Spørgsmålet om evidens er ikke alene et fagligt anliggende. Evidens er blevet et styringsredskab i behandlingsverden og afgørende at forholde sig til.

Af psykolog Irene Christiansen. Ansat i Dignity, Dansk Institut imod Tortur

Dansk Psykoterapeutisk Selskab for Psykologer dannede i dette efterår rammer for en tværfaglig granskning af evidens. Ved et nordisk seminar leverede fem oplægsholdere en lang række ’pro et contra’. Professor Michael Helge Rønnested indledte med, at evidens gør sig gældende fx i forskellige forvaltninger, internt i professioner, ved bevilling af forskningsmidler, etc. Men kan vi stole på evidens?

Rønnestad berettede om highlights fra evidensens faglige historie. I starten var den bagvedliggende motivation en videreførelse af den medicinske model for en given behandlings effekt. I 1970-1980’erne vandt evidenstænkningen indpas i sundheds- og socialrådgivning, særlig i USA, og fik betydning for lovgivning. Sundhedsorganisationer omstruktureredes, og psykiatrien favoriserede i stigende grad farmakologisk behandling og behandling på grundlag af eksperimentelle designs.

Med kravet om forskningsresultaters reproducerbarhed og manualbaseret behandling indledtes en voldsom debat i amerikansk psykiatri. Afstanden imellem forskere og klinikere øgedes, fortalte Rønnestad. Med indførslen af New Public Management kom økonomien i højere grad til at definere sundhedsvidenskaben – dog ikke uimodsagt. The American Psychological Association, APA, gav ikke køb på såvel et indgående kendskab til patienten som relevant klinisk erfaring som bærende bjælker i behandlingsarbejdet.

Herefter kan en lang historie gøres kort: Medicin og psykologi er fortsat ikke nået til enighed om en fælles faglig definition af evidens. I dag opfatter nogle evidensbaseret medicin som en ’kogebogs’-medicin, mens andre opfatter evidenstænkningen som et paradigmeskifte. Rønnestad slog fast, at evidensbaseret viden kan supplere, men aldrig erstatte klinisk ekspertise. Samtidig hermed er præcision i interventionsarbejdet et ufravigeligt krav. Manualbaseret psykoterapi kan klandres for ikke at beskæftige sig med processer i det terapeutiske arbejde.

Fra sandhed til virkning

Filosof og ph.d. Anders Fogh Jensen belyste etymologien bag evidensbegrebet og afslørede på forhånd sin konklusion: En tidligere forståelse af evidens kan udfordre den nutidige evidensbølge. Men hænger evidensbestræbelsen sammen med den aktuelle tidsånd? Svaret synes at være et ja.

I et idéhistorisk tilbageblik, forklarede filosoffen, handler evidens oprindeligt om ’den åbenbare, umiddelbart indlysende, selvbevisende, sande erkendelse’. Evidens har som sådan noget med synet at gøre. I 1600-tallet blev filosofi imidlertid optaget af ikke at tage fejl. Senere gik de såkaldte ny-positivister efter det, der lader sig bekræfte via observation. Jensen forklarede:

– Man kigger ikke efter, hvis man ikke ved, at der er noget at se efter. Evidens udviklede sig fra noget, der giver sikkerhed via selvsyn, til noget, der skal bevises. Evidens er blevet til det, man ikke selv kan se.

Men hvordan kom evidens til at handle om virkning? I den postmoderne æra blev ’de store fortællinger’ utroværdige. Mennesket blev mere frigjort, og åndslivet udviklede sig. Fortællingen om præstation (performativitet) trådte i stedet. I dag skal forskningsansøgninger a priori kunne pege på en virkning af et givet tiltag. Fx er psykologien ikke længere interesseret i drømme, men i at få mennesker til at sove. Aktuelt lægger evidens op til at isolere virksomme elementer, slette subjektivitet og afsubjektivisere relationer. Fortolkninger er mere eller mindre passé, idet professionel dømmekraft bliver mistænkeliggjort, mens statistiske fund ophøjes.

Jensen pointerede, at det, der virker, er historisk variabelt, og at også psykoterapi justeres i kraft med, at samfundet ændrer sig. Evidens indskriver sig i en fagprofessionel kamp, hvor det handler om at afgrænse sig fra fagpersoner, der befinder sig uden for videnskabelige kredse.

Tænkningens tempo

Professor Bobby Zachariae fortsatte dagens evidenstema fra en forskningsmæssig vinkel. Kort fortalt er der henholdsvis ’langsom’ og ’hurtig’ tænkning. Den automatiske og hurtige tænkning giver bias og mangler præcision. Zachariae beskrev:

– I vores almindelige dagligdag ser vi mønstre og sammenhænge, hvor der måske ikke er nogen. Vi husker snarere positiv evidens frem for negativ og det, der understøtter vores egne holdninger.

I en videnskabelig tilgang er det ønsket at producere gyldig og pålidelig viden samt belyse mulig kausalitet. Egne hypoteser forsøges falsificeret. Dette er ’langsom’ tænkning. Grundlæggende forskningsspørgsmål er, om et givet tiltag virker, og hvor godt det virker. Endvidere efterlyses det, om tiltaget virker lige så godt som noget andet, og hvordan det virker.

I Zachariaes arbejde belyses sammenhænge imellem, hvordan forskellige psykiske faktorer kan påvirke immunforsvaret i forhold til kræft. Forskningen er patientcentreret, og interventionen psykosocial. Med to forskellige undersøgelser af henholdsvis kvinder med brystkræft og effekt – eller mangel på samme – af alternativ behandling illustrerede Zachariae, at det er en udfordring at forstå forskningsresultater korrekt. Men det er samtidig en afgørende del af faglighed, for ellers kan det blive vilkårligt, hvad der forskningsmæssigt fremhæves. Dette hedder ’cherry picking’ og går ud på, at et enkelt signifikant studie fremhæves, mens adskillige andre ikke-signifikante studier forbigås i tavshed.

I New Public Management skæves der mest til forskningsresultater i de anerkendte tidsskrifter. Disse tidsskrifter er i forvejen præget af ’publication bias’ med optagelsen af visse videnskabelige artikler frem for andre. Mulige forvridninger af forskningsresultater synes legio.

Der er iflg. Zachariae brug for systematiske reviews og solide metaanalyser, også selvom sidstnævnte allerede er eksploderet i antal og ikke altid er af lige god kvalitet. Praktikere bør forvente flere undersøgelser af deres kliniske arbejde i fremtiden, idet Sundhedsstyrelsen i stigende grad har fokus på virkningen af psykoterapi.

Tilpasset terapi

Stig Poulsen talte herefter om tilpasning af psykoterapi til patienter. RCT (eng. Randomized Controlled Trial) har hjulpet psykologer til at få anseelse inden for fx psykiatrien og kan korrigere vanetænkning og ideologisk forankret bias. Problemer ved RCT er, at visse forhold ikke besvares. Eksempelvis vises der kun forskelle i gennemsnitlig effekt, men en given undersøgelse kan ikke udpege, om den specifikke patient vil have gavn af behandlingen. Det kan også være, at patienten slet ikke vil få nogen effekt. Dette effektbegreb synes således forsimplet.

I fx de danske behandlingspakker i psykiatrien ses en såkaldt ’ballistisk’ forståelse af intervention: Som allerede støbte kanonkugler tilrettelægges behandlingen fra start til slut, og behandlingen gennemføres i store træk uden afvigelse fra den oprindelige plan. Hvis man ikke skal havne i den anden grøft, intuitivt tilpasset psykoterapi, hvor der ikke er nogen plan på forhånd, bliver udfordringen at finde en metode, der er videnskabelig, men som samtidig anerkender den kompleksitet, der er i den kliniske hverdag. Kunsten er at finde de evidensbaserede principper, efter hvilke det bliver muligt at differentiere imellem patienter.

Poulsen var optaget af fænomenet responsivitet, som kommer til udtryk i adfærd, følelser og tænkning hos både behandler og patient. Behandler og patient lader sig begge påvirke af den psykoterapeutiske kontekst, hvormed det er uundgåeligt, at der sker en tilpasning i terapi. Deres respektive fortolkning og konkrete tilpasning er det, der skal forstås som responsivitet. Spørgsmålet er, hvordan man kan forske i denne responsivitet og give vejledning i en bedre praksis, både hvad angår valg af behandlingsform (fx kognitiv adfærdsterapi eller psykodynamisk psykoterapi), behandlingsstrategi og behandlingstaktikker fra konsultation til konsultation.

Forskningen i responsivitet er desværre indtil videre mangelfuld og har endnu ikke gennemslagskraft i forhold til kliniske beslutninger. Virksomme variabler synes at handle om patientens præferencer, modstandsniveau, kultur og religion. Formodentlig virksomme variabler peger i retning af faser i forandringsprocessen, motivation og coping-stil. Endelig er der lovende nyt fra forskning i patientens forventninger til behandling og patientens specifikke tilknytningsmønster.

Poulsen kom med indvendinger om, at man i denne type forskning kommer til at stille visse spørgsmål for simpelt, såsom om det er bedst med et komplementært eller ikke-komplementært tilknytningsmønster hos henholdsvis patient og psykolog. Den terapeutiske proces skal tænkes ind, dvs. den udvikling, der kontinuerligt finder sted. Her bliver monitorering af den terapeutiske proces et håndgribeligt værktøj via dels en formaliseret feedback a la Scott Miller, dels viden om markører i det kliniske arbejde, som kan befordre en hensigtsmæssig terapeutisk tilpasning. Feedback giver en effekt på psykoterapi, men måske er der alligevel en overdreven optimisme blandt dem, der forsker i dette felt, mente Poulsen. Overordnet kan det være vanskeligt at implementere feedback i vores sundhedssystem.

Varig effekt

Ph.d.-studerende Vidar Blokhus talte om langtidseffekt og vækst efter afslutning af psykoterapi. Vi ved en del om effekter af psykoterapi på kort sigt, men ikke så meget om langtidseffekt. Langtidseffekt kan åbenlyst handle om almen trivsel på sigt og påvirker tillige samfundsøkonomi positivt. Generelt sker der flere ændringer under end efter terapi, mens visse lidelser har en stor tilbagefaldsrate. Desuden giver psykoterapi (kognitiv adfærdsterapi) mere varig effekt end medicinsk behandling (SSRI) i forhold til flere forskellige lidelser. Psykoterapi indebærer dermed mere end umiddelbar lindring. Det bør noteres, at placebo-effekter stort set altid er kortvarige.

Blokhus’ eget igangværende ph.d.-projekt blev resumeret. Via 50 naturalistiske terapiforløb er der adgang til både behandler- og klientperspektiv. Kvalitativt fokuseres der på 16 patienter. Mange variabler, som også stammer fra andre undersøgelser, kom i spil. I flæng gav Blokhus oplysninger om, at depression og afhængighed er vanskeligere at behandle end angst, og at residuale problemer er en mulig indikator på tilbagefald. Med hensyn til egenskaber ved patienter blev der fremhævet flere faktorer, såsom patientens dysfunktionelle kerneantagelser, reduceret grad af mestring, nedsat self-efficacy, uhensigtsmæssig attribueringstil og negative livshændelser. Disse faktorer kan ses som mulige barrierer for langtidseffekt af psykoterapi.

Behandlingsprocesser- og mekanismer, som fremmer en eventuel langtidseffekt, består af følgende: Det er virksomt at gøre patienten til en aktiv bidragyder til omfattende ændringer i eget liv og sind; at fremme autonomi igennem en tryg tilknytningsrelation; at opøve generelle færdigheder; at reflektere mere samt opnå selvindsigt; endelig er der evnen til at regulere egne følelser. I psykoterapi åbnes der for en ny relationel eller følelsesmæssig oplevelse hos patienten. Tilbagefald og dermed fravær af langtidseffekt handler ofte om, at residuale problemer kommer til at overskygge eventuelle fremskridt. Grundlæggende problemer forbliver lige under overfladen, og der opnås desværre kun overfladisk forandring, herunder midlertidig symptomlindring.

Psykoterapi har alt i alt en mere lovende langtidsvirkning end medicin. Der er klinisk implikation for, at terapi bør være tilstrækkelig bred til at favne alle relevante problemer, konkluderede Blokhus. Organisatorisk er der implikation for, at det er fagligt sværere at opnå varig ændring, men samtidig et vigtigere mål end midlertidig lindring/korttidsvirkning. Det er risikabelt at indsnævre behandlingstilbud, enten i bredde eller længde, da risikoen for tilbagefald øges. I det hele taget er det ikke anbefalelsesværdigt at understøtte den form for effektivisering (læs: besparelse), som ikke medinddrager helhedsorienterede, langsigtede mål.

Doubt yourself as a therapist

… Love yourself as a human. Denne vigtige skelnen blev understreget, for uomtvisteligt er det, at nogle psykologer bliver dygtige, mens andre ikke lykkes hermed. Professor Rønnestad gjorde afslutningsvis rede for, at der mangler forskning i variationen blandt psykologerne selv. Det ville være oplagt for blandt andre professionssociologer, udviklingspsykologer, pædagogiske psykologer eller kulturpsykologer at undersøge nærmere.

At blive klinisk psykolog er en socialiseringsproces, hvor den enkelte skal identificere sig med professionen og samtidig løsrive sig fra universitetet. Faglige desillusioner overvindes via optræning og supervision (med elementer fra egenterapi) i takt med, at psykologen vedvarende udforsker og afgrænser sin arbejdsmæssige rolle.

De første år efter uddannelsen er de mest påvirkelige – på samme måde som kritiske perioder inden for enten en etologisk eller udviklingspsykologisk forståelsesramme. Rønnestad lagde op til, at opmærksomheden skal rettes imod psykologens konkrete udviklingstrin i det faglige virke, og at pågældende psykologs indstilling til sin teori og psykoterapeutiske metode medinddrages. Det kan være et problem, hvis indstillingen er for ortodoks og dermed ikke levner plads til kritisk selvrefleksion.

I undersøgelser af mesterterapeuter, fortalte Rønnestad, viser det sig, at de har appetit på videnskaben. Den praktiker, der for alvor folder sig ud, respekterer og engagerer sig i hyppig refleksion og i samarbejdet med andre. Hele det faglige liv handler om at kunne tåle fagområdets kompleksitet og turde reflektere nuanceret herover.

I samlet flok

De fem oplægsholdere afsluttede seminaret i samlet flok på scenen, og der var mulighed for gensidige kommentarer og spørgsmål fra salen. Dagen viste alt i alt, at evidens er et plastisk begreb, der har undergået mange forskellige forandringer. Dette kan vække håb hos de fagprofessionelle, der ikke 100 % støtter evidensfokuseringen; evidens lader sig påvirke og forme. Når dette er sagt, blev der flere gange mindet om, at evidens er med til at sikre, at der ikke begås behandlingsmæssig skade, samt at den bedst mulige behandling vælges.

Blandt flere andre strømninger er tidsånden ’politisk cherry picking’. I inkompetente hænder kan den, der sidder med en hammer, gøre alle problemer til et søm! En sådan håndtering inden for det politiske system påvirker naturligvis behandling uhensigtsmæssigt, men også uddannelsesområdet m.fl. er i høj grad styret af evidens.

Der var samlet set konsensus om det etiske i at beskæftige sig systematisk med spørgsmålet om effekt af enhver form for behandling. Symptomlindring har også en berettigelse, hvis ikke det er muligt helt at kurere patienten. Endelig er der en transformerende kraft i erfaringer både for psykologer og vores patienter. Spørgsmålet om evidens fortsætter i ovenstående krydspres af mange kræfter og interesser i spil.

Start med at skrive, og tryk Enter for at søge