Af Jørn Nielsen, Søren Hertz og Lene Gundersen, Metalog

I samfundet generelt og i den psykologiske verden specifikt er der i tiden fokus på, at tidlig indsats i forhold til udsatte børn og familier er nødvendig. Den amerikanske økonom og nobelprisvinder James Heckman, som inddrages i diverse debatter vedrørende tidlig indsats, peger endda på, at det er økonomisk profitabelt for samfundsøkonomien at investere tidligt i de børn, som er i risiko for uhensigtsmæssig udvikling (Heckman, 2008). Både folketings- og kommunalpolitikere er optaget af at sætte fokus på tidlig indsats. Paradoksalt nok skæres der samtidig i daginstitutioner, sundhedsplejen o.l.

Vi tilslutter os, at tidlig indsats er vigtig. Men vi er også optaget af, hvordan denne tidlige indsats defineres og udmøntes, da den som bekendt kan have mange udgaver. Nogle fagfolk lægger eksempelvis vægt på nødvendigheden af tidlig diagnostisk opsporing, behandling af børnenes symptomer og psykoedukation til forældre. Andre retter primær fokus mod en mere generel indsats i det almene område, herunder bedre normering i daginstitutioner – for blot at nævne nogle. De mange ideer og prioriteringer i forhold til tidlig indsats tager for tiden form rundt omkring i landets kommuner og i diverse behandlingssammenhænge. I to artikler (se også Et indlæg i den nødvendige debat om tidlig indsats) ønsker vi at klargøre og perspektivere en tidlig indsats baseret på en kontekstuel og udviklingsorienteret forståelse, der ikke alene retter sig mod børn, men i lige så høj grad retter sig mod de sammenhænge, børn lever i – og som dermed fokuserer på, at børn med deres adfærd og symptomer viser, at der er fænomener, der trænger til at blive videreudviklet og ændret på.

Vores udgangspunkt er, at den største alvor inviterer til de mest omfattende forandrings- og udviklingsprocesser på tværs af de kontekster, hvor børn vokser op. Når børn udviser alvorlige symptomer, fortæller de os, at der er noget, der trænger til at blive videreudviklet. Børnene lærer os via deres symptomer, at der er noget, der ikke er tilstrækkeligt forstået og tilstrækkeligt taget vare på. En tidlig indsats må derfor fokusere på samspil, fællesskaber, nødvendige processer og specifikke forhold i deres opvækstbetingelser.

Ud fra denne position var det med stor interesse, at vi stødte på sir professor dr. Harry Burns. Ikke fysisk, men på skrift. Ugeskrift for Læger (Ugeskrift for Læger, 13.11.2013) bragte et interview med den tidligere Chief Medical Advisor for den skotske regering. I artiklen fremgik det, at Harry Burns har fokus på, hvad der forårsager udsathed, og hvordan marginalisering kan imødekommes gennem tidlig indsats. Dette undersøger han gennem sit fokus på samspillet mellem biologiske og sociale forhold og gennem forskning af bl.a. forholdet mellem neurologisk udvikling og sociale levevilkår. Vi blev interesserede i Harry Burns og hans ideer, og valgte at drage til Skotland for at høre mere om hans perspektiver på tidlig indsats.

At forbinde det adskilte

Harry Burns fokuserer på individet, barnet eller den unge som altid en del af større omstændigheder, begivenheder og sammenhænge. Han udpeger i bilen på vej fra lufthavnen Glasgows socialt belastede områder og beskriver, hvordan fattigdom, kriminalitet og arbejdsløshed sætter sit store præg på området og dets indbyggere. Harry Burns arbejdede i begyndelsen af sin karriere som kirurg på et hospital i ét af disse fattige og udsatte boligområder. Her blev han opmærksom på, at helingsprocessen hos patienter fra dette område varede flere dage end hos patienterne på hospitalet i den velstillede del af Glasgow. Harry Burns blev forundret over dette. Han konstaterede, ligesom sine kollegaer, at den forlængede helingsproces skyldtes, at personerne i de fattige områder ryger og drikker mere, men han insisterede samtidig på, at årsagsforklaringerne var mere komplekse end som så. I dag er Harry Burns professor på Glasgows universitet, University of Strathclyde. Her er han optaget af udsatte børns og familiers vilkår bl.a. gennem forskning i, hvorledes sociale omstændigheder såsom fattigdom, vold og omsorgssvigt indvirker på biologi og genetik.

Harry Burns taler om ligheden mellem Skotland og Danmark, om skotternes relation til England, om skotternes nylige afstemning om uafhængighed og om Glasgows historie. For Harry Burns er en samtale om det enkelte individ også en samtale, der handler om nationens kultur, om byens historie og om boligblokkernes karakteristika. Gennem sit samarbejde med politikere og faggrupper er det hans oplevelse, at både politikere og fagpersoner alt for ofte adskiller dét, som hænger sammen – eksempelvis adskiller symptomer, biologiske reaktioner og genetik fra sociale omstændigheder i et menneskes liv. Hans forskning påpeger, at disse faktorer er dybt forbundet:

– Jeg har forsøgt at tale med de skiftende skotske regeringer om deres tendens til ’oversimplifying reasons’. Det er afgørende at forstå, at et menneskes ’wellbeing’ er udgjort af komplekse strukturer, og ikke før vi anerkender denne kompleksitet, skaber vi reelle ændringer.

Han understreger:
– Complex problems need complex solutions.

Circles of exclusion

Harry Burns beskriver, at mennesker, som bevæger sig på kanten af samfundet, indgår i bølger af ”circles of exclusions”. En oplagt og velkendt eksklusionscyklus er, at vanskeligheder i barndommen skaber vanskeligheder i voksenlivet og viderebringes til næste generation. Han fremhæver, at vanskeligheder i hjemmet ofte går hånd i hånd med vanskeligheder i skole og daginstitution. Social ulighed opstår, ifølge Harry Burns, som konsekvens af (og ikke årsag til) sådanne eksklusionsprocesser. I Glasgow er skellet mellem rig og fattig stort og tiltagende. Harry Burns arbejder ud fra en tese om, at denne udvikling kan vendes, og at fysisk og mental trivsel kan fremmes, såfremt man går ind og bryder disse ”circles of exclusion”.

Burns kommenterer i forlængelse heraf på den stigende diagnosticering og medicinering og fremhæver:
– Løsningen på ulighed er ikke medicinsk. Den er social.

Burns er optaget af, at ekskluderende praksisser opretholdes, såfremt fysisk og mental udsathed forstås som individuelle og biologiske anliggender.

– Samfundets håndtering af børn på kanten af almindelig udvikling fejler, såfremt barnets vanskeligheder ses som individuelle og biologisk betinget.

Selvom nogle børn kan have neurologiske udfordringer, så er det vigtigt for Harry Burns, at vi lægger vægt på, at ”these neurological differences are caused by social chaos. Not the other way around!

Harry Burns fremhæver, at selvom det kan være udfordrende og krævende at arbejde med komplekse kontekster, er det netop her, i denne kompleksitet, mulighederne for udvikling og for at bryde eksklusionsprocesser findes. Modvægten til ”circles of exclusion” som baggrund for udsathed, handler bl.a. om ”compassion”. Harry Burns siger:

– What we need is a compassion that stands in awe at the burdens the poor have to carry, rather than stands in judgment at the way they carry it.

Det ligger således Harry Burns på sinde, at udsatte familier mødes med omsorg for det, de bærer, frem for fordømmelse over måden, hvorpå de bærer det.

Udover ”compassion” fremhæver Harry Burns ”connection” og ”coherence” som afgørende tilgange i nedbrydning af eksklusionsprocesser og modvægt til fysisk og mental udsathed.

– Evidensen peger på, at de mest succesfulde samfund er samfund med stærke sociale bånd, forbindelser og sammenhæng, understreger Harry Burns, og supplerer:

– Når der sker noget, som fremmedgør mennesker, så mister de oplevelsen af kontrol og en række biologiske såvel som psykologiske problemer opstår. Mennesket har brug for kontrol og en mening med deres liv: Tilknytning til omverden er altafgørende for mennesker.

Mulighederne er konkrete
Midt i Harry Burns’ tale om de muligheder, der opstår ved at beskæftige sig med det komplekse netværk af kontekster, der virker ind på et menneskes udvikling, kan en skepsis og oplevelse af afmagt melde sig: Hvordan skulle det kunne lade sig gøre i skolerne, i psykiatrien, i samfundet at arbejde så bredt med så mange ’circles of inclusions’ i en tidlig indsats? Individorienterede ydelsessystemer, manglende engagement hos forældre, travlhed og komplekse strukturelle systemer og reformer er blot nogle af de barrierer, der blokerer for mulighederne. Det virker ambitiøst og på en dårlig dag synes det næsten umuligt.

Og alligevel forekommer svaret på afmagten så simpelt:

– We gathered people up, fortæller Burns.

I et omfattende projekt omkring tidlig indsats, Early Years Collaborative, igangsat af ham og den skotske regering, har man forsøgt at skabe forbindelse mellem de mange sektorer, som hver repræsenterer centrale kontekster i et barns opvækst; pædagoger, politikere, embedsmænd, lærere, politi, læger, sundhedsplejersker o. a. i et forsøg på at bryde de afgørende eksklusionsprocesser. Ambitionen med projektet er ikke at redde de børn, der ligger på kanten af det almindelige, men i stedet ”… at gøre Glasgow til det bedste sted for et barn at vokse op”. Og netop denne vægtning i beskrivelsen af projektets ambition reflekterer en generel tankegang i Burns arbejde. Fremfor at individualisere og problematisere enkelte grupper er hans udgangspunkt helheden og vilkårene for alle børn.

I projektet forsøger man at håndtere kompleksiteten i børnenes liv ved at insistere på dialogen og sammenhængen mellem forskellige, men alle centrale sektorer. Således forsøgte Harry Burns og kollegaer at forbinde det tilsyneladende adskilte, men alligevel sammenhængende, og besluttede at invitere 600 mennesker fra forskellige faggrupper til fælles møder under overskriften: Hvordan kan vi gøre Skotland til det bedste sted for børn at vokse op?

Vilje, Ideer, Metode

Ud over bestræbelserne på at ”gather people up” og skabe forbindelse mellem mange forskellige sektorer af betydning for børns udvikling, har man i projektet sat særlig fokus på, hvordan man skaber reelle forandringer i børns liv, således at det visionære mål kan opnås. I arbejdet har Burns og regeringen arbejdet ud fra en simpel, men indholdsmættet teoriramme: Ændringer sker i kraft af vilje, teori og metode.

Hvis man insisterer på, at viljen repræsenterer et afgørende element i samarbejdet, bliver engagement og deltagelse fra fagpersonernes side afgørende.

– Noget, der blev tydeligt undervejs i projektet, fortæller Harry Burns og hans kollegaer fra de skotske ministerier, som stødte til under vores besøg, er, at fagpersonerne, der er involveret i barnets udvikling og nedbrydningen af eksklusionsprocesser, har reel indflydelse.

Som Harry Burns fremhæver:
– If people aren’t involved in the cycling of change they are less committed to it.

Hvis viljen er vejen, er indflydelse metoden.

Vejen skal have retning, og her støder nødvendigheden af teorier om udvikling af sociale bånd, forbindelse og sammenhæng til, således som allerede beskrevet. Med udgangspunkt i de omtalte stormøder blev der i fællesskab konkretiseret ideer og målsætninger: at reducere dødsfødsler og spædbarnsdødelighed, at 85 procent af alle børn nåede alle centrale milepæle i to års alderen, og at 90 procent at alle børn nåede forventelige udviklingsmilepæle, når de starter i skole.

Sideløbende med vilje og ideer blev der udviklet på metode. I projektet har man forsøgt at understøtte vilje, motivation og engagement ved at arbejde bottum-up. Projektet med at bryde eksklusionsprocesser tager udgangspunkt i, at den enkelte fagperson har en ide om og en metode til, hvorledes eksklusionsprocesser kan ændres. Hele projektet er således bygget op om én opfordring til fagfolkene: ”Just do it!” Vægten lægges ikke på, at udgangspunkt for praksis skal være evidensbaseret. I stedet fremhæves en tilgang, hvor viden og evidens forstås som foretrukken og som lokalt kreereret.

Som Judith Ainsley, embedsmand i den skotske regering, forklarede:
– Vi sagde til folk: se på jeres egen praksis. Hvad synes I kunne gøres bedre? Derefter gav vi dem en metode, som hjælper med til at påvise, hvorvidt dét, de gør, skaber en forskel.
Fagpersonernes egne ideer blev understøttet, og projektet har ved siden af dette stillet en metode til rådighed, hvor fagpersonerne nedskriver, hvad de vil gøre, hvordan de vil gøre det samt effekten heraf.

Selvom fagfolkene er blevet bedt om at kreere egne ideer, baserer projektet sig imidlertid på visse principper. Særlig fremhæves, at indsatserne skal funderes i et syn på det enkelte individ som en del af et større system. Early Years Collaborative-projektet baserer sig yderligere på principper om, at fattigdom og ulighed skal nedbrydes, tidlig indsats starter før fødslen, samarbejde på tværs af sektorer er afgørende, og empowerment og engagement bør understøttes (Se mere på: www.gov.scot/Topics/People/Young-People/early-years/early-years-collaborative). Derudover vægtlægger Harry Burns i sin forskning betydningen af tilknytning, forbindelse til omverden, oplevelse af sammenhæng, mening og kontrol over eget liv i arbejdet med nedbrydning af eksklusionsprocesser og opbygning af gode opvækstbetingelser for alle børn.

Og hjem igen…

Harry Burns’ ideer og den skotske regerings omfattende program i forhold til tidlig indsats ”Early Years Collaborative” er meget inspirerende til brug for en opmærksomhed på tidlig indsats i en dansk kontekst. Men afstanden synes stor: Vi ser aktuelt tendenser i Danmark, der reflekterer et samfund, hvor komplekse problemstillinger reduceres og forsimples. Dette kommer blandt andet til udtryk i et øget fokus på afgrænsede behandlingspakker, adskillelse af det mentale og det sociale, efterspørgslen på ’specialister’, silo-adskillelse af de sociale-, sundheds-, juridiske- og pædagogiske sektorer, tiltagende individorientering, diagnosticering, søgen efter biologiske svar på det ’uregelmæssige’, samt top-down-styrede processer og reformer.

I skarp kontrast hertil står det skotske program baseret på Harry Burns ideer og forskning. Burns fremhæver, at fundamentale eksklusionscyklusser er kilden til mental og fysisk lidelse, og at disse kan nedbrydes, men at det kræver en helhedsorienteret indsats. Derfor er den tidlige indsats i det skotske program ikke en individualiseret indsats. I stedet centreres konkrete tidlige indsatser omkring de afgørende sammenhænge, barnet indgår i. Hvis man skulle tage ved lære af det skotske program, er vejen til at opnå bedre inklusion at engagere og involvere de fagpersoner og forældre, der lokalt og i dagligdagen kan gøre en forskel, fremfor på kommunalt og nationalt plan at indføre træningsprogrammer, der på forhånd har defineret hvad og hvem, der skal trænes. Det skotske program anbefaler, at man i højere grad arbejder bottum-up ved at anerkende de enkelte fagpersoners særlige og praktiske viden som basis for et samarbejde på tværs.

Børns psykiske symptomer som billede på social udsathed inviterer til de mest omfattende udviklingsprocesser. Spørgsmålet bliver, hvor fagpersoner og offentlige forvaltninger placerer sig? Børns ønsker om tilknytning, mening og sammenhænge viser os vejen, og opgaven bliver at skabe mulighed for de nødvendige processer gennem politiske beslutninger og økonomiske rammer. Brydes isolationen for de enkelte fagpersoner og forældre, har vi et potent modsvar til den oplevelse af afmagt, der kan præge feltet. Det er lettere at ændre sig, hvis man ser, at andre også udvikler sig. Fokus må være på at skabe og videreudvikle miljøer som insisterer på udvikling og hvor der stoppes op og revurderes, hvis udvikling ikke sker som forventet. Dette repræsenterer et langt bredere og mere udviklingsfokuseret fokus end et fokus på opsporing og tidlig diagnosticering med henblik på tilknytning til særlige programmer.

Hvis man vil skabe fundamentale ændringer, ser det ud som om forbindelsen mellem det adskilte må (gen-)etableres.

 

Referencer:
Heckman, J. J (2008): Return of Investment: Cost vs. benefit.
https://childandfamilypolicy.duke.edu/pdfs/10yranniversary_Heckmanhandout.pdf

Fedders, L. (2013): Løsningen på ulighed er social –ikke medicinsk. Ugeskrift for Læger, 13. nov. 2014

Om Early Years Collaborative: http://www.gov.scot/Topics/People/Young-People/early-years/early-years-collaborative

Start med at skrive, og tryk Enter for at søge