Makkerskabet – En tabuiseret legeplads i det kliniske arbejde?

Af Torben Pedersen Skovby, familieterapeut og Charlotte Sommerfeldt, psykolog og familiekonsulent, begge Gladsaxe Familie- og Ungecenter. Udgivet 27. juni 2017).

 

Makkerskabet mellem to individer er et af de mest velforskede og beskrevne fænomener, vi kender til. I hvert fald når det kommer til biologien! En hurtig søgning på fx ”Flodhest” og ”Symbiose” giver et bredt felt af artikler, som hurtigt giver indblik i, at flodhesten lever i samspil med forskellige fiskearter, som sørger for at rense dens hud for alger, parasitter og døde hudceller, samtidig med at fiskene får mad. Biologien nuancerer endda symbiosebegrebet og taler om mutualisme, hvor begge arter drager nytte af samlivet, over kommensalisme, hvor kun den ene har fordel af symbiosen, til parasitisme, hvor den ene part lider af samlivet. Vi synes bestemt, at flodheste, herunder hvilke ”makkerskaber” de indgår i, er vigtige. Vi ville bare ønske, at der var forsket i og skrevet lige så meget om det, der dagligt er vores og mange andre kollegaers fundament i arbejdet, nemlig det at arbejde i professionelle makkerskaber. Det er desværre en relativ ubeskrevet del af psykologien.

Vi arbejder begge som familieterapeuter for Gladsaxe Familie- og Ungecenter, hvor den faglige referenceramme er inden for det systemiske og narrative felt. I denne fagtradition er det at arbejde i makkerskaber – eller med co-terapi om man vil – helt tilbage fra Bateson i 1950’erne en essentiel metode at arbejde sammen med familierne på. Makkerskabet er dog også en form, hvor vi synes, at kompleksiteten og de åbenlyse faldgrupper forties til fordel for berøringsangst, magelighed og usagte forventninger. Vi kan opleve, at betydningen af at se på os selv og makkerskabet nedprioriteres, selvom det er det, vi dagligt beder familierne om at gøre. Dette til trods for, at vi er en del af et arbejdsfelt, hvor krav til evidens er stigende, og hvor der hele tiden er fokus på om den mængde ressourcer, som organisationen bruger, giver det rette output, også kaldet effect size.
Sat på spidsen er der ikke evidens for makkerskabets betydning. Vi hævder, at der er sket en faglig og metodisk stagnation ift. arbejdet i makkerskaber, og at der kun i få organisationer er en kultur og et sprog, hvor det er naturligt at snakke med ens makker om makkerskabet. Dette er baggrunden for denne artikel.

Vi vil gerne uddybe disse antagelser og ikke mindst komme med nogle ideer til, hvordan man kan skabe en kultur for makkerskabsfeedback.

Makkerskabets udvikling og stagnation

Lad os først se lidt på, hvordan hele makkerskabstanken opstod, og hvor den bevægede sig hen.

Makkerskabstænkningen udvikledes i flere generationer og af andre akademiske faggrupper end psykologer, læger og psykiatere, fx antropologer og biologer.
Familiebehandling opstår i 1950’erne bl.a. ud fra antropologen Gregory Batesons arbejde med kommunikation og systemer (1), og den går på opdagelse i nye metoder, der har fokus på korterevarende interventioner, involverer flere behandlere og udfordrer terapeutpositioner.
I 1960´erne arbejdes med at se den hjælpsøgende eller psykisk lidende med et fokus tæt på og fjernt, også kaldet binokulært syn; et dobbeltsyn, hvor én professionel observerer på afstand, og en anden fordyber sig tæt på. Den italienske Milanogruppe (2) eksperimenterede i 1970´erne med det observerende system, som var adskilt fra den eller de terapeuter, der arbejdede i direkte kontakt med familien. Der opstår her et teamfænomen i terapeutisk praksis. Det er et team, som er usynligt for klienten, der kunne forfordele hypoteser, afbryde samtalen eller foreslå interventioner, som familien ikke fik kendskab til. Man så en fordel ved at lade nogen sidde uden for det terapeutiske rum og observere via en envejsrude, da de kunne få andre perspektiver end terapeuten, der blev anset for at være en del af systemet.

Den systemiske familiebehandling udviklede senere måder, hvor observatørteamet kunne aflevere breve eller ringe til en telefon i terapirummet eller sågar hente terapeuten ud af rummet.

I 1970’erne arbejder Milanogruppen videre med det de kaldte “firepersonsmodellen”: to terapeuter i rummet og to bag envejsruden. Milanogruppen påpegede vigtigheden af, at der var en lige fordeling af mandlige og kvindelige terapeuter, da dette tilbyder begge forældre en rollemodel af samme køn. Milanogruppen går i opløsning i 1980´erne og dermed også deres eksperimenteren med brug af teams og makkerskaber.

Psykiater Tom Andersen var optaget af og trænet af Milanogruppen. Han videreudvikler i 1980’ernes Nordnorge tanker om, at en systemisk tænkning også må omfatte den professionelles relationer til familien, og at ”samtalen om samtalen” bliver et centralt perspektiv (3). Tom Andersen fortæller, at han i 1985 i en konkret setting, hvor terapeuten er gået i stå, får den indskydelse at sætte lyd og lys til observatørteamet, så familien i behandlingsrummet kan se og høre, hvad observatørteamet tænker.
Dette bliver banebrydende i forhold til at nytænke co-terapi, og det reflekterende team fødes. Her hører familien teamets refleksioner og forståelser, hvilket giver familien en lytteposition.

I 1980´erne og frem til i dag har vi den opfattelse, at der rundt om i verden og i familieterapeutisk praksis løbende arbejdes i makkerskaber. Dog oplever vi en stagnation i de teoretiske beskrivelser og overvejelser om, hvordan det dobbelte perspektiv udvikles og bevares som en fordel for familiebehandlingen.
Vi tænker, at makkerskab som arbejdsmetode praktiseres lokalt og fortsat gør det, uagtet at det ikke er en metode, der er på de store praktikere eller metodeudvikleres dagsorden.

Kompleksitet

Som tidligere skrevet, oplever vi, at det er en kompleks størrelse at arbejde i makkerskaber til trods for, at det er noget, der bliver forventet af kolleger og ledere, at man skal kunne. På vores arbejdsplads taler vi om, at vi skal være elastiske. At vi skal kunne strække vores faglighed og måde at arbejde på, så makkerskabet (og det tværfaglige samarbejde) kan lykkes på en måde, som gør, at vi komplementerer hinanden. Men det er netop i spændingsfeltet mellem, hvor langt vi skal strække os, og en til tider manglende feedbackkultur i makkerskaberne, at vi oplever, at faldgruberne dukker frem. Eller sagt med andre ord: vi har hver især stærke faglige ståsteder bygget op af personlighed, værdisæt og et væld af tillærte faglige referencer, samtidig med, at vi ikke har et sprog, der gør det muligt at tale om forskellighederne.

Fornemmelse af en brydningstid

Et eksempel på dette er, at vi fornemmer, at det inden for mange forskellige psykologiske retninger og praksisfelter er helt legalt at finde inspiration fra en bred vifte af retninger, som kan tænkes at være nyttig for de mennesker, vi ønsker at hjælpe (4). Inden for vores eget felt – familieterapien – har dette en stor betydning for bredden i vores tilgang til familierne. Udover den klassiske systemiske tilgang og hele det narrative univers, vores organisation hviler på, er den samlede personalegruppe tilsammen optaget af så forskellige psykologiske teorier og metoder som tilknytningsteori, kognitive metoder, kognitive adfærdsteoretiske metoder, neuropsykologi, og collaborative/netværksperspektiver. Ikke underligt at vores forskelligheder nogle gange slår knuder og ikke altid beriger hinanden. Læg dertil forskellige syn på fx psykiatriske diagnoser og hvad der får mennesker til at forandre sig (5). Det er i denne sammenhæng belejligt, at vi har multiversbegrebet – altså at der ikke blot findes en, men mange sandheder og dertilhørende greb i familieterapien.

Udfordrende elementer og greb i makkerskabet

Overordnet mener vi, at det gode makkerskab hviler på, at arbejdsformen er valgt til som en frivillig relation. Dette giver plads til forskellighed og at kunne bruge forskelligheden fx med hensyn til færdigheder, faglighed og handlinger. Et andet element er respekt for den anden. Det kunne være at indgå på lige vilkår som en forudsætning eller at dele ansvar, autoritet eller lederskab i samtalen, så der ikke indtræder stilstand eller manglende retning i arbejdet. Respekt kan også handle om ligeværdighed, og at ingen føler sig tilsidesat eller udnyttet af den anden. At indgå i dialog om disse elementer i tillid og respekt kan afstedkomme refleksioner om egen praksis og det, som Anders K. Ericsson kalder Deliberate Practice (6). Deliberate practice er fokuseret, målrettet træning af egne terapeutfærdigheder, som vi mener kan være en del af det gode makkerskab.
Makkerskabelsesprocesser hviler også på åbenhed i kommunikationen, både før, under og efter sessionen, og at makkerskabet så vidt muligt har øje for, at terapeuterne kan være autentisk tilstede som en del af arbejdsalliancen med klienterne.
En udfordring, vi oplever, er, når de teoretiske ståsteder er for forskellige og bliver sammenblandet under selve sessionen.

Tager vi et skridt længere ind, og ser på de mere personlige elementer, er det vores erfaring, at flere udfordringer dukker op for makkerskabet:

  • Forskellige tanker om værdier, mindset, menneskesyn eller forandringssyn
  • Hvis det er svært at tale om forskellighederne (svært at lytte, sårbarhed, kritik, utryghed)
  • Stil (kreativitet, tilbagelænet, bruger rummet aktivt, ser ud af vinduet, spontanitet, skifter position, beder familiemedlemmer bytte plads, omsorg, humor)
  • Dominans (fx at give plads og tage plads, taletid, fordeling af energi)
  • Magtforhold (fx om beslutninger, føle sig dygtigere, mere vidende)
  • Tempo (roligt, hurtigt…)
  • Bevidste pauser
  • Struktur (aftalt, se hvad der sker, improvisere, fast, runde af i tide)
  • Er optaget af psykiatriske diagnoser
  • Skrive på tavlen, skrive noter, eller se i øjnene
  • Afbryde familien, eller er det fy?
  • Vigtigheden af at bruge familiens ord… eller bare sådan ca.
  • Foretrukne forholdemåder (fx ekspertposition, psykoedukation, dialog/monolog)
  • Kan man fortælle om sig selv, eller er det fy?
  • Konkurrence om opmærksomhed eller relation
  • Alliance
  • Personlige usikkerheder og meget mere

Samtale om makkerskab

For at sikre at makkerskabet er eller kan blive en hensigtsmæssig arbejdsform i en konkret opgave (terapi, konsultation, undervisning eller andet) mener vi, at det er afgørende at forholde sig til, hvordan dette makkerskab går. Til det har vi brug for et sprog og en metode til sammen at kunne reflektere over praksisformen. Makkerskabet er ikke en fast form, men en skabelse af sig selv og den anden som makker, en makkerskabelsesproces. Denne proces giver engagement i egen praksis og kan gøre makkerskabet levende og dynamisk. Som praktikere er vi vant til at have fokus på samtalen om samtalen med vores klienter. Vi vil gerne opfordre til også at rette fokus på sig selv som makkere i samarbejdet og i dialogen med vores kollega.
En feedbackkultur i makkerskabelsen er at kunne tale med hinanden om makkerskabspraksisser, også i det konkrete.

Feedback Informed Treatment og makkerskab

I vores daglige arbejde som familieterapeuter arbejder vi ud fra det evidensbaserede dialog- og feedbackredskab ”Feedback Informed Treatment” (FIT) og har gjort det siden 2012 7). I forbindelse med at skabe en feedbackkultur i makkerskabet blev vi særligt inspireret af skemaet ”Session Rating Scale”, som vi bruger i slutningen af hver session, og hvor vi får feedback fra familien ift., hvordan de har oplevet dagens samtale. Ud fra fire linjer skalerer hver enkelt, hvordan de har oplevet:

  1. Relationen: følte jeg mig lyttet til og forstået
  2. Mål og emner: hvor vigtigt var det vi talte om i dagens session
  3. Tilgang eller metoder: arbejdede vi på en måde jeg kunne bruge og
  4. Generelt: alt i alt hvordan har jeg det med dagens session

Tæt op ad dette skema og med samme fokus på dialog har vi udarbejdet det, som vi kalder Co-Therapy Rating Scale (CRS), et lignende skema, som kan bruges som feedback skema med makkeren efter hver samtale. Det kan både være feedback til vores makker, men også til selve makkerskabet i sessionen, hvor vi selv kan være ansvarlige for ting, der ikke gik, som vi håbede. Man markerer sin vurdering af makkerskabet et sted på de fire linjer, hvad der svarer til en 0-10-skala. De fire spørgsmål handler om:

1. Relationen
Ved at spørge ind til relationen kigger vi på tilliden og respekten mellem terapeuterne; fik vi lyttet til hinanden og givet og taget plads; fulgt hinanden og var der ligeværdighed.

2. Komplementeren
At vi er forskellige og kan bruge forskellige tilgange til hinanden og til familien, om vi var for konsensussøgende eller fik brugt vores forskelle i erfaring, tænkning, forståelse mm.

3. Mening at være to
Havde det sin berettigelse at være to, gøre sig bevidst om den gode ide med at være to i netop denne sammenhæng, et metaplan for vores praksis, og tage stilling til fra gang til gang om ideen om at være to tilstede eller om der næste gang skal disponeres anderledes

4. Generelt:
Alt i alt hvordan har jeg det med dagens makkerskab.

Tankerne bag Co-Therapy Rating Scale

Baggrunden er, at uden dialog og feedback kan navigationsmulighederne i makkerskabet ikke forbedres. Dertil kommer også FIT-redskabets inspirationer til at arbejde med fejl-centreret læring (8) og Deliberate Practice/ fokuseret målrettet træning. Med disse perspektiver legaliseres, at den gode makkerskabelse også udgår fra de fejl og mangler, de læringspunkter og blinde vinkler, personlige temaer og dagsformer, vi tager med os ind i et makkerskab. De kan og bør italesættes i rammen af fx et CRS-skema.
Det er ikke et egentligt skema, der indgår i Scott Miller og Duncans repertoire. Vi tænker, at det ene og alene kan fungere som et hverdagsværktøj til fri brug og inspiration. FIT er en integreret del af vores arbejdstilgang, og det virker nemt og naturligt at vende sig mod sin makker efter endt session og i tredje halvleg få en dialog om, hvordan sessionen gik ud fra den kendte skabelon.

Relationen med ens makker er betydningsfuld ikke kun som rollemodel og tryghed for klienten, men også for medarbejderens psykologiske tryghed i relationen med makkeren (9). Relationen til ens makker er betydningsfuld for medarbejderens psykologiske tryghed og trivsel. Dette begreb indebærer at kunne tage personlige skridt ud i samarbejdet uden at risikere en negativ konsekvens. En negativ konsekvens kunne fx være at føle sig nedvurderet eller ringeagtet af den anden. En tryghedsfaktor i et makkerskab faciliteter, at ideer og handlinger kan samskabes til en fælles opgaveløsning i form af en effektfuld samtale.
Komplementaritet handler bl.a. om at kunne udnytte hvert menneskes særlige perspektiver, ideer og erfaringer til et fælles hele, at kunne samskabe processer, hvor vi inddrager egen og den andens viden, erfaringer, forslag og kreativitet til et hele, således at én plus én bliver mere end to.
At stille skarpt på denne dimension lægger op til det tredje punkt: meningen med at være to. Lykkes makkerskabet med at integrere forskellige perspektiver, udnytte den udvidede vifte af ideer, viden og samarbejde hen mod det fælles mål til gavn for familien i behandling? Havde makkerskabet sin berettigelse i den netop afsluttede samtale?

Vi tænker, at det er vigtig at overveje i det konkrete makkerskab om makkerskabet faldt i grøften af “group think” (10). Søger dette makkerskab mod konsensus og enighed og bliver fastlåst i dette, eller formår vi at udfordre og udnytte forskellighed? Får vi taget beslutninger og delt ansvaret som en del af en positiv proces, eller undgår vi svære beslutninger pga. magelighed eller berøringsangst?

Erfaringer med CRS

Vi har i godt et år brugt CRS-modellen, og her er lidt om, hvad vores kollegaer siger:

” Det giver øget bevidsthed at tale om vores makkerskaber og blive ved med at justere på ting, så vi bliver bedre terapeuter”.

”Jeg eller min makker kan trække skemaet frem, hvis den ene oplever, at noget ikke fungerer optimalt”

”Jeg har modtaget og givet mere feedback end ellers, når vi evaluerer uden skema”.

”Jeg bliver mindet om betydningen af at få talt sammen om samarbejdet med min makker som en væsentlig del af den indsats, vi gør”.

Vores erfaringer er, at CRS-skemaet giver inspiration og er et redskab til at skabe en feedbackkultur i samskabelsen af en god behandlingssession.

Som vi nævnte indledningsvist er samspillet mellem flodheste og fiskearter en nødvendighed. På sammen måde tænker vi, at et fokus på makkerskabet og udviklingen af dette er en nødvendighed for opkvalificering af terapeutiske interventioner, hvor makkerskabet er et fundament.
Derudover hævder vi, at faglig udvikling også er at arbejde med det konkrete makkerskab, herunder at skabe en sprogkultur med fokus på feedback.

 

Referencer

1)Bateson, G., Mentale systemers økologi, Akademisk forlag

2) Boscolo, L., Cecchin, G., Hoffman, L., Penn, P., Systemisk familieterapi, Milanometoden – samtaler om teori og praksis, Hans Reitzels forlag 1991

3) Andersen, Tom; Reflekterende processer samtaler om samtaler om samtalerne, Dansk psykologisk forlag 1994

4) Dreier, Nicolas H., og Linde Østergaard, K., Professionelle forholdemåder – et forslag til en analytisk model, i Fokus på Familien, Årgang 43, nr 2, 2015

5) Hertz, Søren, Børne- og ungepsykiatri, Akademisk forlag 2008

6) Ericsson, K. Anders,
Ericsson, K.A., Krampe, R.Th. and Tesch-Romer, C. (1993). The role of deliberate practice in the acquisition of expert performance. Psychological Review, 100, pp363-406.

7) Miller et al. 1997, Hubble et al.1999.
Duncan, B.L. & Miller, S.D. 2000: The Heroic Client. Doing Client-directed, Outcome-informed Therapy. Jossey-Bass
Se også www.scottdmiller.com eller på dansk i ”Bargmann, S. Feedback Informed Treatment, En grundbog. Akademisk forlag. 2017

8) Eller www.Scottdmiller.com: How Getting it Wrong can help you get it Right, 2010

9) Psychological Safety: the History, Renaissance, and Future of an Interpersonal Construct, Edmondson, Amy C. and Lei, Zhike, Annu. Rev.Organ.Psychol.Organ.Behav.2014.1:23-43

10) group think – socialpsykologisk begreb med lang udviklingshistorie der omhandler gruppens bestræbelser på at opnå harmoni nogle gange på bekostning af irrationel/dysfunktionel beslutningstagning eller kritisk stillingtagen.

Udskriv eller gem som pdf

Start med at skrive, og tryk Enter for at søge