- Dansk Psykolog Forening - https://www.dp.dk -

Bruce Perry: Barndomstraumer og hjernens udvikling

[vc_row padding=”0″][vc_column width=”2/3″][vc_column_text css=”.vc_custom_1512646228266{margin-bottom: 0px !important;}”]Bruce Perry er grundlægger af TheChildTraumaAcademy i Houston, USA og holdt oplæg på Dansk Psykoterapeutisk Selskab for Psykologers internationale seminar i november 2017. Læs her en reportage fra seminaret og få mere at vide om hans model, som integrerer principper fra neurovidenskab og psykotraumatologi til brug i arbejdet med børn, familier og det omgivende samfund.

Af psykolog Irene Christiansen. Ansat i Dignity, Dansk Institut mod Tortur

 

Børn påvirkes bedst 100 år, før de fødes, lød Bruce Perrys indgangsreplik. Igennem et langt og virksomt arbejdsliv har Bruce Perry været optaget af, hvorledes traumer vandrer fra den ene til den næste generation. Han fokuserer desuden på forbindelsen imellem neurovidenskabelig viden, og hvad der klinisk viser sig og ikke mindst virker, når mennesker skal have professionel hjælp.

Mange menneskers psykiske problemer og problemskabende adfærd kan hyppigt føres tilbage til traumatiske hændelser i fortiden. Dette illustrerede Perry via komplekse ’traume’-stamtræer, som inkluderede mange negative påvirkninger fra tidligere generationer. I et eksempel drejede det sig om den anonymiserede unge mand Dexter. I skolen blev Dexter hurtigt marginaliseret, og han blev i stigende grad set i dårligt selskab. På et tidspunkt begyndte Dexter at begå kriminalitet, hvilket kulminerede i, at han begik et drab på en bar i en yderst presset situation.

Denne unge mand kunne formentlig have fået adækvat hjælp lang tid før denne forfærdelige hændelse, mener Perry. Dexter var nemlig forud for drabet blevet registreret i diverse systemer 65 gange i alt, både i skole- og sundhedsvæsen samt hos politiet. På både mors og fars side var der tale om alvorlige belastninger, såsom stofmisbrug, alkoholisme, overgreb og fængsling, hvilket Dexters ’traume’-stamtræ viste. En sådan viden bør hurtigt lede den professionelle ind på sporet af, at denne dreng allerede tidligt er i risiko.

Dexters sag fra USA, med de nævnte 65 registreringer, viser imidlertid på sørgelig vis, at professionelle ofte er ude af stand til at identificere og intervenere rettidigt. Dette skyldes kassetænkning, der foregår separat fx inden for skole-, sundheds- og retsvæsen. Ikke at tænke ud over sin egen kontekst forhindrer os i at opnå en fundamental erkendelse af, hvad der er på spil. For de forskellige systemer taler ikke ordentligt sammen, lyder Perrys udsagn, og systemer er hver især påvirket af deres egen lineære tænkning. Perrys budskab er, at vi bør udvikle avancerede oversigter, som netop inkluderer traumedata, og i højere grad forlade den udbredte tendens til at tænke éndimensionelt/i kausalitet, når vi har med mennesker at gøre.

The Neurosequential Model of Therapeutics

Når klinikere skal forstå menneskers bevidsthed og adfærd, lægges der i Bruce Perrys model The Neurosequential Model of Therapeutics (forkortet NMT) op til at inddrage tværvidenskabelige input fra neurobiologi, neurosociologi, neurovidenskabelig udviklingteori, herunder udviklingspsykologi, og antropologi. NMT fungerer som et udredningsværktøj, der tillige styrker kvaliteten af forskningsdata om barndomstraumer og hjernens udvikling – og vice versa. Perry gennemgik en række hjernestrukturer og -områder samt forklarede i flæng lidt om gener, synapser, neurale netværk og -processer for at bane vejen for flere hovedpointer:

Selv i fostertilstanden foregår der sansning via hjernen. Så snart barnet fødes, udvikles et enormt antal synapser inden for de første 1½ leveår. Barnets omsorgsperson/omsorgspersoner har til opgave at være 1. til stede (present), 2. opmærksom (attentive), 3. afstemt (attuned) og 4. aktivt handlende i forhold til barnet (responsive). Omsorgspersonen aflæser barnets signaler, og når barnets fysiologiske ubehag lindres, udløser det dopamin i barnet. Dette er nydelsesfuldt for barnet, samtidig med at hensigtsmæssige neurale netværk udvikles. Lige efter fødslen er barnet meget ureguleret. Det er omsorgspersonens opgave at introducere regelmæssige ’rytmer’, såsom at vugge barnet, synge for det, ae og stryge dets krop, så barnet atter opnår hensigtsmæssig regulering i situationer med ubehag. Relationer er således også i en neuro-optik afgørende i menneskelivet, for det er via andre, at vi kan opnå en passende form for regulering.

Dertil kommer, at i den menneskelige hjerne behandles (uanset alder) præcortikal information før den cortikale af slagsen. Fx skal præcortikal information i kroppen om en fyldt blære eller lavt iltniveau først igennem de basale niveauer i hjernen, såsom hjernestammen og det limbiske system, før vi som mennesker kan handle hensigtsmæssigt ud fra information, som til slut processeres i cortex.

Selvom vi tror på vores egen fornuft, og at vi selv har styringen, udløses både individuel og kollektiv menneskelig adfærd oftest af indre, mere basal information. Ren intentionel adfærd forekommer sjældnere end antaget. Hele den amerikanske økonomi baseres på præcortikale processer, siger Perry. Vi er impulsive og køber ting, vi ikke har brug for. Dette kan vi grine af. Men for den lille dreng, hvis far slår moderen, er det ramme alvor. Han får skabt indre forbindelser imellem ’hankøn’ og trussel. Her er det atter hjernestammen og det limbiske system, der kommer på overarbejde. Basale lag eller niveauer i hjernen kan bl.a. ikke håndtere tid, hvormed fx dét at udskyde en spontan eller impulsiv handling bliver umuligt. Drengen oplever, at den overhængende trussel, fx en anden mand end faderen, sker lige nu, og drengen handler derefter både spontant og uovervejet.

Rent indlæringsmæssigt er dette iflg. Perry en del af forklaringen på, at vores ’top down’ og kognitivt tilpassede interventioner ikke er effektive i forhold til børn og unge med voldsomme traumer i bagagen. De børn, vi arbejder med, siger Perry, har haft færre cortikale input og har lært at reagere meget mere direkte på deres præcortikale information end deres jævnaldrende. Alligevel går fejlagtigt vi ud fra, at disse børn og unge lader sig påvirke af ’top down’ metoder, der direkte stiler imod deres cortex og dertil hørende fornuft.

Bruce Perry minder ydmygt om, at hans perspektiv ikke nødvendigvis skal erstatte andre klinikeres, for modeller er ofte ufuldstændige – og så alligevel brugbare. Dét, det gælder om, er at lære principperne bag en given model, mener Perry, uden dog at vi selv behøver kende til alle fakta. Men vi skal have meget bedre kliniske beskrivelser end dem, der opnås via gængse diagnosesystemer, understreger han. I USA kan et barn ende med at få 5-6 diagnoser på én gang, uden at mekanismerne bag symptomerne bliver afdækket. Dette er og bliver en uhensigtsmæssig måde at forstå barnet på. Et enkelt overgreb, hvor forfærdeligt det end er, betyder eksempelvis ikke det samme som vedvarende overgreb.

Udfordringen er at finde en fremgangsmåde til at gruppere mennesker mere meningsfuldt og på baggrund af konkrete belastninger og/eller traumatiske hændelser i deres barndom eller andre livsfaser. Det handler både om at kunne indhente gyldige og pålidelige data samt skabe et tværfagligt fundament for, at det kliniske team kan gøre deres arbejde, mens socialarbejderen gør sit inden for et stort offentligt system med mange samtidige aktører. Perrys egen organisation arbejder intenst for en grundig oplæring og certificering af klinikere i anvendelsen af NMT. Dette har ført til, at der kan arbejdes med tilstrækkeligt store samples. Ud over i USA er der klinikker i Europa og i Australien. Kultursensitivitet tilstræbes, herunder oplæring og anvendelse af NMT-tilgangen på det lokale sprog.

Stress – kaos eller resiliens

NMT handler ikke alene om at forstå baggrunden for problemers opståen, men giver også indsigt i, hvordan forandring kommer i stand. Naturligvis er hjernens plasticitet anderledes hos børn sammenlignet med unge og voksne. Mange faktorer påvirker et menneskes funktionsniveau. Fx kan gener gøre os enten mere sårbare eller robuste. Tidlig tilknytning spiller også en rolle. Men hvordan kan det sikres bedre, at barnet eller den unge kan forblive mere hensigtsmæssigt reguleret i en tilværelse, der er fuld af forskellige stressorer?

Her skal det bemærkes, at stressorer ikke alene gør skade, men også kan befordre resiliens. Stress kan faktisk være med til at helbrede os, gør Perry sig til fortaler for. Hver gang den menneskelige hjerne udsættes for nye stimuli, bliver det med lynets hast registreret, hvorvidt de nye stimuli er velkendte eller ukendte. Er de ukendte, aktiveres et stress-respons. Nu kan der desuden skelnes imellem en kontrolleret form for aktivering og en kaotisk aktivering. Ved rimelige udfordringer øges stress-responset og reduceres efterfølgende. At opleve ubehagelige forstyrrelser (eng. rupture) og at blive hel eller repareret igen (eng. repair) er med til at opbygge resiliens. Mennesker bliver ikke robuste uden en vis grad af sådanne forstyrrelser.

Men hvad sker der, hvis aktiveringen, her stress-responset, ikke aftager? Perry fortæller om drengen Billy, hvis alenemor fik en ny kæreste, som udøvede psykisk vold imod moderen. Selvom dette ikke i gængs terminologi er et direkte traume, var denne drengs nervesystem alligevel hele tiden aktiveret. Som tiden med den forandrede familiesituation gik, klarede drengen sig dårligere i skolen og kunne ikke længere gennemføre diverse tests særlig godt. Billy var ude af stand til at forklare, hvad der skete derhjemme. Han var bange lige fra start hver morgen.

Der er hos Billy og andre tale om en kaotisk form for stress og tilsvarende høj grad af arousal, hvormed adgangen til cortex ikke er lige så tilgængelig som i rolige stunder. Vi ved, siger Perry, at børn med belastning i bagagen næsten ikke kan klare udfordringer. Alligevel sætter vi sådanne børn i samme klasseværelse som de andre elever. Børnene kan på den måde føle sig ’straffet’ for ikke at fungere, hvilket bare gør situationen værre. I de fleste skoleklasser har læreren fået til opgave at undervise i forhold til gennemsnittet. De velfungerende børn og unge keder sig i en sådan undervisning, mens de forsømte og evt. misbrugte børn kommer bagud og mister modet. I takt med at disse børn bliver ældre, opfattes problemet med at være bagud igennem forskellige linser: Først tænker de professionelle eksempelvis i ADHD, ordblindhed eller reduceret begavelse. Senere er der mere fokus på, hvorvidt den unge udviser antisocial eller evt. kriminel adfærd.

Traumer og terapi

Hjernen skaber både mening og fungerer som en projektiv maskine, idet vi tillægger andre en betydning og intention. Også når der er fare eller ubehag på færde. Perry tilføjer flock-fænomenet til Cannons oprindelige fight or flight: Inden vi reagerer på noget mærkværdigt eller foruroligende, orienterer vi os efter de andres reaktion på selv samme stimulus. Vi bremser op og ser, hvad de andre gør. Deraf begrebet flock.

Traumatiske hændelser er, ud over deres frygtelige indhold, kendetegnet ved kombinationen af at være tilstrækkelig unikke og emotionelt forankrede. Manden, der truer dig med sin pistol i garagen, vil være den, der konkret har skadet dig psykisk. Men den stille musik fra radioen, som spiller videre i baggrunden og den halvmørke stemning på gerningsstedet, huskes også, tilføjer Perry. Lyde, lugte, farver o.l. (eng. evocative cues) kan senere aktivere en kæde af traumatiske erindringer, som får cortex til at lukke ned og offeret for forbrydelsen til at undgå en række – objektivt set – neutrale sammenhænge. Optræder der flashbacks, er disse for det meste af kort varighed. Men flashbacks vidner om manglende regulering, hvilket er en meget ubehagelig tilstand at befinde sig i.

Det er forståeligt, at man i en del terapi, via bl.a. fortælling, forsøger at føre offeret tilbage til gerningsstedet for at bryde de forkerte associationer. I terapi kan vi tale om traumerne, men vi risikerer at trække tæppet væk under fødderne på dem, vi arbejder med, ved at retraumatisere dem. Det, der kan udholdes af klienten, kan klienten kun selv vurdere. Det er meget vanskeligt at aflæse, hvad der kan anses som en passende dosis, når traumet ’genbesøges’.

Perry fortæller om en lille dreng, der havde set sin mor blive myrdet af en fremmed indbrudstyv. En dag, et stykke tid efter drabet, fortalte barnet spontant en ekspedient (der i udseende mindede lidt om moderen), at hans mor var død. Ekspedientens svar ’Det er jeg ked af at høre’ endte med at være mere afstemt end faderens forsøg på efterfølgende at tale om den døde mor med sin søn. Faderen havde tolket drengens budskab til den tilfældige ekspedient som en åbning, men drengen var ikke lige så parat, som faderen troede. Dosis var for stor. Det, der skete sammen med ekspedienten, var til gengæld en ægte terapeutisk udveksling. Og den slags kan der være en del af tilfældige steder, lyder Perrys konstatering. Det kan give mening at have blik for sådanne terapeutiske muligheder rundt omkring, fx via en lærer, en legekammerats forælder eller andre. At den slags kan ske spontant imellem terapisessioner, kan angiveligt løfte dele af åget fra psykologens skuldre.

Terapi handler ikke om at slette erindringer, men at bygge nyt op via gentagelser. I den proces skabes nye neurale forbindelser/associationer. Hvis et neuralt netværk skal ændres, skal det først aktiveres. Rytmisk aktivitet kan have en berettigelse i forhold til at genetablere en hensigtsmæssig grad af regulering. EMDR adresserer noget i den retning, ligesom dét at gå, tage dybe indåndinger, lytte til musik eller strikke kan befordre en mere stabil regulering.

Mennesker, der er trygt tilknyttet, er meget bedre beskyttet imod traumer – selv i livsperioder, hvor de oplever længerevarende modgang. Trygge relationer virker positivt regulerende og bør bevidst inddrages i terapeutiske forløb. Barnet eller den unge, som er traumatiseret, behøver ikke ’dissociere’, når en naturlig relationel buffer, i form af bl.a. psykologen, er tilgængelig. Så meget desto mere giver det mening at være ekstra opmærksom på de unges relationelle miljø uden for terapien.

Engagement og det modsatte af engagement (eng. disengagement) er en del af terapiens grundrytme og åndedræt. Når engagementet er aktiveret hos barnet eller den unge, er regulering mulig, påpeger Bruce Perry. Herefter skal psykologen ofte arbejde på at fremelske klientens engagement på ny, efterfulgt af fornyet regulering – og så fremdeles. I terapi er der tale om magiske øjeblikke, når psykologen, som stedfortrædende omsorgsperson, hjælper barnet eller den unge frem til at regulere sin ekstreme grad af stress. I faser med regulering er rækkefølgen typisk at intervenere på et fysisk trin (eng. regulate), et interpersonelt trin (eng. relation) og til sidst et kognitivt trin (eng. reason). At vi kan kontrollere det, der sker, er nøglen til helbredelse og vækst. Manglende engagement (eng. disengagement), fx når man dagdrømmer, kan være en meget vigtig del af dét at lære. Perry problematiserer, hvis også denne milde udgave af dissociering patologiseres. At lade sindet vandre kan være helende, minder han os om.

Psykologens egenomsorg

Bruce Perrys internationale seminar gik på hæld, og det annoncerede tema The Cost of Caring: Secondary Traumatic Stress nåede ikke at få mange ord på vejen. Dog fremgik det med al tydelighed, at Perry i den grad støtter, at behandlere såsom psykologer skal have mulighed for meget mere egenomsorg og omsorg, end tilfældet er i de fleste moderne organisationer og behandlingsinstitutioner. Det er så afgørende, at vi selv er velregulerede og ikke nedslidte, når vi arbejder med sårbare mennesker. Mennesker ’smitter’ hinanden, også i psykisk forstand. Det hører sandsynligvis fremtiden til, at organisationer og behandlingsinstitutioner også i praksis prioriterer medarbejderes egenomsorg og giver plads for omsorg. Som det ser ud i dag, er der desværre en samfundsmæssig tilbøjelighed til at negligere betydningen af den menneskelige faktor i professionelt hjælpearbejde og tage os for givet.[/vc_column_text][/vc_column][vc_column width=”1/3″][vc_column_text disable_pattern=”false”]

[/vc_column_text][mk_padding_divider][mk_content_box heading=”SUPPLERENDE INFORMATION OG MATERIALE” icon=”mk-icon-clipboard”][mk_custom_list style=”mk-moon-arrow-right-3″]

[/mk_custom_list][/mk_content_box][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column][vc_column_text] [/vc_column_text][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column][vc_column_text] [/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]