Oplevelsen af at være dårligt informeret og forberedt. Følelsen af at være en del af et samlebånd – at være endnu et nummer i rækken. Blive overset. Følelsen af at blive kastet ud uden sikkerhedsnet. Alt for hurtigt. Alt for brat. Uden opfølgning.
Psykolog og ph.d. i psykiatri Anne Bryde Christensen står i spidsen for en ny publikation Does one treatment benefit all? Patients’ experiences of standardized group CBT for anxiety and depression, der i marts blev publiceret i det internationale tidsskrift Current Psychology.
Artiklen, der er en del af seniorforskerens ph.d.-afhandling, kritiserer det nuværende behandlingstilbud i den ambulante psykiatri, hvor alle psykiatriske patienter som udgangspunkt bliver tilbudt den samme behandling. Et system, hun kalder for “ekstremt ufleksibelt” og “forvaltet alt for stramt”.
– Vi har et system med psykiatripakker, der er så standardiseret, at det efterlader meget lidt rum til individuel behandling. Og vi taler vel at mærke om en behandling til mennesker med komplekse og ofte kroniske problematikker. Det er ikke et velfærdssystem værdigt, konstaterer Anne Bryde Christensen.
Egentlig satte hun i 2018 i første omgang sig for at undersøge, hvilke erfaringer patienter havde med kognitiv adfærdsterapi (KAT) i grupper. KAT er i dag implementeret som metode i en bred vifte af psykiatriske sammenhænge, og flere steder i psykiatrien er gruppe-KAT den mest almindelige psykoterapeutiske behandlingsform.
Ifølge Anne Bryde Christensen har ingen forskning undersøgt, hvad patienterne egentlig synes om gruppe-KAT i Danmark, ligesom ingen studier, så vidt hun ved, har undersøgt, hvilken påvirkning det kunne have på specifikt patienter med angst og depression.
Anne Bryde Christensen begyndte derfor at udforske 23 patienters erfaringer; patienter der primært led af socialfobi, panikangst, agorafobi eller depression og derudover 12 terapeuters oplevelser med gruppe-KAT. Undervejs ændrede hendes fokus sig fra at undersøge en metode til at handle om systemet omkring gruppe-KAT: Hvordan psykiatriens pakkeforløb havde en direkte negativ indflydelse på oplevelsen af og deltagelsen i gruppe-KAT.
– Det gik undervejs op for mig, at der var fælles fortællinger på tværs af de 23 patienter, der alle handlede om vejen til psykiatrien og til gruppeterapien og ikke mindst efterspillet – altså tiden efter gruppeterapien. Alle uden undtagelse var skeptiske, inden de begyndte i terapien, ligesom man følte, at gruppeterapien sluttede ekstremt brat, forklarer Anne Bryde Christensen.
Hun fortæller, at flere patienter på intet tidspunkt i deres rejse ind i det ambulante system, henimod gruppeterapien, havde fortalt dem, hvad gruppe-KAT rent faktisk gik ud på, og dermed hvad de kunne forvente af terapien, eller hvad den krævede af dem.
– Flere fortalte om den manglende interesse fra dem, de mødte i det psykiatriske system; fra lægen der giver en diagnose, til sygeplejersken der udarbejder en behandlingsplan. Ingen er interesseret i, hvordan jeg har det, var et udsagn, der gik igen hos flere patienter, fortæller Anne Bryde Christensen, der også forklarer, at mange patienter var forvirrede over, hvor meget KAT rent faktisk krævede af dem.
– Ingen fortalte dem, at KAT betyder, at de selv skal være ret aktive. At de skal have gjort sig tanker om deres egen recovery, og at der er en del, om man så må sige, hjemmearbejde i KAT, siger Anne Bryde Christensen.
Konsekvensen var, at flere brugte op mod tre eller fire sessioner på overhovedet at forstå, hvad formålet med gruppeterapien var. I et program, der i forvejen er “meget kort, som KAT-forløb jo ofte er” (14 sessioner, red.), som Anne Bryde Christensen pointerer.
– Mit studie konkluderede, at det derfor påvirkede deres villighed til at indgå i behandlingen, altså dele deres personlige problemer, deres situation. Man har jo ikke lyst til at prøve noget, der kan være angstprovokerende eller prøve at tænke på en anden måde, hvis man som udgangspunkt ikke er tryg, forklarer Anne Bryde Christensen.
Hun pointerer, at langt de fleste patienter var meget glade for selve gruppeterapien. De fik konkrete værktøjer fra KAT, der var gavnlige. De følte sig ikke alene i verden om at have det svært. Og de fleste fik også en idé om, hvordan de efter gruppeterapien skulle arbejde videre med sig selv.
Men hun finder det uhensigtsmæssigt, at så mange patienter udtrykte utryghed ved tiden før og efter gruppeterapi.
– Litteraturen på gruppeterapi pointerer, at det er afgørende for udbyttet, og for at undgå drop-outs i gruppeterapi, at folk er forberedt. At de ved, hvad der skal ske. At man er enige om, at det er det bedste behandlingstilbud for dem. At hvis de har høj angst, måske skal få angsten lidt ned, før man skal i gruppeterapi, fortæller Anne Bryde Christensen.
Men også efterspillet, eller det som Anne Bryde Christensen har valgt at kalde ”springbrættet”, bød på flere problematiske aspekter.
– Alle oplevede, at terapien sluttede meget brat, og de fleste efterlyser såkaldte booster-sessioner, hvor man lige bliver fulgt op på efter tre eller seks måneder. Men det er der ofte ikke plads til i det her rigide system, siger Anne Bryde Christensen.
Når Anne Bryde Christensen kalder den ambulante psykiatri for ufleksibel og ikke et velfærdssystem værdigt, handler det derfor primært om tre ting: At diagnosen er altafgørende for behandlingstilbuddet. At individuelle sessioner ikke som udgangspunkt tilbydes, medmindre man som patient selv råber op, eller der sker noget akut. Og at booster-sessionerne ikke er obligatoriske.
– Der var flere af patienterne, der ikke var sikre på, at de havde fået den rigtige diagnose, og som derfor ikke kunne genkende sig selv i gruppeterapien. Det er håbløst, at det alene er diagnosen, der dikterer, hvilken behandling man får, og det er svært for terapeut og patient at skabe forandringer, hvis man ikke er enige om, hvad problemet er, fortæller Anne Bryde Christensen, der også peger på, at der kan være væsentlige emner som ikke bringes op i korttidsgruppeterapi.
– Jeg interviewede en kvinde, der fortalte, at hun aldrig havde fået sat ord på sin hovedproblematik: at hun havde levet i et voldeligt parforhold i over 30 år. Det kom hverken frem i udredningen eller i gruppeterapien. Det føltes for stort at tage op i møder med stramme agendaer. Det føltes også for stort at tage op i gruppen, fortæller Anne Bryde Christensen.
Hun fremhæver det urimelige i at bede patienter, der for eksempel kan lide af social fobi eller høj angst, selv at råbe op om behovet for individuelle sessioner.
– Det bør være en fast del af et behandlingsforløb. Ligesom en eller flere booster-sessioner, hvor man lige tjekker ind hos folk, siger Anne Bryde Christensen.
Hun foreslår derfor løsninger på to niveauer:
Dels skal udredningen være mere patientcentreret, hvor møderne er mere samarbejdende.
– Det er jo uheldigt, hvis du får en forkert diagnose eller i det hele taget en dårlig oplevelse fra start, som Anne Bryde Christensen siger.
Dels skal der være en spændvidde i at gøre en patient klar til gruppeterapi.
– Jeg tænker tre til seks individuelle, gruppeforberedende sessioner med de terapeuter, der skal være i gruppen. Som det er nu, sidder patienten i en gruppe med syv fremmede mennesker ved deres tredje eller fjerde møde i psykiatrien, fortæller Anne Bryde Christensen, der agiterer for en fleksibel startperiode.
– Giv for eksempel plads til, at det for nogle patienter ikke er det rigtige med gruppeterapi, siger Anne Bryde Christensen, der fremhæver nogle af de gennemgående tematikker, der også kom frem, da hun i sit ph.d.-projekt ikke kun talte med patienterne, men også med en række terapeuter.
– Pakkerne kan være gode til dem, der ikke har en kompleks psykopatologi. Dem der er kognitivt velfungerende og selvhjælpsorienteret. Men det er ikke de patienter, som terapeuterne fortæller, at de møder i psykiatrien. Den tilbagemelding, jeg får, er, at pakkerne ikke matcher de behov, patienterne har, fortæller Anne Bryde Christensen.
Hun konstaterer, at det, terapeuterne beskriver, er patienter, hvor der ofte sker meget på hjemmefronten, med kommunen og lignende. Det er topstressede mennesker, forklarer Anne Bryde Christensen.
– Men den stress er der ikke tid eller rum til i det system. Her forventer man, at de skal troppe op og være klar til selvhjælp. Men igen, det er ikke det segment, vi har. Som en af terapeuterne sagde til mig: Det er utopi at tro, at de meget dårlige mennesker, jeg har med at gøre, nogensinde skulle kunne blive kureret med de her pakker, lyder det afsluttende fra Anne Bryde Christensen.
I 2013 blev psykiatripakkerne indført. Formålet var at tilbyde ensartede udrednings- og behandlingsforløb med samme psykiske sygdom og behandlingsbehov. Med andre ord: Uanset om du bor i Nakskov eller Nyborg, så skal du havde samme mulighed for og kvalitet i udredningen og behandlingen.
Psykiatripakkerne var også et led i effektiviseringen af sundhedsvæsenet, hvor al kontakt mellem patient og behandler er tidsfastsat på forhånd, og der er indført standarder for, hvilke undersøgelser og behandlinger der skal tilbydes.
I dag findes der ét udrednings- og tolv behandlingspakker målrettet forskellige psykiske lidelser. Undtaget er de sværere personlighedsforstyrrelser og lidelser inden for skizofreni-spektret.
Kilde: Danske Regioner
Pre-group preparation can be highly beneficial for patients entering group therapy (Burlingame et al., 2002; MacNair-Semands, 2010).
It has been shown to increase attendance and lower drop-out levels (Koksvig et al., 2018; Lara-Cabrera et al., 2016; France & Dugo, 1985; Piper et al., 1979)
Aid learning processes, (Parrino, 1971)
Self-disclosure and group cohesion (Palmer, Baker & McGee, 1997).
Seniorforsker, psykolog og ph.d. i psykiatri
Arbejder som seniorforsker i forskningsenheden for psykoterapi og psykopatologi i Psykiatrien Vest i Region Sjælland.
* Anne Bryde Christensen understreger, at hun kun kan tale ud fra de diagnosegrupper, hun har interviewet, og at det er den stramme forvaltning af behandlingspakkerne, som er særligt problematisk. Anne Bryde Christensen understreger også, at der kan være andre oplevelser og perspektiver, som ikke er repræsenteret i dette datasæt.
