Af Irene Christiansen, psykolog, Dignity, Dansk Institut mod Tortur

Amerikanske Jon Frederickson er en kapacitet inden for intensiv dynamisk korttidsterapi (eng. Intensive Short Term Dynamic Psychotherapy, ISTDP). På et seminar i Århus, arrangeret af Psykoterapeutisk Selskab, underviste han i marts 2016 over 100 psykologer om fleksible og effektive måder, hvorpå psykologen kan håndtere patientens angst og forsvar.

Frederickson er fortaler for psykodiagnoser frem for blot diagnoser. Mens diagnoser typisk indeholder en oplistning af forskellige tilstedeværende symptomer, opnås der med psykodiagnoser snarere et indblik i de årsager, der ligger til grund for en given patients problemer. Ligesom i andre versioner af psykodynamisk terapi er indsigt central, især hvad angår sammenhænge imellem følelser, forsvar og tilstande i patientens tilværelse.

– Det er altafgørende at hjælpe patienten med at kunne tolerere egne følelser. Hvis en patient forklejner betydningen af følelser, kan vi ikke rigtigt nå til roden af personens problemer. Det kan fremstå, som om patienten ikke respekterer sig selv, når vedkommende afviser sine egne følelser. Hvis vi i stedet undersøger følelserne, kan patienten måske forlige sig med sin invaliderende angst, konstaterer Frederickson.

Formålet med også denne form for psykoterapi er ikke at rense patienten for al dårligdom, men at afvikle patientens primitive forsvarsmekanismer til fordel for psykisk modning. Patienten kan via psykoterapi lære at benytte sig af de højere former for forsvar, såsom intellektualisering. Dette kan kun ske i en helende relation, såsom den psykoterapeutiske, hvor patienten anspores til at blive bedre til at observere egne følelser og adskille sin angst fra sit indre forsvar. Patienten vil med vellykket terapi blive bedre til at skabe nye relationer, hvor patientens oprindelige traumer ikke får anledning til at gentage sig.
– Vi psykologer går også selv i terapi, hvis vi føler os dårligt tilpas. ’Hvorfor lider jeg?’ Dette er også patientens grundlæggende spørgsmål. Patienten antyder hermed, at psykologen ved hvorfor, siger Jon Frederickson, som spiller bolden, dvs. patientens projektion, tilbage til patienten. For det er primært patienten, der skal engagere sig i den terapeutiske opgave, som bliver til i et fællesskab imellem patient og psykolog.

Angst

Frederickson kender til hudløshed indvendingen om, at psykoterapi ’bare er snak og ikke kan ændre på noget’.

– Ja, det er jo helt rigtigt, at fortiden ikke kan ændres. Men psykoterapi kan hjælpe mennesker til at forholde sig til følelser her og nu – sunde følelser og adfærdsmønstre her og nu. Psykologen kan desuden hjælpe sin patient med at ændre på kronisk selvstraffende adfærd.

Hos Frederickson kan første session vare op til tre timer. I dette tidsrum kan patient og psykolog nå at få belyst meget fra patientens liv, hvilket indgyder håb i patienten. Efter ca. 50 minutter trættes klienten i sit forsvar, og interessant materiale dukker op i terapien. Frederickson fortsætter:

– Det, der belaster mennesker mest, er det forsvar, der aktiveres ved overvældende angst. Angst fungerer lidt a la politiet, der skrider til i en situation under optrapning. Vi ser mennesker i klinikken, der bliver sårbare i nære relationer. Vi hjælper dem med at få øje på deres eget forsvar og justere på deres angst, især når angsten bliver for høj.

Psykologen arbejder med angstreaktioner, såsom hovedpine, mavepine, svimmelhed, kvalme, hallucinationer og så videre, der enten stammer fra den sympatiske del (’fight or flight’) eller den parasympatiske del (’rest’ and ’digest’) af det autonome nervesystem. Det er en almen opgave at regulere angst i psykoterapi. Psykologen udreder baggrunden for patientens angst og aktiverede former for forsvar og tilpasser terapeutiske tiltag til patientens niveau. Patienten skal øve sig på kompetencer, som vedkommende allerede kender lidt til. Psykologen kan ikke trylle ved at bringe patienten fra punkt A til Z på ingen tid. Dette er den terapeutiske proces kort fortalt.

I klinikken arbejdes der eksempelvis med at øge patientens affekttolerance, ombygge uhensigtsmæssige måder, hvorpå angst kommer til udtryk, og fremme patientens realitetstestning. Derudover udvides patientens evne til at observere sig selv og til at mærke egne følelser, uden at disse forplumres af angst eller forsvar.

Forsvar

– Lyt, når patienten bevæger sig i retning af det svære, men bryd ind, når han eller hun atter undgår det, lyder et af Fredericksons gode råd til os fagfæller.

Patientens forsvar har det med at skabe uheldige barrierer for et velfungerende følelsesliv og bidrager til et upræcist fokus i terapien. Et uklart fokus kan på sigt resultere i en ringe behandlingseffekt. På grund af sit forsvar fastholdes patienten i en fysisk dysreguleret og angstpræget tilstand. En anden måde at undersøge patientens forsvar på er, om patienten i højere grad relaterer sig til psykologen eller til sin egen projektion? Sidstnævnte gør behandling særdeles vanskelig.

– Terapeutisk forandring kræver en solid alliance med psykologen.

Den patient, hvis kapacitet i flere henseender er lav, kan ikke bevare sit fokus på formålet med sin egen terapi. Psykologen forsøger at hjælpe patienten med at opbygge en højere form for forsvar, fx intellektualisering frem for projektion. Frederickson minder om følgende:

– Kunsten er at deaktivere projektionen – i patientens eget tempo. Vi er psykologer, vi kan ikke bestemme, hvad mennesker skal gøre, hvis de ikke vil selv.

Patienten skal lære at tale ærligt om sine forskellige former for forsvar, mens psykologen skal sørge for at intervenere, inden forsvaret for alvor træder i kraft.

– Mobiliser patientens opmærksomhed på det nye, før forsvaret kører det observerende ego af sporet. Differentier imellem det observerende ego og den del af egoet, der oplever. Mobilisér patientens vilje til den terapeutiske opgave: ’Har du mod på at kigge ind i dig, så du får mere viden om dig? I givet fald vil du blive eksperten om lige netop dig!’ Således guider Frederickson sine patienter. Men sårbare patienter projicerer ofte deres egen motivation for at være i terapi over på psykologen. Det er derfor vigtigt, at så meget som muligt af ’argumentationen’ forbliver inde i patienten selv.

Case: Liz

Fredericksons arbejdsmetoder blev herefter demonstreret i en enkelt video-optaget session med en sårbar stoffri narkoman ved navn Liz. Liz kommer direkte fra den lokale afvænningsenhed.

Sekvens 1: Liz’ indledende klager handler om angst og depression. Angsten sidder ’over det hele’, både i hovedet og i maven. Angsten fornemmes som en anspændthed, der forårsager ’løs mave’ og kvalme. Liz siger, at hun er blevet bedre til at styre, at hun ikke længere kaster op med det samme. Hun siger endvidere, at alle følelser kan aktivere hendes angst.

Intervention: – Vi skal sørge for, at vores terapeutiske fokus ikke gør patienten urolig. Vi skal koncentrere os om udelukkende at hjælpe patienten med at regulere angsten i dette øjeblik. Kan vi mon få hende til at være opmærksom på sin egen angst og enhver lille ændring heraf lige nu? Når patienten oplever angsten ’over det hele’, vidner dette om, at hendes forsvar ikke virker særlig godt.

Sekvens 2: Liz er bange for sit eget ønske om at lære sig selv bedre at kende. Hun siger til Jon Frederickson:
– Jeg tror, du vil stille mig spørgsmål, som jeg ikke vil tale om! Jeg føler mig nervøs. Liz kan fortsat ikke svare på, hvor præcist hendes angst sidder i kroppen.

Intervention: – Vi skal prøve at adskille patienten fra sin egen angst, således at hun bedre kan observere sin egen angst i stedet for at lade sig sabotere af den. Når patienten ikke kan svare på spørgsmål, er det vores opgave at gøre et spørgsmål mere snævert, konkret og/eller specifikt, således at patienten får en succesoplevelse ved alligevel at kunne svare. Lige nu kan vi ikke regulere hendes angst, for hun oplever mig som sin angriber, og Liz’ forsvar er aktiveret. Jon Frederickson siger til Liz:
– Du vil gøre noget godt for dig, så din angst angriber dig. At patienten mener, at psykologen ’invaderer’ hende med sine spørgsmål, benævner Jon Frederickson som patientens projektion.

Sekvens 3: Liz siger, at hun ved, at noget ikke er, som det skal være. Hun ønsker at komme til bunds i sine problemer for at opnå mere kontrol i sit eget liv. – Det generer mig mere og mere, for jeg er ikke længere på stoffer, konstaterer Liz.

Intervention: Jon Frederickson noterer hos denne patient et ubevidst ønske om at blive helbredt og forsøger at bremse hendes voksende angst. – Vi bremser patienten ved at give angsten opmærksomhed. Hvis psykologen undlader at tale om det provokerende indhold, som vækker angsten, kan der være tale om psykologens eget psykiske forsvar i form af benægten.

Jon Frederickson arbejder fortsat med patientens projektion: – Hvordan kan vi hjælpe hende med at håndtere det, hun forsøger at projicere? Lige nu har vi sangteksten, men endnu ikke selve melodien! Patientens måde at sige ja på uden et kropsligt ’lettelsens suk’ viser, at hun endnu ikke rigtigt har forpligtet sig i terapien. Det er afvænningsenheden, der har ansporet patienten til at gå i terapi.

Sekvens 4: Patienten siger, at hendes angst stiger, ’når jeg taler om mig selv’. Det er meget skræmmende for patienten at indrømme, at hun ønsker at tale om sig selv.

Intervention: – Hvordan kan vi mobilisere patientens vilje til den forandring, hun selv ønsker? Frederickson taler bevidst meget langsomt, når han siger: – Er det ikke tankevækkende, at din vilje til at tale om dig selv vækker din angst? Det er, som om du er i gang med at gøre noget kriminelt. Som om det er imod loven! Frederickson er meget opmærksom på patientens kropslige reaktioner og konkrete udtryk herfor. På dette tidspunkt sukker patienten lettet, hvilket vidner om, at patienten giver sig hen til processen, og at patienten synes at have indset, at der er en eller anden sammenhæng imellem det sunde behov for at forstå sig selv og angsten.

Sekvens 5: Liz siger, at hun er træt af at være på vagt hele tiden, og at hun er bange for at føle noget. Liz kan føle sig ok i dagtimerne, men om aftenen kommer der et ’stærkt anfald af angst’, som kan føre til øget risiko for tilbagefald til stoffer. Liz afslører endvidere, at hun har ’høje tanker’ inde i hovedet.

Intervention: Oplysningen om, at angsten kommer om aftenen, er iflg. Frederickson en vigtig besked fra patientens ubevidste, idet hun tilkendegiver at føle skyld over at have en god dag og straffer sig selv om aftenen. Latent udtrykker patienten, at hun vil få det værre, hvis terapien fremmer hendes bedring. Det er nu vigtigt at finde ud af, hvilken rolle patientens selvstraf spiller.

Hvad patientens hørehallucinationer (projektion) angår, er spørgsmålet, om psykologen kan hjælpe hende til at eje det, hun har indeni, så hun lader være med at projicere det ud? Med patientens ’tilståelse’ om høje tanker viser hun, at hun oplever skam over at have det sådan. Samtidig viser hun progression i terapien med denne afsløring. Sidst, men ikke mindst bliver det synligt, at patienten svigter den sunde del af sig selv, når hun falder tilbage til stofferne – og selvstraffen. Frederickson siger: – Vi har nu fundet fjenden, og det er dig selv! Den dårlige nyhed er, at vi ikke kan gøre noget ved, hvad andre har gjort ved dig. Den gode nyhed er, at du faktisk kan stoppe det, du gør ved dig selv, og som får dig til at lide.

Sekvens 6: Lige nu bliver Liz ked af det. Hun tolererer i højere grad denne følelse end i starten af sessionen. Hun spørger Frederickson, hvorfor hun mon straffer sig selv på denne måde? Hendes eget svar lyder, at hun tager stoffer for at undgå ’svære følelser’. Stofferne får de indre stemmer til at tie.

Intervention: Frederickson vurderer, at patienten nu er parat til at tale mere ærligt om sit eget forsvar. Han siger til patienten, at den terapeutiske opgave består i at finde ud af, hvorfor hun tyr til selvskade (stoffer). Frederickson slår fast: – Nu hvor du er i gang med at vælge livet, går dine indre stemmer grassat!
Vi nærmer os nu såkaldte ’superego affekter’ såsom angst, skyld og skam – affekter, som paralyserer patienten. Atter skal psykologen hjælpe patienten til at adskille sig selv fra disse følelser og fra måden, hun behandler sig selv på. Det handler bl.a. om at deaktivere patientens projektioner; at minimere splitting ’jeg vil dette, jeg vil ikke dette’; at henlede patientens opmærksomhed på sit eget indre; at minde hende om sine egne mål og ønsker for terapien. Patienten vil, hvis dette lykkes, blive mere afslappet, være mere til stede, tænke klarere, hvorefter følelser atter vil dukke op.

Sekvens 7: Liz fortæller, at hendes egen mor opfandt en skelnen imellem Liz, den gode pige, og Nadine, den slemme pige. Patientens vane med at angribe sig selv eller udsætte sig selv for selvstraffende adfærd blev grundlagt i barndommen. Jon Frederickson spørger, hvad der har retfærdiggjort denne vedvarende selvstraf og godtager ikke helt patientens eget svar ’stoffer’, idet han pointerer, at stofferne blot var del af selvstraffen.
– Hvem ønsker du at forblive i kontakt med? Liz eller Nadine?, spørger Frederickson.

Det viser sig, at patienten aftenen forinden denne session ville forlade afvænningsenheden for at genoptage stofferne. Patienten vendte alligevel om i tide, men fik et mareridt om natten, hvilket kan tolkes som straffen for at have gjort noget godt for sig selv, dvs. alligevel at have fravalgt stofferne. Frederickson siger: – Nadine er ikke tosset. Hun er snarere grusom over for dig. Patienten får tårer i øjnene, hun har medfølelse med sig selv og føler sig godt tilpas, men også skræmt.

Intervention: – Vi skal fokusere på, hvad der sker lige nu og ikke på, hvad der skete i sidste uge eller lignende. Det handler om at udvikle patientens evne til at se tingene her og nu. Hvad sker der lige nu inde i dig? Hvis du finder frem til Nadines tricks, så bryder du Nadines magt. Patienten siger: – Nadine siger, at jeg skal tie stille nu.
Nadine sørger for, at det er Liz, der får bebrejdelserne for, hvad Nadine selv sætter i værk. Dette er del af selvstraffen.

Sekvens 8: – Du har altid været i fængsel, siger Frederickson og fortsætter: – Hvilken forbrydelse har du gjort, der berettiger dette? Patienten forsøger sig med et svar, såsom at hun droppede ud af gymnasiet. Men så siger Liz: – Jeg var der ikke for min datter, da hun blev krænket. Det viser sig, at patienten har straffet sig selv i 18 år, selvom det var datterens far, der var den egentlige krænker. Frederickson efterlyser herefter, hvem der reelt set skal lide – Liz eller den biologiske far? Patienten synes, det var hendes fejl, så hun skal lide. Jon Frederickson spørger igen, hvem der stod for krænkelserne? Patienten svarer på ny, at det var datterens far, men det var hendes fejl. Patienten får nu et migræneanfald. Frederickson siger: – Du får hovedpine over en forbrydelse, din eksmand begik over for jeres datter. Patienten viser sin modstand ved at pointere, at det at tale om dette ikke vil ændre på noget.

Intervention: – Følelser er til stede lige nu, understreger Frederickson. Sig ikke noget. Lad patienten selv føle dette. Hjælp hende ikke med dette. Lad lidelsen lige nu fortsætte. Lad hende selv rumme denne smerte. Patienten påtager sig alle bebrejdelserne. Vi ved stadigvæk ikke, hvorfor hun gør dette. Der er forskel på skyld og selvstraf. ’Jeg fortjener at lide for altid’ er selvstraf, mens følelsen af skyld opstår, når vi gør nogen, vi elsker, ondt. Skyld er en sund og vigtig følelse i relationer, for skyld får os til at række ud for at reparere forholdet.

Sekvens 9: Patienten siger om sin eksmand, at hun får lyst til at kaste op ved tanken om ham. Patienten synes ikke at kunne se forskel på sin vrede og angst. Frederickson psykoedukerer: – Angst er ikke vrede. Din følelse af vrede imod din eksmand er nok noget af det sundeste i dig. Men din straf af dig selv, som hænger sammen med din angst, forkrøbler dig. Vi kan kun gætte på, hvad der mon er foregået i hans sind dengang, men vi kan nå til absolut klarhed om dit sind! Det er din straf af dig selv, vi kan ændre på nu. Da patienten herefter sætter ord på, hvorledes hun oplever sit had til eksmanden, kommer hendes forsvar til udtryk som intellektualisering. Patientens beklagelser over sin eksmand fungerer som en slags ’terapeutisk røntgenbillede’, der viser, hvad patienten gør og føler om sig selv – her vrede og (selv)had.

Patientens ’forbrydelse’ var, at hun ikke var der til at passe på sin datter, men havde for travlt med at få sine fix og arbejde som prostitueret. Psykologens opgave er at få hende til at bære denne skyld – ikke at ændre på fortiden. Skylden er noget sundt i patienten, idet den vidner om kærligheden til andre – i dette tilfælde til datteren.
– At bære skyld er noget af det mest smertefulde i livet, siger Frederickson. Ingen terapi kan få skylden til at gå væk. Men det kan lade sig gøre at adskille skyld og selvstraf, fx jeg fortjener ingen form for glæde. Sløret løftes for, hvor Liz’ oprindelige tendens til selvstraf kommer fra. Det er beretningen om en barndom, hvor Liz var uønsket; hun blev udstillet negativt af sin mor; der var alkoholisme i familien; og Liz følte sig som en slave i familien. Hun betegner selv sin barndommen som meningsløs.

Jon Frederickson

Dr. Jon Frederickson er grundlægger og leder af ISTDP-Instituttet, Washington School of Psychiatry. Instituttet udbyder undervisning og træning i ISTDP. Frederickson er en erfaren terapeut såvel som supervisor og er desuden internationalt anerkendt for sin undervisning og foredragsvirksomhed. Han er forfatter til flere internationalt publicerede artikler og bøger, senest den prisvindende bog Co-Creating Change: Effective Dynamic Therapy Techniques, der er den første guide til ISTDP. Bogen indeholder en trin for trin gennemgang af udredning og klinisk intervention.

Start med at skrive, og tryk Enter for at søge