Praksisnær evaluering af psykoterapi i palliation og onkologi (Del I)

Deltagernes forventninger til og oplevelser af psykoterapien

Af Christina Gundgaard Pedersen, cand.psych. og ph.d., Sidsel Bekke-Hansen, cand.psych.aut. og ph.d., Bobby Zachariae, professor, cand.psych.aut., dr. med. og specialist i sundhedspsykologi, Enhed for Psykoonkologi og Sundhedspsykologi (EPoS), Aarhus Universitet og Aarhus Universitetshospital. Udgivet 21. december 2016.

 

Dette er den første rapport i en serie på tre omhandlende praksisnær evaluering af psykoterapi i palliation og onkologi. I de tre rapporter præsenteres resultater fra et forskningsprojekt udført i samarbejde med medlemmerne i Fagligt Selskab for Psykologer i Palliation og Onkologi. Denne første rapport omhandler projektet generelt samt de deltagende klienters forventninger til og oplevelser af psykoterapien.

Sammenfatning af resultater

Elleve psykologer inkluderede i alt 92 patienter og pårørende fra palliativt og onkologisk regi i undersøgelsen. Gennemsnitligt var det den 6. samtale med psykologen, der blev evalueret. De hyppigst benyttede psykoterapeutiske redskaber var aktiv lytning, anerkendelse, spejling, psykoedukation og sokratisk spørgeteknik. De deltagende klienter havde på forhånd høje forventninger til psykologsamtalen, og disse forventninger blev for de fleste klienters vedkommende indfriet. Langt hovedparten af klienterne følte sig imødekommet og forstået, angav, at samtalen havde bidraget til forståelse af egne reaktioner, tanker og følelser, og mente, at samtalen støttede dem i håndteringen af deres livssituation. Psykologerne selv var mere kritiske i vurderingen af deres eget arbejde, end klienternes evaluering gav anledning til.

Baggrund

De voksende krav fra politikere og myndigheder om, at offentligt betalte behandlinger og andre tiltag i videst mulige omfang bør være evidensbaserede, har rejst bekymringer om, at psykoterapi vil blive ”mere og mere manualiseret og rigid”, og at mødet mellem terapeut og klient efterhånden vil blive etableret ”på testens og metodens præmisser” frem for på den enkelte klients behov (1). De senere års debat om evidens har endvidere tydet på en tilsyneladende modsætning mellem ”forskere” og ”praktikere”, hvor de kvalitetskrav, forskere normalt stiller til afprøvningen af psykoterapi, eksempelvis kravet om randomiserede, kontrollerede undersøgelser, sommetider opleves som værende i konflikt med de kliniske erfaringer fra den daglige praksis. Krav om dokumentation for effekten af de ydelser, psykologer leverer, vil med stor sandsynlighed øges i de kommende år, og problemstillingen peger således på et stigende behov for brobygning mellem forskning og praksis.

På denne baggrund indledte vi i 2011 et samarbejde med Fagligt Selskab for Psykologer i Palliation og Onkologi. Intentionen var, i et samarbejde mellem forskere og praktikere, at udarbejde et evalueringsprojekt på såvel forskningens som den enkelte psykolog og klients præmisser. Formålet med projektet var at evaluere den eksisterende psykoterapeutiske indsats inden for det palliative og onkologiske område så praksisnært som muligt. Dette blev bl.a. gjort ved, ud over standardiserede måleinstrumenter, også at inddrage individualiserede behandlingsmål, der tager afsæt i den enkelte klients selvvalgte problemområder. Det er vores håb, at redegørelsen kan tjene som et eksempel på et samarbejde mellem forskere og praktikere om at tilvejebringe dokumentation om den psykoterapeutiske indsats, som den udøves i psykologers daglige praksis.

Formålet med projektet

Formålet med projektet var at gennemføre en pragmatisk evaluering af psykoterapi i den kontekst, hvor psykoterapien udføres som vanligt, og hvor effekten af psykoterapien måles på baggrund af den enkelte klients individuelle behandlingsmål. For at kunne vurdere effekten i evalueringsprojektet tilpassede vi, i samarbejde med psykologerne i Fagligt Selskab for Palliation og Onkologi, et tidligere udviklet individualiseret effektmål, Measure Yourself Concerns and Wellbeing (MYCaW; 2) til den pågældende målgruppe, i dette tilfælde patienter og pårørende*. MYCaW giver mulighed for at registrere og evaluere individuelle (selvvalgte) problemområder, som klienter måtte ønske afhjulpet i psykoterapien. Ud over at vurdere effekten på patienternes og de pårørendes selvvalgte problemområder og ændringer i alment velbefindende, undersøgte vi de berørte patienters og pårørendes forventninger til, oplevelse af og tilfredshed med psykoterapi i onkologisk og palliativt regi samt deres generelle holdning til psykologhjælp.

I denne første rapport præsenterer vi undersøgelsens baggrundsoplysninger samt de overordnede resultater vedrørende deltagernes forventninger til og oplevelser af psykoterapien. I de efterfølgende to rapporter præsenteres resultater omhandlende de observerede ændringer i individualiserede behandlingsmål og alment velbefindende, klientoplevet tilfredshed med psykoterapien og holdninger til psykologhjælp.

Da det er første gang, resultaterne offentliggøres, har undersøgelsens resultater ikke været genstand for såkaldt videnskabelig fagfælle-bedømmelse (peer review) og bør derfor betragtes som foreløbige.

Metode

Undersøgelsesdeltagere og procedure

Elleve psykologer og medlemmer af Fagligt Selskab for Psykologer i Palliation og Onkologi** inkluderede i en seks måneders periode, fra februar til juli 2012, i alt 92 patienter eller pårørende. De deltagende patienter eller pårørende (herefter ”klienterne”) blev inkluderet konsekutivt, dvs. at alle potentielle klienter i perioden blev spurgt. Psykologerne deltog frivilligt efter tilladelse var indhentet fra deres respektive arbejdsgivere. Alle klienter var over 18 år og var henvist til psykologsamtale på en kræftafdeling eller i palliative team. Klienterne evaluerede den samtale, som de ved undersøgelsesstart var nået til i det pågældende forløb hos psykologen.

Alle psykologer leverede baggrundsoplysninger om køn, alder, året for kandidatgraden, autorisation, specialistgrad, supervisor, antal år som klinisk psykolog, primære klientgruppe i nuværende stilling og antal års erfaring med denne gruppe. Endvidere angav psykologerne inden for hvilke psykoterapeutiske retninger, de havde efteruddannet sig, og hvilke retninger, de identificerede sig med i det daglige. Psykologerne havde mulighed for at vælge mellem 15 fortrykte retninger samt afkrydse ”ingen” og ”andet”. I fald de valgte ”andet”, blev de bedt om at uddybe. De fortrykte psykoterapeutiske retninger var udvalgt i samråd med psykologerne i Selskabet.

Psykologerne udleverede en klargjort kuvert til klienten med et skema, som denne udfyldte umiddelbart inden samtalen. Klienten udfyldte i løbet af 1-2 dage efter samtalen endnu et skema og returnerede begge skemaer i anonymiseret form til vores forskningsenhed (EPoS) i en frankeret svarkuvert. Psykologerne udfyldte desuden et skema umiddelbart lige efter samtalen og registrerede ligeledes alle klienter, som ikke ønskede at deltage i undersøgelsen.

Skemaet udleveret til klienterne umiddelbart inden samtalen indbefattede sociodemografiske data, MYCaW, alment velbefindende, forventninger til samtalen og Patient Health Questionnaire 9 (3).

Skemaet udleveret til klienterne efter samtalen indbefattede MYCaW, alment velbefindende, tilfredshed med og oplevelse af samtalen, Working Alliance Inventory (WAI; 4) og holdninger til psykologhjælp.

Skemaet, som psykologerne udfyldte lige efter samtalen, indbefattede oplysninger om klienttype (patient, pårørende), sted for samtalen, hvilket nummer samtale, hvem der var til stede, anvendte psykoterapeutiske redskaber, tilfredshed med og oplevelse af samtalen samt WAI. Psykologerne havde mulighed for at vælge mellem 17 fortrykte psykoterapeutiske redskaber samt angive, hvis de havde benyttet sig af andre redskaber end disse. De fortrykte redskaber var udvalgt i samråd med psykologerne i Selskabet.

Projektet opnåede en deltagelsesprocent på 81 (92 af 113 adspurgte klienter). Karakteristika og årsager til ikke at indgå i undersøgelsen fremgår af Tabel 1.

Tabel 1-1

Resultater

Psykologerne

Ti kvindelige og én mandlig psykolog deltog i undersøgelsen. Psykologerne var mellem 38 og 59 år med en gennemsnitsalder på 51 år. Alle var autoriserede, og to var specialister i sundhedspsykologi. Psykologerne angav gennemsnitligt 15 års (7-30 år) klinisk erfaring og 8 års (2-15 år) erfaring med den primære klientgruppe. Syv psykologer anførte patienter som deres primære klientgruppe, mens fire psykologer anførte pårørende.

Figur 1 viser de psykoterapeutiske retninger, psykologerne identificerede sig med, samt inden for hvilke retninger, de deltagende psykologer havde efteruddannet sig.

Klienterne

Som det fremgår af Tabel 2, var hovedparten af patienter og pårørende kvinder. Størstedelen af klienterne havde kræft, et mindre antal havde andre sygdomme, og resten var pårørende eller efterladte. Gennemsnitsalderen blandt klienterne var 52 år (19-90 år). Størstedelen af klienterne havde taget en videregående uddannelse. En fjerdedel af klienterne var sygemeldte på evalueringstidspunktet, en fjerdedel var pensionerede/på efterløn, knap en tredjedel var i arbejde, og resten fordelte sig som vist i Tabel 2.

Tabel 1-2

Ramme for samtalen

Størstedelen af samtalerne (n = 83) fandt sted på psykologens kontor, seks samtaler fandt sted i klientens eget hjem, to på hhv. lægekontor og samtalerum på hospitalet, mens stedet for en enkelt samtale ikke var angivet. Gennemsnitligt evalueredes den 6. samtale med klienten (interval: 1-22). I hovedparten af samtalerne (n = 67) var der kun én klient (patient eller pårørende) til stede. I 16 samtaler med pårørende var patienten med til samtalen, og i syv samtaler med patienter var pårørende med til samtalen. For to samtaler manglede oplysninger.

Psykoterapeutiske redskaber

Figur 2 viser de psykoterapeutiske redskaber, som psykologerne angav at have anvendt i samtalerne. De hyppigst anvendte redskaber var: aktiv lytning, anerkendelse, spejling, psykoedukation og sokratisk spørgeteknik.

Figur 1-2

Før samtalen – klienternes forventninger til samtalen

Som det fremgår af Figur 3 havde størstedelen (91,3 %) af klienterne før samtalen ”ret meget” eller ”i meget høj grad” en positiv forventning til, at psykologen ville udvise imødekommenhed og forståelse. Størstedelen af klienterne (85,8 %) havde også ”ret meget” eller ”i meget høj grad” en forventning til, at samtalen ville kunne bidrage til forståelse af egne reaktioner, tanker og følelser samt støtte håndteringen af den aktuelle livssituation (81,5 %).

Figur 1-3

Efter samtalen – klienternes oplevelser

Efter samtalen (se Figur 4) rapporterede størstedelen af klienterne (94,6 %) enten ”ret meget” eller ”i meget høj grad” en oplevelse af, at psykologen havde imødekommet og forstået dem, at samtalen bidrog til forståelse af egne reaktioner, tanker og følelser (84,8 %), og at samtalen støttede dem i håndtering af deres aktuelle livssituation (84,8 %).

Figur 1-4

Efter samtalen – psykologernes oplevelser

Efter samtalen havde en stor del af psykologerne (92,4 %) ”ret meget” eller ”i meget høj grad” en oplevelse af, at de havde kunnet imødekomme og forstå klienten, at samtalen bidrog til, klientens forståelse af egne reaktioner, tanker og følelser (64,1 %), og at samtalen støttede klienten i at håndtere den aktuelle livssituation (67,4 %) (data ikke vist).

Sammenhængen mellem klienternes og psykologernes oplevelser

Der var ingen statistisk signifikant korrelation imellem klienternes og psykologernes egen oplevelse af, at psykologen kunne imødekomme og forstå klienten (rs = -0,01; p = 0,92). Der var imidlertid en statistisk signifikant korrelation mellem klienternes og psykologernes oplevelse af, i hvilket omfang samtalen bidrog til forståelse af reaktioner, tanker og følelser hos klienten (rs = 0,27; p = 0,01), og i hvilket omfang samtalen støttede håndtering af den aktuelle livssituation (rs = 0,29; p = 0,006).

Diskussion

Elleve psykologer fra Fagligt Selskab for Psykologer i Palliation og Onkologi inkluderede i alt 92 patienter og pårørende fra palliativt og onkologisk regi. Størstedelen af samtalerne fandt sted på psykologernes kontorer på de respektive hospitalsafdelinger. Gennemsnitlig var det den 6. samtale med psykologen, der blev evalueret. De hyppigst benyttede psykoterapeutiske redskaber var aktiv lytning, anerkendelse, spejling, psykoedukation og sokratisk spørgeteknik.

De deltagende klienter havde på forhånd høje forventninger til psykologsamtalen. Størstedelen af klienterne i undersøgelsen oplevede et positivt udbytte af terapien, dvs. at psykologerne var i stand til at imødekomme og forstå dem, og at samtalen bidrog til en forståelse af egne reaktioner, tanker og følelser samt støttede dem i håndteringen af deres aktuelle livssituation. Psykologerne selv var mere kritiske i vurderingen af deres eget arbejde, end klienternes evaluering gav anledning til.

Det er relevant at bemærke, at vi ikke har inddraget en kontrolgruppe. Formålet var først og fremmest at få et indblik i forventningerne til og oplevelsen af psykoterapi på klienternes og psykologernes præmisser og så praksisnært som muligt. Den pragmatiske tilgang betyder, at vi ikke kan udlede forhold vedrørende årsagssammenhænge, herunder hvordan psykoterapi f.eks. adskiller sig fra anden form for samtale.

Det skal desuden nævnes, at resultaterne i denne rapport er baseret på spørgsmål, vi selv har udviklet. Årsagen er, at der efter vores bedste overbevisning ikke forelå egnede spørgsmål på området. Dette betyder blandt andet, at undersøgelsens resultater ikke er direkte sammenlignelige med f.eks. udenlandske undersøgelsesresultater, samt at spørgsmålene ikke har gennemgået en stringent valideringsproces.

Det bør desuden nævnes, at vi af praktiske og ressourcemæssige årsager kun har evalueret en enkelt samtale frem for et helt forløb. Således vil klienternes oplevelse af det samlede forløb potentielt kunne være anderledes. Spredningen i nummer samtale, der blev evalueret, kan dog tænkes at gøre dette problem mindre.

Idet vi ikke har observeret samtalerne, kan det endvidere ikke udelukkes, at psykologerne kan have brugt andre eller flere redskaber end de angivne, som de ikke har kunnet huske bagefter.

I alt 19 % af de adspurgte patienter og pårørende ønskede ikke at deltage i undersøgelsen, og vi kan ikke udelukke, at disse personer har et mere negativt syn på psykoterapi end de deltagende klienter, hvorved det samlede billede af forventninger og oplevelser kunne have været mindre positivt, hvis alle adspurgte havde deltaget. Der er dog, jf. Tabel 1, også andre mulige forklaringer på den manglende deltagelse.

Fra et forskningsmetodisk synspunkt bør det ligeledes nævnes, at psykologerne meldte sig til at deltage på frivillig basis og altså ikke ved lodtrækning mellem alle Selskabets psykologer. Om der er særlige forhold, som karakteriserer de psykologer, der valgte at deltage, kan vi kun gisne om.

I næste rapport (rapport 2) præsenteres undersøgelsens resultater omhandlende individualiserede behandlingsmål og ændringer i alment velbefindende.

Tak
Undersøgelsen er udført i tæt samarbejde med Fagligt Selskab for Psykologer i Palliation og Onkologi. En særlig tak til de deltagende klienter, psykologer og hospitalsafdelinger. Ingen af disse er her nævnt ved navn for at sikre klienternes og psykologernes anonymitet. Også en særlig tak til lektor Mimi Mehlsen, EPoS, for faglige bidrag til undersøgelsen.

*Vi benytter i denne rapport begrebet ’klient’ om modtagere af psykoterapi. Deltagerne beskrives samlet som ”klienterne” og som ”patienter” og ”pårørende”, når deres baggrund for at modtage psykoterapi skal udspecificeres.

**På undersøgelsestidspunktet var 36 psykologer medlemmer af Fagligt Selskab for Psykologer i Palliation og Onkologi, hvoraf 30 var ansat i forskellige typer af kliniske stillinger.

 

Referencer
(1) Søndergaard P. Kritik af evidenskravet i psykoterapi. Psykolog Nyt 2009;8:20-23.

(2) Paterson C, Thomas K, Manasse A, et al. Measure Yourself Concerns and Wellbeing (MY-CaW): An individualised questionnaire for evaluating outcome in cancer support care that includes complementary therapies. Complement Ther Med 2007;15(1):38-45.

(3) Kroenke K, Spitzer RL and Williams JB. The PHQ-9: Validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med 2001;16(9):606–613.

(4) Tracey T, Kokotovic A. Factor structure of the Working Alliance Inventory and Working Alliance Inventory, Short Form. Psychol Assess 1989;1(3):207-210.

Udskriv eller gem som pdf

Start med at skrive, og tryk Enter for at søge