Håndtering af patienters barrierer for deltagelse i kliniske forsøg

Baggrund

Det er afgørende for forbedring af kræftbehandlinger, at kræftpatienter deltager i kliniske forsøg, som undersøger sikkerheden og effektiviteten af nye behandlingsformer. Selvom eksperter anbefaler kliniske forsøg som en god behandlingsmulighed, tilmelder kun en lille procentdel af kræftpatienter sig, og mangel på deltagere er den primære årsag til, at forsøgene afbrydes.

Drevet af en nysgerrig om årsagerne til den manglende forsøgstilslutning undersøgte jeg forskningslitteraturen for barrierer mod deltagelsen. I denne artikel gennemgår jeg nogle få af disse.

Individuelle og lægerelaterede forhold

En af de største barrierer for patientdeltagelse er bekymring for eksperimenter, bl.a. pga. associationer til uetiske eksperimenter gennem historien eller nødvendigheden af randomisering af behandlingsgrupper. Når patienter ikke kan være sikre på, hvilken behandling de ender med at modtage, kan det opleves som et ubehageligt kontroltab. Altså lader udsigten til deltagelse i kliniske forsøg til at forårsage usikkerhed hos patienterne. En usikkerhed, der formodentlig bliver forstærket af sårbarheden af deres situation.

En lovende måde at imødegå denne usikkerhed er gennem en anbefaling fra en betroet praktiserende læge om deltagelse i et klinisk forsøg. Dog diskuterer praktiserende læger sjældent denne mulighed med patienter – formodentlig pga. manglende viden eller misforståelser fra lægens side. Fx tror nogle læger fejlagtigt, at kliniske forsøg aldrig er hensigtsmæssige som førstevalg af behandling, eller at patienter risikerer at modtage placebo-behandling (hvilket ikke er tilfældet i kræftbehandlinger). Heldigvis kan disse barrierer adresseres effektivt med uddannelsesinterventioner, der har vist sig effektive til at øge praktiserende lægers viden og skabe en mere positive attitude hos læger omkring kliniske forsøg.

Strukturelle perspektiver

Kræftforskning har historisk set ekskluderet patienter med væsentlige komorbiditeter, hvilket disproportionalt har udelukket ældre og minoriteter fra deltagelse. I forskningslitteraturen er der bred enighed om, at en lempelse af disse stringente inklusionskriterier ville give et mere repræsentativt udsnit af kræftpopulationen og dermed øge validiteten af fundene i de kliniske forsøg. Dog udføres størstedelen af kræftforskningen af medicinalindustrien, der søger markedsgodkendelser for nye kræftbehandlinger. Og patienter, der i øvrigt er sunde på trods af deres kræftdiagnose, producerer de bedste resultater i denne henseende, hvorfor de forældede inklusionskriterier fastholdes af industrien. Derfor foreslår forskere indføring af en grundigere lovgivning om dokumentation af effekt og sikkerhed af behandlinger på tværs af alder, køn og etnicitet for mere repræsentative kliniske forsøg.

Motivation for deltagelse og overvejelser om forsøgssamtykke

Ikke overraskende viste min undersøgelse, at håbet om at blive kureret er den primære motivator for de fleste deltagere i kræftkliniske forsøg. Hertil var ønsket om at hjælpe fremtidige kræftpatienter også en central faktor. For terminale kræftpatienter kan kliniske forsøg blive en måde at holde fast i håbet til det sidste. Denne patientgruppe har tendens til såkaldt therapeutic optimism, en tendens til at estimere egen sandsynlighed for klinisk bedring markant højere end hvad prognosen anslået af kræftlæger indikerer.

Derudover tyder forskning på, at nogle patienter har svært ved at forstå konceptet om randomisering. Et studie indikerer tilmed, at forståelsen af randomisering var negativt korreleret med intentionen om at deltage i kliniske forsøg. Sådanne fund sætter spørgsmålstegn ved kvaliteten af det informerede samtykke af deltagere i kræftkliniske forsøg.

Med projektet ønskede jeg således at lave et samlet overblik over de mest fremtrædende barrierer for deltagelsen i kræftkliniske forsøg på individuelle, sociale og strukturelle niveauer.  Adresseringen af disse barrierer er et vigtigt skridt for at accelerere udviklingen af bedre behandlinger for den dødelige sygdom kræft.

Hvorfor valgte du at fokusere på lave deltagelsesrater til kliniske forsøg?
Dybest set fordi jeg ville skrive om noget med et klart link til virkeligheden. Kræft er en problematik, som mange mennesker får berøring med, så det har en klar samfundsmæssig relevans. Det betyder noget for mig at arbejde med en problemstilling, der måske kan gøre en forskel.

På hvilken måde?

Da jeg begyndte at dykke ned i emnet, blev det tydeligt, at lave deltagelsesrater udgør et ret stort problem. Det skaber en stor flaskehals for kræftforskningen. Hvad hvis jeg kunne være med til at mindske den flaskehals og måske, hen ad vejen, ligefrem være med til at forbedre kræftbehandlinger? Det ville være fantastisk at være en del af.

Hvad var det, der psykologfagligt appellerede til dig?

Specialets fokus går på tværs af mange områder inden for psykologien, hvilket tiltaler mig. Vi har individniveauet, hvor det er interessant at undersøge, hvad der går gennem det enkelte menneskes hoved. Hvad forhindrer dem i at deltage i kliniske forsøg? Hvilke fordomme eksisterer? Hvilken frygt? Der er også rummet mellem patient og læge, fx de bias lægerne også selv har i forhold til kliniske forsøg, og den magtfaktor lægerne rent faktisk udgør. Og så er der det strukturelle niveau: Systemet omkring de kliniske forsøg; hvilke udfordringer ligger her? Oveni det er der også en del lægefagligt i specialet. Det tænder mig at trække på forskellige discipliner og få dem til at spille sammen.

Hvad overraskede dig mest undervejs i dit speciale?

At jeg også selv var forbeholden over for kliniske forsøg. Indledningsvist var min tanke, at de var meget risikofyldte. Ved at arbejde med det, ændrede jeg opfattelse, og det bekræftede mig i, at det klart er et projekt, der skal fortsætte, og at mit speciale på den måde var meningsfuldt.

Er du i kontakt med forskere om de fund, du har gjort?

Jeg er færdig med min praktik om to uger. Så skal jeg til eksamen, og hvis alt går vel, står jeg med mit kandidatbevis om ganske kort tid (interviewet blev gennemført i foråret 2023, red.). Så jeg har travlt og har ikke rakt så meget ud, som jeg egentlig gerne ville. Men efter sommerferien er det min intention at forsøge at få dele af specialets fund udgivet i et videnskabeligt tidsskrift. Jeg vil virkelig gerne rykke på det her, for jeg synes, nogle af de psykologfaglige pointer trænger til at komme bredere ud. Derfor tænker jeg også at kontakte Kræftens Bekæmpelse og tilbyde et mere adfærdsorienteret perspektiv på, hvorfor kræftpatienter gør, som de gør. I det hele taget har adfærdspsykologien meget at byde ind med her.

Hvordan?

Jeg hører jævnligt i medierne, hudlæger sige, at danskerne er alt for meget ude i tidsrummet 12-15. Hvorfor ikke undersøge årsagerne til, hvad det er, der driver folk ud i solen, selvom de i princippet godt ved, at de har en potentielt kræftfremkaldende adfærd. Det, jeg tager med fra mit speciale, er forståelsen for, at hvis vi skal have folk til at ændre adfærd, er vi nødt til at gøre det på folks egne præmisser; vi skal forsøge at kombinere det, der sundhedsmæssigt er mest hensigtsmæssigt med det, der fortsat er meningsfuldt for mennesket. Og i hvert fald ikke slå folk oveni hovedet med skræmmekampagner.

Hvad drømmer du om, fagligt?

Jobmæssigt pejler jeg nok mest mod erhvervspsykologien og drømmer om at blive en del af en virksomhed, der skaber reel forandring. Det lyder højtravende, men gerne et sted, der gør verden til et bedre sted. Hvilket man jo kan gøre på mange forskellige måder. Det kan være på den helt store klinge: Når man redder liv. Men det kan også være at sætte ind på at skabe større trivsel eller hjælpe folk til at skabe en mere hensigtsmæssig adfærd. Adfærdspsykologisk nudging kunne være en niche, måske.