Når motivation ikke er nok

Publiceret 08.08.2022 Af Helle Nergaard Grønbæk, psykolog og ph.d.

Hvad forsker danske psykologer i? Det skiftes de til at skrive om i denne ph.d.-stafet. Her skriver Helle Nergaard Grønbæk om sin ph.d. med titlen "When motivation is not enough. Strategies to increase the effectiveness of the psychological treatment of children with obesity", der blev forsvaret 9. oktober 2020 ved Steno Diabetes Center Copenhagen og Institut for Psykologi, Københavns Universitet.
Helle Nergaard Grønbæks ph.d. handler om strategier til at øge effektiviteten af psykologiske interventioner for familier og børn med overvægt. Foto: Privat

Hovedformålet med min ph.d.-afhandling er at undersøge forskningsbaserede strategier til at øge effektiviteten af psykologisk behandling af børn med overvægt, samt undersøge begrebet motivation i behandlingen.

De forskningsemner, der understøtter dette mål, er: 1. Psykologisk velvære hos børn med overvægt, 2. Familiefortællinger i overvægtsbehandling blandt børn 3. Effektundersøgelser af behandlingsprogrammer og 4. Begrebet motivation. Afhandlingen indeholder fem artikler (2, 3, 8, 10 og 13), der udgør det videnskabelige bidrag, samt seks artikler, bøger eller bogkapitler (1,4,5,6,7,11 og 12), der er inkluderet som baggrundslitteratur (se referencer nederst i artiklen).

Det er presserende at finde måder at integrere psykologiske strategier i håndteringen af vægt, overvægt og problemer med vægt, da løsningerne ikke kan findes uden psykologien. De biomedicinske og samfundsmæssige løsninger kan ikke stå alene, men indgår som dele af en sundhedspsykologisk forståelse.

Etiske overvejelser

Der er mange etiske overvejelser, når man arbejder dels med børn, dels med et følsomt emne som overvægt. Man er nødt til at justere sprog og metoder til et barns forståelse, læsefærdigheder og sundhedskompetencer. Dernæst er forskning i et følsomt emne som overvægt et område, der er en belastning og bekymring for mange af de involverede børn. Derfor skal man fokusere på overvægt, som noget barnet har – samtidig med at barnet har en oplevelse af at være andet og “god nok” lige præcis, som han eller hun er. Barnet har overvægt, det er ikke overvægten!

De etiske overvejelser handler også om stigmatisering. Der er en høj grad af stigmatisering rettet mod personer med overvægt. Vi ved, at jævnaldrende, familier, undervisere, sociale medier, massemedier og sundhedspersonale alle kan være kilde til stigmatisering. Det er afgørende, at man undgår diskriminering og stigmatisering samt afhjælper såvel børns oplevelser og følelser af at være stigmatiseret som konsekvenser af mobning.

Ved at fokusere på barnets vægt, føler barnet så ikke, at det er “godt nok”, som han eller hun er? Ved ikke at tale om overvægten, så bekræfter vi barnet i, at det (overvægt) er noget forkert og forbudt.

Overvægt bliver et synligt tabu. Hvis man udelukkende fokuserer på børnene eller familierne, så ”overfladebehandler” vi. Overvægt er et samfundsproblem, og vi skal iværksætte interventioner på alle planer: institutioner, industrien, byplanlægning, skoler mv. ud over hos familierne.

I arbejdet med behandling og forskning i overvægt hos børn er det tydeligt, at livskvaliteten blandt børn i behandling for svær overvægt er dårlig (1–3). Børn og unge er negativt påvirkede af overvægtsrelaterede problemstillinger. Vi ved, at der i årsagerne til overvægt eksisterer en stærk genetisk komponent, og at fysisk inaktivitet samt overindtag af fødevarer spiller en rolle.

Når vi i dag taler om børns overvægt vendes blikket mod livsstilsvanerne i familien, samt ud i det omgivende, fedmefremmende samfund. Tidligere så man familiedynamikken som værende den psykologiske årsag til overvægt. I starten af fedmeepidemien var fokus på omsorgssvigt, fattigdom, eller stress i familien. Vi ved, at familiens og barnets levevilkår, især lav socioøkonomisk status, er en stærk prædiktor af overvægt. Navnlig er et lavt uddannelsesniveau hos forældrene en markant prædiktor for overvægt blandt børn. Så psykologiske årsager til overvægt blandt børn ses nu mere som ikke-specifikke betingelser i familierne og konsekvenserne af ugunstige levevilkår (4–6).

For mange børn med overvægt er der en bred vifte af fysiologiske konsekvenser, herunder øgede niveauer af metaboliske risikofaktorer som forhøjet blodtryk, fedtlever, høj risiko for diabetes, samt en ekstremt høj sammenhæng mellem overvægt i barndom og senere som voksen.

Fokus i min forskning har været på de psykosociale faktorer, både i årsagerne til udvikling og behandling af overvægt, men også til konsekvenserne af overvægt (både de psykologiske og sociale, samt at skulle indgå i behandling). De psykosociale konsekvenser er en lavere sundhedsrelateret livskvalitet, negativt selvværd, negativt kropsbillede, følelsesmæssige problemer samt mobning og stigmatisering. Konsekvenserne ruller videre med social tilbagetrækning og isolation, samt skyld- og skamfølelser (1,2,7).

I min forskning er forståelsen af sammenhænge mellem psykologiske årsager og konsekvenser af overvægt blevet klarere. Når et barn udvikler overvægt (A), så er årsagerne familieforhold, både gener og livsstil, samt det fedmefremmende samfund, hvad vi kalder primære årsager til overvægt. Når barnet har overvægt, kan det have negative psykosociale oplevelser af fx mobning, som kan lede til, at barnet isolerer sig bag skærmen og sandsynligvis øger usund spisning. Dette er så konsekvenserne eller de sekundære årsager til overvægt (B) og medfører yderligere vægtøgning (C) (5, 6).

Der findes en klar association mellem svær overvægt hos børn og unge og trivsel. Blandt børn i behandling, er det de ældre, og dem med mere ekstrem overvægt, der er mest negativt påvirket. Samtidig ved man, at psykologisk stress kan føre til vægtøgning, hvilket igen kan føre til psykosociale problemer. Associationen mellem årsagerne og konsekvenser af overvægt er en ond cirkel, og familien synes at have en betydelig rolle i børns overvægt – i udvikling og håndtering af overvægt. Familiens rolle i udviklingen og håndteringen af overvægt blandt børn undersøgte jeg blandt andet i et studie af familiefortællinger (8).

I et mix-metode-studie undersøgte jeg familiers fortællinger om: årsager til overvægt, motivation for vægttab, og hvor i familien problemet med barnets overvægt var placeret. Desuden undersøgte jeg om familiefortællinger var relateret til sociodemografiske karakteristika. De vigtigste fund om familiefortællinger var, at familier har:

  • forskellige måder at beskrive årsagerne til overvægt på
  • et forskelligt tidsperspektiv for motivation
  • forskellige syn på hvem der har ansvaret for at engagere sig i sundhedsadfærdsændringer
  • alle familier var motiveret af kortsigtet perspektiv, her og nu, men
  • flere forældre med kort uddannelse havde udelukkende et kortsigtet perspektiv.

I interviewene optrådte en kønsforskel blandt børnene i deres motivation for behandling. Pigerne var mere motiveret af udseende og at kunne passe bestemt tøj, hvor drengene var mere motiverede af at øge deres fysiske udfoldelse. En pige kunne sige: “…så jeg kan ligne mine klassekammerater og passe ind i det tøj, jeg gerne vil købe…”, og drenge vil typisk komme med udsagn som: ” …for at kunne løbe hurtigere…”. Dog var stort set alle motiveret af at få det bedre med kammeraterne; de var således socialt motiveret (8).

Dette førte mig til det næste forskningsemne, nemlig om effekten af to behandlingsprogrammer: 1) Familiebehandling af børn med overvægt, Københavnerprojektet, PluzKidz (2,9,10) og 2) Holbæk-modellen, Enheden for overvægtige børn og unge, Børneafdelingen, Holbæk sygehus (11,12).

Behandlingseffekten af de to programmer ligner den effekt, vi kender fra andre programmer: Sammenlignelige kortsigtede reduktioner i BMI-z-scores, ingen langvarige dokumenterede resultater og forbedringer i livskvalitet, som beskrevet for Holbækmodellen (12). Resultaterne er sammenlignelige med behandlingseffekten beskrevet i nyeste Cochrane reviews og i en dansk litteraturgennemgang om behandlingseffekt af børneovervægt. Behandlingsprogrammerne varierede dog væsentligt mht. intensitet, varighed, indsatsområder, og de repræsenterede to distinkte psykologiske tilgange til behandling af børn med overvægt: Hvor man i Københavnerprojektet havde fokus på familiens sundhedsadfærd og udvikling af denne, er den psykologisk, terapeutiske tilgang i Holbækmodellen målrettet barnets trivsel og erfaringerne med at leve med overvægt som barn (10,11).

Motivation er ikke nok…

Motivation er et nøglebegreb i behandling af overvægt, der har en adfærdsmæssig komponent, hvori ændring af sundhedsadfærd er afgørende. Ofte hører man sundhedsprofessionelle sige: ”Nå, men de er nok bare ikke motiveret for behandling, hvis en familie ikke gør, hvad man har aftalt ved forrige møde”. Dette er faktisk en af begrundelserne for min interesse i begrebet, en indignation over det urimelige at ”mistænkeliggøre” familier og børn i behandling, samt en interesse i, hvorfor man ikke gør det, som er bedst for én selv, fx bruger tandtråd, altid spiser eller motionerer efter anbefalingerne. Noget de fleste måske kender?

Jeg berørte begrebet motivation i analysen af familiefortællinger, samt i børnenes vurderinger af deres motivation for vægttab i undersøgelsen fra Holbæk Børneafdeling (12). Yderligere ville jeg undersøge, hvilken slags motivation der var involveret i et behandlingsprogram for overvægt hos børn. Dvs. ikke bare undersøge om barnet/familien ønskede vægttab, men om barnet/familien ønskede at deltage i specifikke adfærdsændringer, såsom at spise grøntsager, sove regelmæssigt og tilstrækkeligt, dyrke motion eller springe meget af den daglige, stillesiddende tid ved en skærm over.

Den sidste, endnu upublicerede undersøgelse, var en casebaseret analyse af motivation under behandlingsforløbet i Københavnerprojektet (12). Sammenfattende kan man sige, at motivation under et behandlingsforløb er kompleks. Der var to kategorier af motivation: en overordnet motivation, som beskrev motivationen for at ønske lavere vægt. Af andre er den kaldt ”treatment motivation”. Desuden er der en konkret, situationsbundet motivation, som beskriver motivationen for en specifik, konkret handling/adfærd. Den overordnede motivation var mere eller mindre konstant, og den konkrete, situationsbestemt motivation svingede under behandlingen. Det virker som en lovende tilgang, hvis man har mere fokus på den konkrete, specifikke motivation for sundhedsadfærd i en bestemt kontekst – i stedet for at fokusere på om familien ønsker fx vægttab, dvs. på den overordnede motivation.

Behandling skal samtidig omfatte en opmærksomhed og forståelse for familiens evner og kompetencer og især muligheder og levevilkår. Motivation i sig selv er ikke nok for at garantere en effektiv behandling.

Nyhedsbrevet fra P

Tilmeld dig nyhedsbrevet fra P og få de seneste nyheder, forskning og psykologfaglige artikler. Du modtager nyhedsbrevet én gang om måneden.

Referencer

  1. Madsen SAL, Grønbæk HN, Olsen H. Psychological aspects of obesity. [Danish: Psykologiske aspekter ved overvægt]. Ugeskr Laeger . 2006;168(2):194–6.
  2. Grønbæk HN, Michaelsen KF, Madsen SAL. Treatment of Children with Obesity and their Families. [Danish: Behandling af overvægtige børn og deres familier]. Maanedsskr Prakt Laegegerning. 2004;6:747–55.*
  3. Grønbæk HN, Holm J-C. The psychological consequences of obesity in adolescents. [Danish: Psykologiske konsekvenser af svær overvægt hos teenagere]. Ugeskr Læger. 2011;173(25):1785–91.
  4. Grønbæk HN, Helfer M. Behavioural modification [Danish: Adfærdsmodifikation]. In: Svendsen OL, Astrup A, Hansen GS, editors. Adiposity – illness, treatment and organization [Danish: Adipositas – sygdom, behandling og organisation]. Copehhagen: Munksgaard; 2011. p. 171–92.
  5. Astrup A, Pedersen KM, Grønbæk HN, Reinbacher GS, Holm J-C, Kildevæld M, et al. Fedme som Samfundsproblem [Obesity – A Societal Problem]. Jacobi Marie; Poulsen, Jannie AP, editor. http://www.tekno.dk/wp-content/uploads/2014/12/p09_Fedme_Hoeringsrapport.pdf: Teknologirådet [Danish Board of Technology Foundation]; 2009.
  6. Grønbæk HN, Melby KØ. Psychological factors in bariatrics [Danish: Psykologiske faktorer i bariatri]. In: Ingerslev J, Printzlau A, editors. Bariatrics in an interdisciplinary perspective Prevention and treatment of severe obesity [Danish: Bariatri i et tværfagligt perspektiv Forebyggelse og behandling af svær overvægt]. Copenhagen, Denmark: Nyt Nordisk Forlag, Arnold Busk; 2016. p. 85–104.
  7. Jensen JF, Petersen MH, Larsen TB, Jørgensen DG, Grønbæk HN, Midtgaard J. Young adult women’s experiences of body image after bariatric surgery: A descriptive phenomenological study. J Adv Nurs [Internet]. 2014;70(5):1138–49. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jan.12275
  8. Grønbæk HN. “We’ve always eaten healthily”. Family narratives about causes of their child’s obesity and their motivation for taking action. Nord Psychol [Internet]. 2008;60(3):183–208. Available from: https://econtent.hogrefe.com/doi/abs/10.1027/1901-2276.60.3.183
  9. Grønbæk H, Rigshospitalet, Projekt for Familier med Overvægtige B. Familier med overvægtige børn : inspirationsguide til en tværfaglig indsats. Kbh.: Rigshospitalet; 2005. 89 sider, illustreret + 1 cd-rom.
  10. Grønbæk HN, Madsen SA, Michaelsen KF. Family involvement in the treatment of childhood obesity: the Copenhagen approach. Eur J Pediatr [Internet]. 2009;168(12):1437–47. Available from: https://doi.org/10.1007/s00431-009-0944-x
  11. Holm J-C, Gamborg M, Bille DS, Grønbæk HN, Ward LC, Faerk J. Chronic care treatment of obese children and adolescents. Int J Pediatr Obes [Internet]. 2011;6(3‐4):188–96. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.3109/17477166.2011.575157
  12. Fonvig CE, Hamann SA, Nielsen TRH, Johansen MØ, Grønbæk HN, Mollerup PM, et al. Subjective evaluation of psychosocial well-being in children and youths with overweight or obesity: the impact of multidisciplinary obesity treatment. Qual Life Res [Internet]. 2017;26(12):3279–88. Available from: https://doi.org/10.1007/s11136-017-1667-5
  13. Grønbæk HN. Modalities of motivation in the treatment of childhood obesity: An analysis of theoretical and pragmatic issues. 2019 [Not submitted yet]