Når relationen er afgørende

Af Gitte Klaris, psykolog, cand.psych.aut., Dobbeltdiagnoseteamet, Aarhus Universitetshospital Risskov. Udgivet 2. november 2015.

I en tid hvor psykiatrien effektiviseres, der indføres udrednings- og behandlingsret, og hvor resultatet ofte synes vigtigere end processen, er det både udfordrende og af og til upassende at tale om relationens betydning i kontakten mellem behandler og patient.

Ikke desto mindre vover jeg at gøre mit synspunkt gældende, idet jeg finder det væsentligt at have fokus på, hvorledes resultatet af et udredningsforløb påvirkes af, om patienten har haft et trygt og tillidsfuldt forhold til behandleren.

I mit arbejde med udredning og behandling af dobbeltdiagnose-patienter (samtidig forekomst af afhængighedssyndrom og psykisk lidelse) i Region Midtjylland er min opmærksomhed blevet rettet mere og mere imod relationens afgørende betydning for både udredning og behandling af denne målgruppe.

Styrket indsats over for patienter med dobbeltdiagnose

Der er fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse bevilget satspuljemidler til styrket psykiatrisk indsats over for patienter med dobbeltdiagnose i Region Midtjylland fra 4. kvartal 2012 til ultimo 2015.

Formålet med projektet har været at optimere den stationære psykiatriske behandling af patienter med samtidig rusmiddelafhængighed, udvikle samarbejdet mellem kommunal misbrugsbehandling og psykiatrisk behandling samt at etablere et ambulant tilbud for patienter med tegn på psykisk lidelse og et samtidigt misbrug (Projektbeskrivelse: Styrket indsats over for patienter med dobbeltdiagnose i Region Midtjylland).

Formålet med projektet i ambulant regi er som udgangspunkt at etablere og udvikle et udredningstilbud til mennesker med rusmiddelafhængighed, hvor der er tegn på psykisk lidelse. Målgruppen er således mennesker, som er diagnostisk uafklaret, hvor der er symptomer, der giver mistanke til alvorlig psykisk lidelse. Derudover varetages behandling og udredning af patienter, som har diagnosen: psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser forårsaget af brug af alkohol eller andre psykoaktive stoffer som hoveddiagnose.

Som hovedregel inkluderes patienter, som grundet interaktion mellem rusmiddelbrug og psykisk tilstand ikke kan indgå i et alment psykiatrisk udredningstilbud. Grundet et aktivt forbrug af rusmidler vurderes det ofte i psykiatrisk regi, at symptomerne er forårsaget af rusmidlerne, samt at afholdenhed derfor er nødvendigt, førend udredning kan foretages. Patienten er dog ofte ikke i stand til at reducere sit rusmiddelbrug grundet de aktuelle symptomer. Resultatet bliver, at patienten ekskluderes fra behandlingssystemet med ubehandlede symptomer på trods af eventuel mistanke om psykisk lidelse.

I dobbeltdiagnoseteamet, derimod, inkluderes patienten grundet sine aktuelle symptomer, uanset om de kan være forårsaget af eller forsøgt dæmpet af rusmidler. Frem for udelukkende at betragte rusmiddelafhængigheden som kerneproblemet imødekommes patienten, og i samarbejdet mellem behandler og patient undersøges den psykiske tilstand nærmere.

Det er i den psykoterapeutiske behandling velkendt, at interaktionen mellem klient og terapeut er en væsentlig faktor i forhold til behandlingsalliance og medvirkende til at muliggøre optimal behandlingseffekt.

Det er mit indtryk, at der i de implementerede udredningsforløb i psykiatrisk regi ikke er tilstrækkeligt fokus på, at det for nogen patienter kan tage længere tid end for andre at blive tryg ved behandleren, og at det ærlige, oprigtige svar derfor ikke altid kan forventes ved første eller anden samtale. En faktor, der naturligvis også kan være i spil ved andre målgrupper end dobbeltdiagnosepatienterne.

I mødet med patienten

Carl Rogers’ klient-centrerede tilgang er et væsentligt element i mødet med en patient med rusmiddelafhængighed og mistanke om psykisk lidelse. Ofte beskriver patienterne, at de i sundhedsvæsenet og andre offentlige instanser bliver mødt med fordomsfuldhed, afstandtagen, kritiske og nedslåede blikke, når de fortæller om deres rusmiddelforbrug. Kernen i mødet med patienterne i dobbeltdiagnoseteamet er netop at møde det enkelte menneske med en empatisk og anerkendende tilgang, således at de føler sig mødt, lyttet til og taget alvorligt.

I den ubetingede anerkendelse ligger en accept af patientens aktuelle forbrug af rusmidler. Behandleren fordømmer ikke, skælder ikke ud over eller irettesætter patientens handlinger. I stedet undersøges baggrunden for rusmiddelbruget, herunder hvilken funktion det har for patienten. I denne undersøgende og anerkendende tilgang oplever patienten at blive set som et helt menneske frem for at blive stigmatiseret som værende ”misbruger”.

Mange af patienterne har grundet svigt i opvæksten og gennem livet dannet en grundlæggende mistillid til andre mennesker. De kan derfor have svært ved at stole på behandlerens hensigter og har brug for tid til at blive trygge og få tillid til behandleren.

Kontaktetableringen kan få markant betydning; eksempelvis er der i dobbeltdiagnoseteamet mulighed for kommunikation med behandleren mellem samtalerne via sms eller telefonopkald. Patienterne har direkte adgang til behandleren via mobilt nummer i dagtimerne. Dette giver både en tryghed for patienten, og samtidig sender det et signal fra behandleren om, at ”jeg er her,” og ”jeg vil gerne hjælpe dig”. Min erfaring er, at patienterne bruger det i det omfang, de har behov for, og at ganske få patienter overudnytter denne mulighed. Tværtimod ønsker de fleste patienter at undgå at være til besvær. De trænes i kraft af relationsarbejdet i at blive bedre til at opsøge hjælp og sige til, når de har det svært.

I mødet med den enkelte er det essentielt at tage udgangspunkt i patientens subjektive oplevelse af sin situation og psykiske tilstand på en ikke-dømmende og ikke-moraliserende måde samt fokusere på det, som her-og-nu fylder i patientens tanker og hverdag.

Undgå ”100 spørgsmål fra professoren”

Alle patienter er forskellige, og derfor er der god grund til, at behandleren udviser fleksibilitet og er i stand til at tilpasse sine spørgsmål og dialogen til patientens psykiske tilstand, kognitive formåen og personlighed.

En faldgrube ved udredning af dobbeltdiagnosemålgruppen kan være, at behandleren har en fastlagt dagsorden og skemalagte spørgsmål. Dette er ofte uhensigtsmæssigt, da patienterne let kan opleve, at de ikke bliver hørt, og der er risiko for, at de ikke får svaret oprigtigt eller ikke fortalt, hvad de oplever, såfremt behandleren ikke spørger direkte om det.

I en tid med udvikling af standardiserede pakkeforløb og konkrete fastsatte mål for hver enkelt samtale, er det vanskeligt at få dobbeltdiagnose-patienters behov til at passe ind. De ”passer ikke ind i kasserne”. Eller er det måske nærmere omvendt – at de effektiviserede pakkeforløb ikke er egnede til patienter med dobbeltdiagnose-problematik, hvor relationsarbejdet har en afgørende betydning.

Det kan i stedet være en fordel at tage udgangspunkt i den enkeltes aktuelle tilstand og at være nysgerrig og åben, således at patienten begynder at fortælle, og i kraft af spejlinger, reflekterende lytning og anerkendende tilgang udvikles patientens egne refleksioner, og de bliver mere bevidste omkring eget følelsesliv, tankemønstre, adfærd mv.

Opbygningen af relationen i samtalerummet behandler og patient imellem kan samtidig være fordrende for udviklingen af patientens relationskompetencer i andre interpersonelle sammenhænge.

En del patienter giver udtryk for, at de har det svært med autoriteter, og der er ingen, som skal komme og belære dem om, hvad der er rigtigt og forkert. Et af kerneelementerne i Miller & Rollnicks Motivational Interviewing er bl.a. at betragte patienten som samarbejdspartner, hvor samspillet under samtalerne er medvirkende til at skabe grobund for patientens egen tro på evne til forandring. Den anerkendende tilgang bliver således fundamentet for styrkelse af motivationen hos patienten selv, herunder at de støttes i forandringsprocessen og valideres i deres ambivalens.

Udredningsprocessen kan være grænseoverskridende

Mange patienter med rusmiddelafhængighed anvender rusmidlerne til at dæmpe, dulme og undertrykke følelser (selvmedicinering). Det er vigtigt som behandler at forstå og forholde sig til, at mennesker med rusmiddelafhængighed ofte i mange år ikke har været vant til at forholde sig til eget følelsesliv, tanker, psykiske tilstand mv. Under udredningsforløbet udfordres den enkelte i at gøre det modsatte, dvs. sætte ord på følelser, være opmærksom på, mærke og udholde følelser.

Dette er for de fleste en grænseoverskridende, angstfremkaldende og ubehagelig oplevelse. Det er derfor væsentligt under udredningen at anvende en anerkendende tilgang for at skabe et tillidsvækkende rum, hvor patienten tør åbne op og fortælle, hvordan de har det, samt et rum, som faciliterer, at patienten begynder at mærke sine følelser og dermed kan beskrive dem. Der er oftest behov for længerevarende forløb for at opbygge relationen og give tid til udredningsprocessen.

Samtidig er det væsentligt at gøre opmærksom på, at udredningsforløbene i dobbeltdiagnoseteamet ikke har som mål at varetage afvænning af rusmiddelafhængighed. Det ses dog ofte, at en reducering eller afholdenhed af rusmidlerne finder sted som en sideeffekt af den anerkendende tilgangs betydning i samarbejdet med patienten.

Den stærke og tætte relation til behandleren bliver derfor essentiel og afgørende for, om patienten er i stand til at åbne op og beskrive sine symptomer og psykiske tilstand, således at diagnostisk afklaring kan foretages.

Opbygning af en tillidsfuld relation tager tid, og det er en individuel proces, som man ikke kan forcere, presse eller tvinge ned over patienten. Med fare for at lyde både idealistisk og naiv vil jeg anbefale, at der i arbejdet med dobbeltdiagnosepatienter (og andre sårbare målgrupper) er plads og tid til at skabe en tillidsfuld relation, således at en valid diagnostisk afklaring efter endt udredning frembringes, og den optimale behandling herefter kan iværksættes.

 

Referencer

Brünes, N., Elholm, B.S. & Kappel, N. (2015) Mennesker med alkoholproblemer – baggrund, belastning, behandling, Nyt Nordisk Forlag (kap. 12, p. 156-171)

Miller, W.R. & Rollnick, S. (2013) Motivational Interviewing – Helping people change, third edition, The Guilford Press

Miller, W.R. & Rollnick, S. (2014) Den motiverende samtale – Støtte til forandring, anden udgave, Hans Reitzels Forlag

Rogers, C.R. (Ed.). (1980) A way of being. Boston: Houghton Mifflin

Projekt ”Styrket indsats over for patienter med dobbeltdiagnose i Region Midtjylland”, 2012, Psykiatri og Social, Administrationen

Yalom, I.D. (2009, 2. udgave) Terapiens essens, Hans Reitzels Forlag

Udskriv eller gem som pdf

Start med at skrive, og tryk Enter for at søge