Professor og klinisk psykolog Mary Lamia gav en gæsteoptræden ved Psykoterapeutisk Selskabs (DPSPs) internationale seminar i København d. 4. oktober 2019. En af Lamias landvindinger er at nuancere betydningen af skam, og hvorledes der terapeutisk kan arbejdes med skam som en mulig vej til vækst.

Af psykolog Irene Christiansen

 

Der består en intrikat sammenhæng imellem drifter, behov og følelser, hvoraf visse betegnes som primære affekter (eng. primary affects [1]). Mary Lamia er uddannet inden for psykoanalyse og indledte dagen med at gøre rede for denne komplekse sammenhæng, inklusive forbindelsen til bevidsthed, kognition, erindringer og – i sidste ende – den menneskelige personlighed.

Positive følelser motiverer mennesker. Dette gælder selvsagt også de negative følelser, såsom skam, der var seminarets omdrejningspunkt. Følelser trækker os imod noget og skubber os væk fra noget andet. At vi også kognitivt oplever dissonans som følge af følelser, er et menneskeligt vilkår.

– Den smittende effekt af andre menneskers følelser fører til indre processer hos den enkelte, af hvilken grund interaffektivitet må anerkendes som central for menneskelige fællesskaber, anførte Mary Lamia. Interaffektivitet er fundamentet for vores livslange udvikling og vedligeholder vores evne til empati.

Lamia gennemgik herefter hurtigt, hvorledes overførslen af følelser (eng. transmission of affects) blandt andet sker via registrering af den andens ansigtsudtryk eller via rytmen, kraften og tonelejet i den indbyrdes verbale kommunikation.

Mary Lamia startede sin kliniske karriere som adfærdspsykolog. Her fokuseredes der på, hvilken adfærd der objektivt kunne observeres, mens betydningen af følelser blev afvist som iagttagertillæg. Denne tilgang viste sig med tiden uforenelig med Lamias egen overbevisning, nemlig at følelser ligeledes lader sig observere.

– Drifter informerer os om vores behov, men de motiverer ikke uden tilstedeværelsen af en eller flere følelser. Vores behov, selv når disse er intense, kan blive tilsidesat af følelser. Følelser motiverer alt, hvad vi gør. Det, vi har oplevet og erindrer følelsesmæssigt, gør os til dem, vi er.

Skam

Hvis vi begår handlinger, som er socialt uacceptable, kan vi opleve skyld. Skam derimod går på følelsen af, hvem vi grundlæggende er. Fænomenologisk, oplistede Mary Lamia, forefindes skam fx i følelsen af svigt, skuffelse, frustration, utilstrækkelighed eller blot i ’sårede følelser’. De fleste genkender måske fornemmelsen, hvis man følelsesmæssigt får tildelt et stød; så kraftfuld er skam.

Skam opfattes almindeligvis negativt og som noget, der udelukkende nedbryder mennesker. I Lamias optik kan skam motivere mennesker til at undgå at tabe ansigt – og kan føre til vækst. Som udgangspunkt berøver skam dog delvist mennesker muligheden for at have positive følelser. Samtidig motiverer skam os til at genskabe positive følelser. Sidstnævnte drivkraft, som et potentiale for forandring, beskrives kun sporadisk eller næsten ikke i den kliniske litteratur.

Udviklingspsykologisk menes skam at blive til i 10- til 18-måneders alderen; for at undgå skam ses barnet i sin bestræbelse på at genskabe den (af en eller anden årsag) brudte kontakt til sin omsorgsgiver.

Flere teoretikere har inkluderet skam i deres klassifikationer af følelser og motivation. Mary Lamia fremhævede blandt andre Tomkins, Nathanson og Basch og citerede disse for følgende: ’Skam er en lærer, der får os til at vende blikket indad og får os til at tænke over os selv’; ’Skam motiverer os til at lære, vokse og forandre vores selv’; ’Menneskers forbundethed er det eneste antidot til skam’.

– Netop derfor virker psykoterapi, sagde Lamia. I psykoterapien ansporer psykologen på nænsom vis patienten til at få øje på sin skam, så det bliver muligt at samarbejde om den. Skam kan desuden rummes – mere eller mindre – i alle øvrige sunde relationer.

Når det er sagt, er det overhovedet ikke så let at få indblik i patienters skam. Mennesker undgår at adressere skam. De skjuler den, selv over for fagfolk. Klinisk ses måske alene de mangfoldige blandingsformer, såsom skam kombineret med angst, depression, vrede, etc., hvorfor skammen per se ender med at blive overset.

Skam i hverdagslivet

Skam forekommer ikke alene i store følelsesmæssige dramaer, men rumsterer også i hverdagslivets mindre anliggender. Mary Lamia er måske mest kendt for sin research i menneskers prokrastinering, dvs. menneskets tendens til at udsætte eller forhale løsningen af en given opgave. I Mary Lamias faglige arbejde opstilles en form for typologi for de mennesker, der hhv. prokrastinerer eller ej. Eksempelvis drives den ene type mennesker af opgavens deadline, mens den anden type drives af selve interessen for opgaven.

En uløst opgave har det med at skabe en emotionel spænding (ofte af ubehagelig karakter) til at få arbejdet udført. Hvis strategien er at udsætte arbejdet med opgaven til allersidste øjeblik, viser flere studier af prokrastinering, at sådanne mennesker tillægges negative egenskaber, såsom at være dovne, neurotiske, undvigende eller ængstelige.

– I virkeligheden er der ingen mere ophøjet måde at fuldføre opgaver på, pointerede Mary Lamia. De medarbejdere, der synes samvittighedsfulde ved at gå i gang i god tid, opnår ikke nødvendigvis et bedre resultat sammenlignet med dem, der udskyder den arbejdsmæssige armbøjning.

I en verden fuld af konkurrenceorienterede værdier er der dog sjældent nogen chef, der henvender sig, når en given opgaveløsning igangsættes tidligt. Succes, som den typisk defineres på arbejdsmarkedet, består i aldrig at overskride en deadline. Derudover er der værdien om, at et færdigt produkt skal afspejle den bedste præstation. En sådan bestræbelse hos den enkelte kan føre til en masse konflikter fx i ægteskabet, på arbejdspladsen eller i skolen. Ægtefællen svigter partneren og børnene i sin flid for at undgå det skamfulde ved ikke at høre til blandt de bedste medarbejdere.

Endvidere: Læser du dine lektier med det samme, når du kommer hjem, eller gør du det på vej til skole den næste dag? Hvor mange har som skoleelev ikke oplevet den løftede pegefinger i forhold til sidstnævnte strategi og måske følt skam over at blive afsløret? Omvendt kan den elev, der starter på sin opgave i god tid, tænke meget mere over den, når de ikke arbejder på opgaven; være bekymret over uventede forstyrrelser; blive angste for at glemme noget eller for at fejle. Så skam ses uanset valg af strategi. Skam er et anliggende for enhver.

Skam i det kliniske arbejde

For patienten med en narcissistisk personlighedsforstyrrelse er skam en følelsesmæssig erfaring, der forsøges trådt under fode. Patientens adfærd er på dysfunktionel vis med til at regulere den uudholdelige skam, men er typisk særdeles problematisk både for patienten selv og for omgivelserne. Af denne grund er det afgørende for patienten (og for effekten af psykoterapi) at arbejde med skam.

For at illustrere, hvad toneangivende terapiretninger formår eller måske snarere overser i forhold til skam, viste Mary Lamia flere videosekvenser med patienten Alfred i midten af 40’erne i behandling hos hhv. Arthur Freeman (kognitiv adfærdsterapi), Otto Kernberg (psykodynamisk psykoterapi) og Marsha Linehan (dialektisk adfærdsterapi). Lamia viste seminardeltagerne på storskærmen, hvorledes det grandiose kan veksle med det sårbare i patienten.

Hermed lidt baggrundsviden: Alfred udviser symptomer på narcissistisk psykopatologi og ønsker psykoterapi for at give sig selv én chance til, men har samtidig tanker om selvmord. Han fremhæver fra start, at miseren handler om ikke at kunne blive sammen med en kvinde. Alfred slog sin seneste kæreste og havde også tanker om at slå sin kæreste ihjel – samtidig med sig selv. Det bemærkes, at Alfred hverken slog sig selv ihjel ved det første, det andet eller det tredje forhold. Alfred har nulevende forældre i 70’erne samt en ældre søster, som trækker sig fra at hjælpe sin bror, da stærkt berusede Alfred en nat falder ned ad hendes trappe. Alfred har kort fortalt også et alkoholmisbrug.

Da Alfred var ung, havde han dates, men var ikke populær som teenager og tilbragte helst sin tid alene. Han kunne lide sin afsondrethed og fik ingen regulær kæreste før i 30-årsalderen. Denne kæreste slog op efter et år. Hun følte, at Alfred var for besidderisk, og hans intense følelser skræmte hende. Senere kom en ny kæreste til. Alfred var 35 år, og parret var sammen i 4 år. I parterapi tvang terapeuten iflg. Alfred denne kæreste til at bryde forholdet. Uanset hvilken kæreste der har været på banen, er det svært for Alfred at kontrollere sin vrede. Alfred kommer til at skade sine kærester fysisk. I hans oplevelse prøver kæresten at flygte fra ham, mens han ønsker at holde hende fast.

Mary Lamia påpegede, at Alfred lider meget af skam. Hans oplevelser med kærlighed har hele tiden affødt skam. Arthur Freeman (kognitiv adfærdsterapi) ser Alfreds vrede, men ikke, at Alfred er overvældet af skam.

Lamia slog ned på denne manglende terapeutiske opmærksomhed som et iboende problem ved kognitiv adfærdsterapi. Patienten kan på sin side få et indtryk af terapeuten som vag og uinteresseret. Dertil kommer, at terapeutens ordvalg i forhold til patientens problem er afgørende. Dette blev tydeligt via videoklippet, da Freeman kommer til at gøre Alfred skamfuld ved at spørge, om Alfred nu også er parat til at forbedre sine relationer.

I næste videosekvens viste Lamia Otto Kernbergs (psykodynamisk psykoterapi) fortolkende bemærkning til Alfred.

Alfred: Jeg kunne se det i dine øjne (terapeutens) på et tidspunkt, at du var vred og bebrejdede mig. Nu føler jeg, at jeg har gjort alt forkert i mit liv.

Terapeuten: Det er dig, der har et problem med at være kontrollerende, mistænksom og til tider voldelig, fordi de voldelige elementer i dig ikke kan accepteres af dig selv. Dem har du brug for hjælp til. Den fjendtlighed, du ser i mig, er det, du prøver at komme væk fra hos dig selv!

Mary Lamia advarede imod sådanne konfrontationer fra terapeutens side. De kan være potentielt skadelige og dermed uetiske:

– Det er så let at tage fejl. Noget helt andet kan meget vel være på spil.

Men Kernberg anerkendtes af Lamia for sit mere grundlæggende forsøg på at motivere til forandring samt for sit fokus på overføring i terapien. For en narcissistisk forstyrret patient som Alfred føles dette imidlertid snarere som et angreb.

I slutsekvensen, som også blev vist på storskærmen, adresserede Marsha Linehan (dialektisk adfærdsterapi) direkte Alfreds voldelige adfærd over for sine kærester.

Terapeuten: At slå kvinderne er det første, vi skal stoppe! Jeg kan kun hjælpe dig med at forandre dig. Jeg er ligeglad med, om du har ret eller ej.

Patienten: Mine forhold startede ikke med, at jeg slog.

Terapeuten: Har du tidligere prøvet psykoterapi?

Patienten: Måske har jeg nogle fordomme om terapi. At terapeuter mingelerer med dit liv og fortæller, hvad du skal gøre og føle.

Mary Lamia påpegede på ny, at patientens irettesættelse af terapeuten om ikke at have slået kvinderne i starten vidner om patientens angst for at blive fordømt af terapeuten. Læs: Skam er atter på spil.

– At terapeuter mingelerer med deres patienters liv, er dog netop, hvad vi er sat i verden for at gøre!

Lamia anerkendte endvidere Linehan for hendes empatiske ansigtsudtryk, som minder os andre om, at der går så meget personlighed ind i vores arbejde, og at det er bedst, at vi befinder os vel i den terapiform, vi har valgt som vores egen.

Omsorgstræthed og den åbne afslutning

Efter at have spurgt i plenum, hvad der skaber glæde i psykologers arbejde; hvad der holder os vågne om natten; og hvilken type patienter, vi har været bange for, konkluderede Mary Lamia:

– Vi har en profession, hvor tjeklister fylder mere end fokus på følelserne. Omsorgstræthed opstår, når vi ikke erkender, hvad vores eget emotionelle system reelt kan rumme. Kærlighed, had og angst kan være det sværeste at udholde for psykologer som del af modoverføring.

– At få patienterne til at indse deres egen skam, hvad de gør med den, og hvad der er at lære heraf. Dette er meget svært, men kan også være meget helende.

 

Reference:

 

1 Af hensyn til formidlingen i denne artikel bruges herefter begrebet følelse/følelser, uanset om foredragsholderen talte om emotions, affects eller primary affects.

YDERLIGERE KOMMENTARER

Mary Lamias heldagsseminar indeholdt desuden en række delemner, herunder den allerede omtalte omsorgstræthed, sorg, drømme, melankoli og stress, som alle blev gennemgået temmelig skitseagtigt. Det vil føre for vidt at forsøge at samle trådene her, når det heller ikke blev gjort ved seminaret. Den kritiske deltager vil måske tænke i retning af oplægsholderens egen prokrastinering. Den mindre kritiske deltager vil snarere hæfte sig ved det meget ambitiøse program og håbe på et mere realistisk antal temaer ved næste internationale seminar.

En beskrivelse af Mary Lamias arbejde og publikationer kan findes på https://marylamia.com/

Start med at skrive, og tryk Enter for at søge