Spiseforstyrrelser og mentalisering er et af den norske professor Finn Skårderuds specialer. I oktober gæstede han Danmark til Dansk Psykoterapeutisk Selskab for Psykologers internationale seminar

Af Irene Christiansen, psykolog. Er ansat i Dignity, Dansk Institut mod Tortur

 

Den norske professor og psykiater Finn Skårderud er kendt for sit arbejde med spiseforstyrrelser og placeringen af disse lidelser, herunder selvskade, i en almen kulturel kontekst: Både unge og voksne i senmoderniteten er under pres, for præstationer skal der til. Mange klarer sig bedre end nogensinde.

– De dygtige klarer alt – og det er alt, de klarer, konstaterer Skårderud.
Med dette udsagn er den foruroligende tone slået an. Vores samfundsindretning er nemlig med til at skabe smertefulde paradokser. Det er desværre ikke sjældent at være ulykkelig midt i den lykkelige velfærd. I det senmoderne produceres der ulykkelig ungdom.

– De unge har mistillid til sig selv, er kritiske over for sig selv og føler sig ikke dygtige nok. De unge går mere op i skole og uddannelse end tidligere. De kan lide deres forældre og gør ikke oprør som i tidligere generationer, hævder Skårderud. De unge er mere pligtopfyldende, men de er samtidig mere deprimerede og ensomme.

Det næste paradoks handler om en tvivlsom udgave af selvstændighed. ’Jeg vil være noget helt særligt samtidig med, at jeg vil ligne dig’. Vi kopierer hinanden og pendler imellem det ordinære og det ekstraordinære. I den spiseforstyrredes univers accentueres frygten for det almindelige:

– Hvis en patient tager de tre sidste kilo på i retning af at genvinde sin sundhed, ja, så føler hun, at ’dér bliver jeg almindelig’. At komme til at ligne de andre bliver en nedtur, påpeger Skårderud.

Sådanne former for problematisk sammenligning med andre er meget fremtrædende blandt disse patienter.

Skårderud er af den opfattelse, at selvkritik har erstattet samfundskritik, og er inspireret af sociologen Riesmann, der allerede i 1950’erne beskrev The lonely crowd. Fra at være bundet af tradition går mennesket til at blive såvel ydre- som indrestyret.

Skårderud reflekterer herover: – Vi ændrer os hele tiden. Vi reorganiserer hele tiden. Også vores egen familie. Vi føler ikke længere nogen tradition i os. Vi ved, at ting ikke varer.

Kan vi forstå det?

Også det kliniske billede af spiseforstyrrelser har ændret sig. I de første årtier efter Anden Verdenskrig var der tale om fat fobia og et æstetisk ideal, som det bl.a. er beskrevet af pioneren Hilde Bruch. I dag er spiseforstyrrelser snarere indlejret i kulturens spændingsfelt. Den spiseforstyrrede har et narcissistisk behov for at blive bekræftet, og kroppen er det sociale medium med gennemslagskraft til at formidle dette.

– Den spiseforstyrredes krop bliver et overdrevet og konkretistisk sprog for psyken og det sociale, når noget ikke er godt nok. Vores kultur er imidlertid overfladisk, og det bliver ekstra vanskeligt for den unge at læse sig selv.

En af Skårderuds patienter udbrød: ’Jeg ville ønske, at min kropsvægt var lige så lav som min selvfølelse!’ Det konkretistiske reaktionsmønster, hvad enten der er tale om spiseforstyrrelse eller selvskade, er med til at undergrave selvet hos begge køn. Spiseforstyrrelser er andet og mere end blot en lidelse blandt piger i Vesten. Diagnostisk er der atypiske, subkliniske og blandingsformer. Eftersom de atypiske former er de mest almindelige, synes der generelt at være tale om en mangelfuld diagnostik på området. Dette gælder også selvskade, som ikke har fået en selvstændig diagnose, men som stadigvæk betragtes som adfærd.

Anorexia nervosa er ret så velbeskrevet. Overordnet set er der tale om en modstand mod at opretholde en normal vægt i forhold til alder og højde. Dertil kommer frygten for fedme og vægtforøgelse. Der er tale om en forstyrret opfattelse af kroppen, en benægtelse af det farlige ved selvpåført vægttab, samt patientens udtalte tendens til at knytte sin selvfølelse til vægt og udseende.

Ifølge Skårderud synes der at være mere psykiatri ved bulimi end ved anoreksi. Der er belæg for hyppige sammenfald imellem bulimi og en opvækst/tilværelse med overgreb, hvilket er tydeligt både i klinikken og forskningen. Bulimikeren har gentagne episoder med overspisning, som foregår i et afgrænset tidsrum. Madmængden er større end det, som opfattes som sædvanligt, og patienten føler ikke kontrol med spisningen. Oven i dette ses selvpåtvungne opkastninger, perioder med streng faste, intens fysisk aktivitet og brug af afføringsmidler eller vanddrivende medicin.

En norsk skønlitterær forfatter skrev engang iflg. Skårderud: ’Mad er en mager trøst. Derfor skal der så meget mad til’. For det menneske, der lider af binge eating disorder, bliver der typisk overspist for at lindre vanskelige følelser. Mad og drikke bruges som en pauver substitut for kærlighed – eller for at undgå at tage stilling til seksualitet.

Forstyrrelsen fitoreksi kredser om træning, og her ses også de unge mænd, der lader sig styre af drømmen om at passe ind – eller blot om at være passende. Forstyrrelsen ortoreksi handler om en overoptagethed af sundhed, som om der var tale om en religion. Forstyrrelsen indebærer et usædvanligt indtag af føde, idet patienterne tror, de har styr på, hvad det vil sige at spise korrekt.

– Patienterne tror, hvis de spiser rigtigt, så kan de leve længere. Mange i dag – og ikke alene disse patienter – er bange for fedt, mælk, kulhydrater og lignende. Det sikreste synes ikke at spise noget, anfører nordmanden.

Selvskade og spiseforstyrrelse er beslægtede fænomener, og der er et overlap imellem disse patientgrupper. Spiseforstyrrelse er dog ikke specielt effektiv, fordi den er tidskrævende. Selvskade derimod er et ’hurtigt fix’. De fleste med lidelsen selvskade vil dog helst blive deres problem kvit i modsætning til den spiseforstyrrede patient, som er vægelsindet i forhold til sine symptomer. Spiseforstyrrelse knyttes sammen med alvorlig personlighedsproblematik samt en svag mentaliseringsevne, mens selvskade oftest er et problem i puberteten – hvis den vel at mærke ikke er kulturelt legitimeret som i visse religioner.

Smerte kan i øvrigt ses som et paradoks: For at dæmpe psykisk smerte påfører patienten sig fysisk smerte. Effekten tager dog af med tiden. Ungdommen tester grænser, hvilket kommer til udtryk i eksempelvis scarification (ekstrem kropsudsmykning, udført med skarpe knive) og uglification (processen, hvormed et menneske gør sig ulækker). Film- og romanfiguren Lisbeth Salander fra Mænd, der hader kvinder kan bruges som illustration. Det vises udadtil, hvorledes hun føler indeni.

Det er således en myte, at selvskade skulle handle om at få opmærksomhed – dette er ikke tilfældet. Det handler primært om mangelfuld følelsesregulering. Nogle skader sig i en dissociativ tilstand og kan ikke huske, hvordan det nøjagtigt skete. Med seksuelle overgreb i bagagen kan disse patienter føle, at de fortjener at blive straffet.

– De bærer med andre ord skammen for andres skamløse adfærd i en form for vikarierende aggression. At registrere, at skammen er fejlplaceret, er vanskeligt at rumme for den psykolog, der arbejder med patienten i terapi, siger Skårderud.

Behandling

Når et menneske er ungt, er der ekstra fare for at udvikle en spiseforstyrrelse, såsom anoreksi. Der er angsten for at blive voksen, hvis yderste konsekvens kan blive, at et menneske forbliver i en infantil tilstand.

– Mange med lav selvfølelse kompenserer ved at gøre noget, der kan højne denne følelse. De drives mod præstationsarenaer, som fx sport eller skole. Ingen med en spiseforstyrrelse har en stabil selvfølelse, forklarer Skårderud.

Overoptagethed af den ideelle krop resulterer i en dårlig kontakt med den levende krop. Patienter med en eller flere af ovennævnte forstyrrelser tænker meget på kroppen, men kender ikke kroppen. Der bliver tale om en slags kropslig instrumentalisering i stedet for psykisk sund mentalisering. 60-70% rapporterer om utryg tilknytning i barndommen. Fællestræk for de fleste patienter er nedsat selv- og følelsesregulering. De har fx problemer med aggression, som snarere vendes indad, og med nedsat affekttolerance, fx ’tal ikke om dette, for ellers bliver jeg overvældet’. Patienterne er tillige usikre over, hvad de føler og hvorfor, fx ’ja, jeg er trist, men jeg har ingen grund til at være det’. Endelig mangler de evnen til at sætte ord på deres følelser (græsk alexithymi).

Spiseforstyrrede patienter er vægelsindede mht. at blive raske. Symptomer opleves som nyttige. Mange er bange for, hvad de mister, hvis de bliver symptomfri. Hvis de bliver almindelige. ’Hvis jeg fx ikke ser syg ud, så mister jeg fars og mors opmærksomhed’. Normalvægt er intet bevis for, at sygdommen er overstået. Den spiseforstyrrede føler, ’Nu er jeg normalvægtig, men jeg har helt mistet kontrollen’. De længes tilbage til dengang, de havde kontrol. Anorektikeren forsøger dog fortsat at styre sin terapeut.

Skårderud fortsætter:
– Hvis man er meget optaget af at have kontrol med sindet, har man ikke meget kontrol. En del af patienterne tror fejlagtigt, at deres kamp for at have kontrol er lig med at have styr på tingene.

Finn Skårderud har mangeårige erfaringer med en mentaliseringsbaseret tilgang til patienterne. Over for sine patienter indtager han en ikke-vidende holdning, er fakta-søgende og accepterer forskellige perspektiver fra patientens side:

– Det er vigtigt at sætte parentes om den professionelle skråsikkerhed. Vi åbner vores eget sind. Vi viser, hvorledes et sind virker, ved at sige til patienten: ’Jeg føler mig lidt usikker på, hvordan vi skal gå videre med dette’. På den måde signalerer jeg til patienten, at jeg er så sikker i min evne til at mentalisere, at jeg tør vise min usikkerhed, siger han.

Psykologer anstrenger sig maksimalt for at forstå andre. Det er dog mere nyttigt, at patienten skal gøre sig umage for at få terapeuten til at forstå. Med effektiv mentalisering mindskes undgåelse af tilknytning, hvilket er positivt.

– Disse patienter har hele tiden været udsat for tolkning fra deres forældres og andres side. Nu skal de i gang med forsøget selv. Stimulér dem til at få kontakt med sig selv. Brug nysgerrigheden som en stimulation. Fx: hvor sidder din længsel og dit savn efter dette? Få dem til at blive interesseret i deres eget selv.

Spiseforstyrrede patienter er særdeles sensitive, og de er meget opmærksomme på deres behandlere.

– Vi skal være varsomme. Tal om følelsesmæssige tilstande, som kan be- eller afkræftes. Få patienten til at tænke på dig. Løft dem ud af præstationsproblematikken.

Skårderud forsøger at inddrage familien i den terapeutiske proces og er ikke bange for forældrenes modstand.

– Forældre kan føle sig meget skyldige. Det gælder om at støtte dem i at få genoprettet deres forældrekompetence.

Det er krævende at møde så dårlige patienter, der ikke mener, de har et problem. Anorektikeren mangler helt og aldeles medfølelse med sig selv. Skårderud afslutter med nogle ord til dagen og vejen om dét at være en god psykolog:

– Som terapeuter bør vi være generøse, respektfulde, tålmodige og humoristiske. Patienterne forventer, at de bliver accepteret, at vi viser dem vores vitalitet, at vi formår at være udfordrende og har styr på vores ekspertise.

Finn Skårderuds 10 guidelines:

  1. Behandling af spiseforstyrrelser skal være dobbeltsporet, dvs., man skal være optaget både af det somatiske og det psykiske. Vejning af patienterne indgår som en fast del af den behandling, som Finn Skårderud lancerer.
  2. Psykologen skal have vedvarende refleksioner over sin egen mentaliseringsevne. Her er den kollegiale samtale eller supervision det bedste redskab.
  3. Der skal forhandlinger til i behandlingen. Et ’nej’ til vægtforøgelse accepteres ikke, mens et ’ja’ til et halvt kilo på et halvt år vidner om en åbning for forandring.
  4. Det er vigtigt at forstå ambivalens og motivation hos disse patienter, herunder at vide, at patienten kan komme til at savne sine symptomer.
  5. Det er vigtigt at have indsigt i forstyrrelsens funktioner – både de positive og de negative, fx frygten for at være almindelig.
  6. Det er vigtigt at have blik for mentaliseringssvigt og konkretistiske tendenser hos patienten. Fx at sige, at hun ’er et stort menneske’, kan meget let blive misforstået blandt disse patienter.
  7. Det kan bane vejen for forandring, når patienten for alvor begynder at sanse sin krop. At bruge kroppen som afledning, kan føre til sund glemsel. En patient sagde om sin ridning, ’Tidligere var jeg optaget af, hvordan jeg så ud i profil. Nu er jeg mere optaget af, hvordan hesten har det’.
  8. Det er afgørende at hjælpe patienten til at finde ord for sine følelser. Psykologen skal være varsom med at overtage for meget. Fx ’Det ved jeg ikke’ kan betyde flere forskellige ting, fx ’det har jeg ikke lyst til’, eller ’det kan jeg ikke’ etc. Psykologen kan sanere i, hvilke følelser der er tale om, ’minder det om vrede, glæde, lyst, ked af det eller andet?’
  9. At fremme mentalisering hos den tavse patient kan være lidt af en udfordring. Tavshed kan skyldes mange forbehold i patienten. Fx ’det skal være perfekt, hvis jeg skal sige noget’ eller ’det, jeg vil sige, er helt stupidt’ eller lignende.
  10. Den professionelle behandler skal have viden om krop og ernæring i forhold til denne gruppe patienter.

Om seminaret

Seminaret med norske professor Finn Skårderud fandt sted i København d. 30. oktober 2015. Arrangøren var Dansk Psykoterapeutisk Selskab for Psykologer, og til stede var omkring 150 fagfæller. Finn Skårderud har også som forfatter gjort sig gældende. Oversat til dansk kan disse bøger fremhæves: Uro, en rejse i det moderne selv, Stærk/svag. En håndbog om spiseforstyrrelser samt Miljøterapibogen. Mentalisering som holdning og handling.

Start med at skrive, og tryk Enter for at søge