Individualiserede behandlingsmål og ændringer i alment velbefindende

Af Christina Gundgaard Pedersen, cand.psych. og ph.d., Sidsel Bekke-Hansen, cand.psych.aut. og ph.d., Bobby Zachariae, professor, cand.psych.aut., dr. med. og specialist i sundhedspsykologi, Enhed for Psykoonkologi og Sundhedspsykologi (EPoS), Aarhus Universitet og Aarhus Universitetshospital

Dette er anden rapport i en serie på tre. I rapport 1 præsenterede vi metode og de indledende resultater fra et evalueringsprojekt omhandlende psykoterapi i palliation og onkologi. Projektet blev gennemført i samarbejde med psykologer i Fagligt Selskab for Palliation og Onkologi. Formålet var at evaluere den eksisterende psykoterapeutiske indsats inden for det palliative og onkologiske område så praksisnært som muligt. I rapport 1 beskrev vi klienternes forventninger til og oplevelser af psykoterapien. I denne rapport beskriver vi effekten på klienternes selvvalgte problemområder og ændringer i deres almene velbefindende.

Sammenfatning af resultater

De hyppigst angivne selvvalgte problemområder kunne grupperes som angst/depressive symptomer, sorgbearbejdning og sygdomshåndtering/håndtering af livssituation. Hovedparten af klienterne oplevede, at deres selvvalgte problemområder blev afhjulpet i en eller anden grad. Når der blev taget højde for måleusikkerhed på spørgeskemainstrumentet oplevede knap en fjerdedel af klienterne en statistisk signifikant reduktion i den oplevede belastning af deres problem, og omkring en tredjedel oplevede statistisk signifikant bedring i deres almene velbefindende. Højere forventninger til samtalen samt bedre behandlingsalliance karakteriserede de samtaler, der var forbundet med efterfølgende forbedringer i selvvalgte problemområder eller alment velbefindende. Eksternalisering som terapeutiske redskab var forbundet med forbedring i alment velbefindende.

Indledning

Det er en særlig forskningsmetodisk udfordring at undersøge såkaldte individualiserede behandlinger, dvs. behandlingsformer, der løbende tilpasses den enkelte og dennes ønsker og reaktioner. Mens klassiske effektundersøgelser vil tilstræbe, at den undersøgte terapi leveres på en så standardiseret måde som muligt for at kunne vurdere den pågældende terapiforms effektivitet, vil de fleste former for psykoterapi som de praktiseres i den daglige kliniske hverdag kunne betegnes som individualiserede behandlinger. Såkaldte pragmatiske forsøg tilstræber høj økologisk validitet ved at tage udgangspunkt i den praktiske virkelighed, som interventionen tænkes anvendt i. Ideen om pragmatiske forsøg blev præsenteres tilbage i 1967 [1]. Tanken udsprang af behovet for at skelne mellem det randomiserede, kontrollerede kliniske forsøg, der søger at besvare spørgsmålet: ”Om og hvordan en intervention virker?”, og det pragmatiske forsøg, der søger svar på: ”Om en intervention virker i det virkelige liv?”. Statistiske analysemetoder som Reliable Change Index (RCI; [2]) illustrerer ligeledes forsøg på at kunne evaluere pålideligheden af observerede effekter hos den enkelte patient eller klient.

En anden forskningsmetodisk udfordring er, at der kan være stor individuel variation mht., hvad klienter ønsker at få ud af behandlingen. Selv om der er mange fordele ved standardiserede effektmålinger, tager de ikke sådanne individuelle behandlingsmål i betragtning. Inden for de senere år er man imidlertid begyndt at udvikle og anvende individualiserede måleinstrumenter i effektforskning, eksempelvis i det danske tværfaglige CCESCAM-projekt[*]. I dette projekt [3] anvendtes en dansk oversættelse af spørgeskemaet ”Measure Yourself Concerns and Wellbeing” (MYCaW; [4]) til måling af individualiserede effekter. MYCaW er sensitiv for ændringer over tid og er designet som et kort og praktisk anvendeligt spørgeskema til registrering af klientgenererede måleparametre. MYCaW giver desuden mulighed for at kvantificere, hvor belastende de angivne problemområder er for klienten.

Metode

Elleve psykologer og medlemmer af Fagligt Selskab for Psykologer i Palliation og Onkologi inkluderede i en seks måneders periode i alt 92 patienter eller pårørende[**]. Alle deltagende klienter var over 18 år og var henvist til psykologsamtale på en kræftafdeling eller i palliative team. Vi evaluerede en enkelt samtale. Den evaluerede samtale var i gennemsnit den 6. samtale (interval: 1-22 samtaler). Deltagerne udfyldte et spørgeskema umiddelbart inden samtalen samt 1-2 dage efter samtalen. Psykologerne besvarede inden undersøgelsesstart et spørgeskema med baggrundsoplysninger og udfyldte yderligere et spørgeskema lige efter hver samtale. Undersøgelsen opnåede en deltagelsesprocent på 81. Metoden er yderligere beskrevet i rapport 1.

Vi tilpassede spørgeskemaet ”Measure Yourself Concerns and Wellbeing” (MYCaW) [4] til den pågældende målgruppe i samarbejde med psykologerne i Fagligt Selskab for Palliation og Onkologi. De deltagende klienter blev således inden samtalen med psykologen anmodet om at beskrive et eller to problemområder, som de ønskede hjælp til i forbindelse med samtalen (de individualiserede behandlingsmål). Herefter blev de bedt om at angive på en 7-punkts Likert-skala i hvor høj grad, de følte sig belastede af de angivne problemområder ved at angive sværhedsgraden (”0” det generer mig slet ikke – ”6” det generer mig i høj grad). Klienterne blev ligeledes som en del af MYCaW bedt om at angive deres aktuelle almene velbefindende på en 7-punkts Likert-skala (”0” så godt som det kan være – ”6” så dårligt som det kan være). Endelig blev klienterne bedt om at angive på en 5-punkts Likert-skala i hvor høj grad, de forventede, at samtalen kunne afhjælpe deres selvvalgte problemområde(r) (”0” slet ikke – ”4” i meget høj grad”).

Efter samtalen blev klienterne igen anmodet om at angive i hvor høj grad, de følte sig belastede af de selvvalgte problemområder, som de havde angivet før samtalen samt anføre graden af deres aktuelle almene velbefindende. Samtidig blev de bedt om at angive på en 5-punkts Likert-skala i hvor høj grad, de oplevede, at samtalen havde afhjulpet deres selvvalgte problemområde(r) (”0” slet ikke – ”4” i meget høj grad”). Endvidere udfyldte klienterne den korte version af Working Alliance Inventory (WAI), der måler behandlingsalliance [5].

Med henblik på at undersøge om den enkelte klients oplevede ændringer i belastning og alment velbefindende oversteg den almindelige måleusikkerhed, der kan forventes i forbindelse med MYCaW [4], blev der med udgangspunkt i data fra en uafhængig kontrolgruppe af kræftpatienter [3] beregnet test-retest koefficienter og målefejl (standard errors of measurement). Ved anvendelse af disse værdier kan der for hver enkelt klients ændring i MYCaW beregnes et såkaldt Reliable Change Index (RCI; √2*SE2). Hvis en klients RCI er større end 1,96, kan ændringen betragtes som statistisk signifikant (p < 0,05;3).

Endelig undersøgtes forskellige faktorer (sociodemografi, samtaleoplysninger, terapeutiske redskaber, forventninger, oplevelse og tilfredshed med samtalen, behandlingsalliance) og deres betydning for ændringer i oplevet belastning og alment velbefindende med binær logistisk regression. Klienter, der oplevede en signifikant positiv ændring, sammenlignedes med de, der ikke gjorde. De statistiske analyser blev udført ved hjælp af Excel og IBM SPSS version 19. Oplysninger om sociodemografiske forhold, samtalen, terapeutiske redskaber samt forventninger til og oplevelser af samtalen er præsenteret i forrige rapport. Resultater vedrørende klienttilfredshed vil blive præsenteret i rapport 3.

Da det er første gang, resultaterne offentliggøres, har undersøgelsens resultater ikke været genstand for såkaldt videnskabelig fagfælle-bedømmelse (peer review) og bør derfor betragtes som foreløbige.

Resultater

Oplevet ændringer i selvvalgte problemområder – deskriptive data

De tre hyppigst rapporterede primære og sekundære problemområder fremgår af Tabel 1.

Del II-Tabel 1
Lidt over halvdelen af klienterne (53,2, %) angav, at de ”ret meget” eller ”i meget høj grad” oplevede en bedring i deres primære problemområde efter samtalen, 40,2 % oplevede sig ”en smule” eller ”i nogen grad” hjulpet, imens 2,2 % ”slet ikke” oplevede, at samtalen havde afhjulpet deres primære problemområde. I alt 4,3 % havde ikke besvaret dette spørgsmål.

I forhold til klienternes sekundære problemområde angav lidt over en tredjedel (35,9 %), at de ”ret meget” eller ”i meget høj grad” følte, at samtalen havde afhjulpet problemet, imens 33,7 % oplevede sig ”en smule” eller ”i nogen grad” hjulpet, og 5,4 % ”slet ikke” oplevede, at samtalen havde afhjulpet deres sekundære problemområde. I alt 25 % havde valgt ikke at besvare dette spørgsmål.

Statistisk pålidelige ændringer i graden af belastning fra problemområder og alment velbefindende

Hvis man tager højde for den måleusikkerhed, man kunne forvente i forbindelse med besvarelser af MYCaW, viste resultaterne, at næsten en fjerdedel af klienterne oplevede en statistisk signifikant forbedring i den oplevede belastning af deres primære problemområde fra før til efter samtalen, mens lidt over en femtedel oplevede bedring i belastning af deres sekundære problemområde. Knap en tredjedel oplevede bedring i deres almene velbefindende (se Tabel 2). Størstedelen af klienterne oplevede ændringer, der ikke kunne karakteriseres som statistisk signifikante. En enkelt klient oplevede forværring i sit almene velbefindende.

Del II-Tabel 2
Faktorer af betydning for ændring i belastning af selvvalgt problemområde

De deltagere, der oplevede statistisk signifikante positive ændringer inden for belastningen af deres selvvalgte problemområder, var, sammenlignet med de, der ikke oplevede signifikante ændringer, karakteriseret ved at have oplevet en bedre overordnet behandlingsalliance. De havde desuden inden samtalen en højere forventning til, at samtalen ville afhjælpe deres primære problemområde, og var mere tilbøjelige til at forvente, at samtalen ville bidrage til forståelse af egne reaktioner, tanker og følelser samt støtte dem i at håndtere deres aktuelle livssituation. Overordnet var der endvidere en tendens til, at de, der oplevede signifikant bedring i belastningen af selvvalgte problemområder som følge af samtalen, havde højere uddannelsesniveau end de, der ikke oplevede en signifikant bedring. Tendensen var dog kun statistisk signifikant for det sekundære problemområde (se Tabel 3).

Faktorer af betydning for ændring i alment velbefindende

Sammenlignet med de klienter, der ikke oplevede en ændring i deres almene velbefindende, var de, der oplevede en statistisk signifikant forbedring karakteriseret ved på forhånd at have en mere positiv forventning til, at samtalen ville afhjælpe deres primære problemområde samt støtte dem i håndteringen af deres aktuelle livssituation. I forbindelse med disse samtaler anvendtes der endvidere oftere eksternalisering som terapeutisk redskab (se Tabel 3). Ingen af de øvrige anvendte terapeutiske redskaber var forbundet med en statistisk signifikant ændring i alment velbefindende.

Del II-Tabel 3

Diskussion

De hyppigst angivne problemområder kunne grupperes som angst/depressive symptomer, sorgbearbejdning og sygdomshåndtering/håndtering af livssituation. Hovedparten af klienterne oplevede, at deres selvvalgte primære problemområde blev afhjulpet i en eller anden grad. Det samme var tilfældet for de klienter, der havde angivet et sekundært problemområde. Når vi tog højde for måleusikkerhed ved MYCaW-instrumentet, fandt vi, at 21-24 % af klienterne oplevede en statistisk signifikant forbedring i den oplevede belastning af deres problem, og omkring 30 % oplevede bedring i deres almene velbefindende.

Sammenlignet med de klientsamtaler, som der ikke resulterede i oplevede bedring, var de samtaler, der var forbundet med efterfølgende statistisk signifikante forbedringer karakteriseret ved, at klienterne på forhånd havde højere forventninger til samtalen og oplevede en bedre behandlingsalliance. Eksternalisering var det eneste af de anvendte terapeutiske redskaber, som havde betydning for nogen sammenhæng med resultatet – i dette tilfælde forbedring i alment velbefindende. En enkelt klient oplevede en forværring i alment velbefindende umiddelbart efter samtalen. Dette kan evt. tænkes at hænge sammen med, at der i samtalen kan være blevet bearbejdet og fokuseret på følelsesmæssige temaer forbundet med ubehag, som det tager tid at fordøje efterfølgende. Samme tendens er eksempelvis blevet observeret i forbindelse med skrivebaseret intervention til kræftpatienter, såkaldt ”Expressive Writing Intervention (EWI)”, hvor instruktioner i at skrive om tanker og følelser vedrørende traumatiske oplevelser er blevet forbundet med en umiddelbar forværring af negative emotioner sammenlignet med skrivning omhandlende neutrale temaer [6]. Da kun en enkelt klient oplevede forværring, har vi ikke i denne sammenhæng kunnet analysere om særlige træk var forbundet med oplevelsen af forværring.

Idet klienterne i mange tilfælde var personer i palliativt forløb og for at minimere besværet for såvel klienter og psykologer, evaluerede vi kun en enkelt samtale. Således vil klienternes samlede oplevelse af forløbet potentielt kunne være anderledes. Af praktiske årsager blev der ligeledes ikke udført opfølgning i tiden efter samtalerne, og vi kan derfor ikke udtale os om holdbarheden af de oplevede effekter af samtalerne. Der er dog ikke noget, der forhindrer, at den anvendte metode vil kunne tilpasses hele samtaleforløb og inkludere opfølgning, såfremt der ikke er tale om klienter i palliativt forløb.

Det bør desuden nævnes, at der i de præsenterede analyser af faktorer af potentiel betydning for ændringer i belastningen af de selvvalgte problemområder og almene velbefindende er anvendt såkaldte eksplorative univariate (enkeltstående) analyser, hvor der grundet de mange variable og de forholdsvis få deltagere ikke er taget højde for faktorernes mulige indbyrdes sammenhæng. Hvis det havde været muligt at justere for den indbyrdes sammenhæng med såkaldte multivariate analyser, kan det ikke udelukkes, at flere af faktorerne ville have været statistisk non-signifikante. Yderligere overvejelser vedrørende forskningsmetodiske fordele og begrænsninger i projektet fremgår af rapport 1.

I 3. og sidste rapport præsenteres resultater, som omhandler klienternes tilfredshed med behandlingen og den personlige kontakt samt deres generelle holdning til psykologhjælp.

Tak
Undersøgelsen er udført i tæt samarbejde med Fagligt Selskab for Psykologer i Palliation og Onkologi. En særlig tak til de deltagende klienter, psykologer og hospitalsafdelinger. Ingen af disse er her nævnt ved navn for at sikre klienternes og psykologernes anonymitet. Endvidere en særlig tak til lektor Mimi Mehlsen, EPoS, for faglige bidrag til undersøgelsen.

*Center for tværvidenskabelige evalueringsstudier af komplementær og alternativ behandling (CCESCAM) er et tværfagligt murstensløst samarbejde mellem forskere fra Syddansk Universitet og Enhed for Psykoonkologi og Sundhedspsykologi (EPoS), Aarhus Universitetshospital og Aarhus Universitet.
**Vi benytter i denne rapport begrebet ’klient’ om modtagere af psykoterapi. Deltagerne beskrives samlet som ”klienterne” og som ”patienter” og ”pårørende”, når deres baggrund for at modtage psykoterapi skal udspecificeres.
***Odds ratio (OR) angiver forholdet mellem prediktor og outcome. OR angiver forandringen i odds for at være i en af outcome-kategorierne (”meget tilfreds” versus øvrige kategorier), når værdien af preditorvariablen stiger med en enhed. 95 % konfidensintervallet (CI) angiver det interval inden for hvilket, man kan være 95 % sikker på, at den sande værdi af OR befinder sig [7].

————————————————————————————-

Referencer 

(1) Schwartz D, Lelluch J. Explanatory and pragmatic attitudes in therapeutical trials. J Chronic Dis 1967;20(8):637-48.

(2) Jacobsen N, Truax P. Clinical significance: A statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. J Consult Clin Psych 1991;59(1):12-9.

(3) Pedersen C, Johannessen H, Hjelmborg J, et al. Effectiveness of healing on Quality of Life: a pragmatic intervention trial in colorectal cancer patients. Complement Ther Med 2014;22(3):463-72.

(4) Paterson C, Thomas K, Manasse A, et al. Measure Yourself Concerns and Wellbeing (MY-CaW): an individualised questionnaire for evaluating outcome in cancer support care that includes complementary therapies. Complement Ther Med 2007;15(1):38-45.

(5) Tracey T, Kokotovic A. Factor structure of the Working Alliance Inventory and Working Alliance Inventory, Short Form. Psychol Assess 1989;1(3):207-10.

(6) Zachariae R, O’Toole MS. The effect of expressive writing intervention on psychological and physical health outcomes in cancer patients – a systematic review and meta-analysis. Psychooncology 2015;24(11):1349-59.

(7) Pallant J. (2007). SPSS survival manual: A step by step guide to data analysis using SPSS for Windows (3rd ed.). Maidenhead: Open University Press.

Start med at skrive, og tryk Enter for at søge