ikke er grebet ud af den tomme (spekulative) luft, men er forenelig med megen grundlæggende psykologisk viden, inkl. viden, der bygger på empiri.

Noget af det, der bliver rystet kan altså jf. Janoff–Bulman siges at være grundlæggende antagelser om verdens godhed, verdens meningsfuldhed og selvets værdi. Denne rystelse går i dybden, dels i kraft af at det, der bliver rystet, er noget, som er opbygget meget tidligt i livet, inkl. i første leveår – og her inkl. de første måneder af første leveår. Dermed være også sagt, at rystelsen går ind i nogle “førsproglige” livserfaringer med omsorgsgivere. Dels går rystelserne dybt i den forstand, at de grundlæggende antagelser så at sige anfægter alle andre antagelser om en selv i verden, netop fordi de er så grundlæggende.

Rystelsen i forbindelse med en krise (ASD) kan med andre ord indebære, at der sker noget indvortes, som kan sammenlignes med en hund i et spil kegler: Nogle grundlæggende antagelser om “min væren i verden” anfægtes så voldsomt, at ikke bare disse få grundantagelser rystes, men netop fordi det er grundantagelser, så rystes “det hele”. Vore holdninger er bundet sammen, sådan som det på forskellig vis er beskrevet omkring et af de vigtigste begreber i socialpsykologien: Holdningsbegrebet. Et særligt aspekt vedrørende socialpsykologiens teori og forskning vedrørende holdninger kan tydeliggøre ovennævnte synspunkter, nemlig konsistens.

 

Konsistens – inkonsistens

I socialpsykologiske oversigtsværker vil man kunne finde et overblik over de forskellige konsistensteorier, bl.a. Leon Festingers dissonansteori, Milton J. Rosenbergs affektive–kognitive konsistensmodel og Osgood & Tannenbaums kongruensmodel. Personligt synes jeg, at Jones & Gerards (1967) beskrivelse af, hvordan vores holdninger er bundet sammen af gensidigt reinforcerende præmisser og konklusioner i horisontale og vertikale strukturer på pædagogisk vis tydeliggør det føromtalte: Hvis grundantagelser rystes, så rystes det hele.

Det centrale synspunkt i alle konsistensteorier er, at mennesker tilstræber en høj grad af konsistens/konsonans i vores holdninger (og handlinger) og vil prøve at undgå inkonsistens/dissonans.

Når et menneske udsættes for et traumatisk tab, vil “sjælsrystelsen i dybden” som Davidsen–Nielsen og Leick kalder det, indbefatte Janoff–Bulman’s 3 grundantagelser, jf. tidligere. I forhold til Jones & Gerards (1967) beskrivelse af vertikale og horisontale strukturer i vores holdningssystemer, må vi sige, at der er tale om grundlæggende præmisser, værdier og konklusioner, at inkonsistensen (dissonansen/ubalancen) kan være enorm og kan anfægte meget omfattende dele af personens samlede holdninger.

Holdninger er altså sammenvævede i et affektivt og kognitivt mønster, og nogle af de mest grundlæggende holdninger er resultat af internaliserede værdier fra et tidligt (inkl. førsprogligt) tidspunkt i livet, jf. udviklingspsykologiens beskrivelse af det tidlige mor–barn forhold. Hvis vi skal formulere det i forhold til skema–begrebet i kognitiv terapi, kan vi sige, at det er de mest generelle og abstrakte skemaer – udgørende den klippegrund, hvorpå andre byggesten senere er kommet – der bliver antastet.

Stabiliteten, oplevelsen af sammenhæng, er truet, og det opleves som psykisk uligevægt, indbefattende emotionel kaos og kognitiv forvirring. Sagt ud fra de socialpsykologiske konsistensteorier kan man sige, at den kriseramte står over for en mægtig opgave, hvad angår dissonansreduktion. Verden har vist sig at være af en anderledes beskaffenhed, end den tager sig ud i hverdagens centrifuge. Noget ved det at være menneske løsriver sig fra hverdagens opfattelsesmåder.

Psykodynamisk udtrykt kan man sige, at forsvaret er brudt sammen på visse punkter – eller er truet af sammenbrud. Kognitiv set, som bl.a. Horowitz (1985) beskriver det, så indebærer traumatiske begivenheder, at man udsættes for nye, usædvanlige og helt overvældende situationer, der slet ikke stemmer overens med allerede eksisterende indre billeder og viden, medførende tankeforvirring og emotionelle reaktioner, som har at gøre med brud på grundlæggende antagelser om tilværelsen. “The assumptive world” er pludselig en anden. I nogen grad vidste man selvfølgelig godt, at sådanne ting kunne ske (aviser og tv mv. omtaler ulykker og død dagligt), men man forventede ikke, at det skulle ske for én selv. Som Janoff–Bulman (2006) påpeger, er der både tale om, at den ydre verden viser sig at være usikker og farlig, og at ens indre verden går i stykker og viser sig inadækvat. Vores skrøbelige eksistensgrundlag får altså en dobbelt dosis angst.

Eksistentielt set, jf. Yalom(1980), er forsvaret også truet. Yalom anerkender de psykodynamisk orienterede teoretikeres vigtige bidrag til beskrivelsen af de forskellige forsvarsmekanismer. Der, hvor forskellen består, er primært i beskrivelsen af, hvad det er, man forsvarer sig mod. Her argumenterer Yalom for, at det, man i hverdagen forsvarer sig imod, er nogle eksistentielle grundvilkår: Døden, friheden, aleneheden, meningsløsheden. Og i forbindelse med et traume rystes man med hensyn til disse grundvilkår. Yalom (ibid s. 96) beskriver, hvordan børn tildigt i livet har udviklet to typer af forsvar, som han kalder “specialness” d.v.s. “ones personal invulnerability and imperishability” og “The Ultimate Rescuer”, d.v.s. “a personal omnipotent intercessor: a force of being that eternally observes, loves and protects us” (bid. s. 129).

I forbindelse med et traume bliver bl.a. disse forsvar rystet – for det var ikke naboen, som blev ramt, og der var ikke en redning i sidste øjeblik.

 

Bristede illusioner

Rystelsen i forbindelse med et traume indebærer altså, at nogle forestillinger på et meget grundlæggende plan, internaliseret i vores selvopfattelse på et meget tidligt tidspunkt i livet, afsløres som illusoriske – indebærende den førnævnte kognitive dissonans.

At komme igennem et traume indebærer således en specialform for dissonansreduktion, hvor grundlæggende antagelser har afsløret sig som værende delvis illusoriske. I det traumatiske øjeblik er dissonansen chokerende og overvældende – og det indebærer måske et møjsommeligt og langsommeligt “arbejde” at få ophævet eller relativeret desillusioneringen.

I det traumatiske øjeblik – og nogen tid derefter – svarede de grundlæggende antagelser ikke til virkeligheden. Men før traumet oplevedes denne diskrepans ikke.

Man kan sammenligne afsløringen af de grundlæggende antagelser som illusoriske med visuelle illusioner. Müller–Lyer illusionen består i, at man fejlbedømmer længden af en linje, der har pilmarkeringer i enden. Skrålinjerne giver illusion af perspektiv medførende, at vi opfatter den ene linje længere end den anden. Vi opfatter altså linjernes længde ud fra figuren som helhed. Dette perspektivsyn er i almindelighed med til, at vi får en synsoplevelse, som er i overensstemmelse med virkeligheden, men i helt specielle situationer (f.eks. som med Müller–Lyer illusionen) er dette ikke tilfældet.

Tilsvarende med vores oplevelse af vores “væren i verden” – for nu at udtrykke det eksistentielt. Har man haft en almindelig opvækst og et almindeligt liv i øvrigt, så vil de flestes livserfaring være, at verden er et grundlæggende godt sted, kendetegnet af mening og kontrol, og jeg er selv værdifuld som person. Disse livserfaringer (Janoff–Bulman’s 3 grundantagelser) er altså i almindelighed i stand til at udgøre et realistisk billede af virkeligheden. Det illusoriske ved disse basale antagelser består i en overgeneralisering – ligesom ved Müller–Lyer illusionen, hvor de sædvanligt velfungerende perceptuelle principper i en usædvanlig visuel kontekst ikke fungerer. Vores verden er ikke altid meningsfuld under kontrol og et godt sted at være. Vores grundlæggende antagelser er således illusoriske i den forstand, at de ikke altid holder. Det er lige netop det sidste, et traume ubønhørligt afslører.

Traumets psykologi peger således på, at vores hverdagsagtige måde at fungere på og opfatte os selv i verden på, til dels bygger på illusioner. Disse illusioner er med til at sikre vores velbefindende i dagligdagen.

Når dette er sagt skal tilføjes, at illusioner som copingstrategi naturligvis har sine stærke begrænsninger, og et traume, bl.a. i form af konfrontation med døden, kan netop indebære, at man lægger nogle af sine illusioner fra sig i den forstand, at man anerkender indeni, at de sædvanlige hverdagsagtige måder at opfatte verden på ikke gælder i alle livssituationer. Dermed være også sagt, at et traume kan indebære, at ens forsvarssystemer bliver mindre rigide, og at traumet potentielt kan indebære mulighed for personlig vækst. Det er dette aspekt, eksistenspsykologerne gør særlig meget ud af – og i øvrigt et aspekt, som i de sidste to årtier har fået megen forskningsmæssig opmærksomhed under overskriften ”posttraumatisk vækst”.

 

Posttraumatisk vækst, dødsbevidsthed og livsglæde

Jacobsen (1998, side 48) giver et godt billede ved at sammenligne en krise, fx i form af konfrontation med døden, med et vulkanudbrud: “Den ramte får – i al sin rystethed – mulighed for at kikke ind i, hvad livet egentlig handler om. Måske kan det sammenlignes med geologens chance, når der er vulkanudbrud: Det hele ryster og koger, men geologen ser, hvad der egentlig er derinde.” Vores antagelser om os selv i verden, altså det Janoff Bulmann kalder ”assumptive world” udsættes for et ”seismisk” angreb, hvor fundamentale tankeskemaer trues. Man kan sige, at vi rystes ud af hverdagsbevidstheden ved at blive konfronteret med døden. Det, vi går og forestiller os som selvfølgeligheder, herunder at vi har kontrol over egen tilværelse, viser sig at være illusorisk i nogle situationer.

Dette kan være ekstremt skræmmende og ryste fundamentale grundantagelser om os selv i verden, sådan som det er beskrevet i det foregående, men afslutningsvis skal nævnes et andet aspekt, som kan forekomme i visse situationer. Dødsbevidsthed og livsglæde kan gå hånd i hånd – som en intens glæde ved at være i live nu. Dette har jeg oplevet personligt i nogle tilfælde, og jeg har oplevet det ”på sidelinjen” utallige gange i forbindelse med samtaler med mennesker, der har været udsat for traumatiske begivenheder som trafikuheld, kritisk sygdom mv. Mennesker kan efter at have været tæt på døden fortælle om en intens glæde ved at kunne sidde i haven og nyde solen, gå en tur i skoven, klappe sin hund, være sammen med sine nærmeste o.l. Ja, selv dagligdagens trivialiteter, som ellers opleves som noget, der bare skal overstås, kan pludselig være forbundet med en intens lykkefølelse. Man kan stå bare og være lykkelig over at skrælle kartofler. Livets mirakel er pludselig en oplevet realitet i nuet. Og at være sammen med mennesker om denne side af traumepsykologien er det modsatte af sekundær traumatisering. Klientens glæde ved at være i live smitter psykologen. Som et modstykke til sekundær traumatisering kunne man således lancere et nyt begreb: ”sekundær vitalisering” – kunne man kalde det.

 

Referencer

Bowlby, J. (1980). Attachment and Loss. London: Hogarth

Cullberg, J. (1980). Krise og udvikling. Kbh.: Hans Reitzel.

Davidsen–Nielsen M & Leick, N. (1989). Den nødvendige smerte. Kbh.: Munksgaard.

Hilgaard, L., Kejser, L. & Ravn, R. (2000). Sorg og krise. Kbh.: Munksgaard.

Horowitz, M.J. (1985). Disasters and Psychological Responses to Stress. Psychiatric Annals. 15, (3), 161–167.

Horowich, M.J. (1986). Stress–Response Syndromes: A Review of Posttraumatic and Ajustment Disorders. Hospital and Community Psychiatry, 37, (3), 241–249.

Jacobsen, B. (1998). Eksistensens psykologi. Kbh.: Hans Reitzel.

Janoff–Bulman, R. (1992). Shattered Asumptions. NewYork: The Free Press.

Janoff–Bulman, R. (2006). Schema–change Perspectives on Posttraumatic Growth. In: Calhoun, L.G. & Tedeschi, R.G. (eds.) Handbook of Posttraumatic Growth. London: LEA.

Jones, E.E. & Gerard, H.B. (1967). Foundations of Social Psychology. New York: Wiley & Sons

Kübler–Ross, E. (1973). Døden og den døende. Kbh.: Gyldendal.

Stern, D. (2000). Barnets interpersonelle univers. Kbh.: Hans Reitzel.

Strobe, M.S. & Schut, H. (1999). The Dual Process Model of Coping with Bereavement: Rationale and Description. Death Studies, 23, 197–224.

Worden, W. (1982). Grief Counselling and Grief Therapy: A Handbook for the Mental Health Practitioner. New York: Springer.

Yalom, I. D. (1980). Existential Psychotherapy. New York: Basic Books.

Udskriv eller gem som pdf

Start med at skrive, og tryk Enter for at søge