Diagnoseoprøret ulmer

Et oprør ulmer i Storbritanniens sundhedsvæsen, og det føres an af kongerigets psykologer.

Det skal være slut med at stemple psykiske diagnoser i panden på mennesker, som ikke har brug for dem, og det skal være slut med at sygeliggøre mennesker, som i virkeligheden blot oplever en eller anden form for følelsesmæssig pine eller bekymrende adfærd.

Læg diagnosemanualen ned i skuffen ,find en tom skriveblok frem og lav i stedet en fordomsfri beskrivelse af patientens egne oplevelser og erfaringer med egen adfærd, følelsespine og omgivelsernes udøvelse af magt og trusler mod eget ve og vel. Budskabet er klart fra første side i The Power Threat Meaning Framework. Bogen blev udgivet i februar med støtte af den britiske psykologforening The British Psychological Society og er en tyk moppedreng på godt 400 sider med over 50 siders kildereferencer.

Den udkommer samtidig med, at Verdenssundhedsorganisationen WHO er på trapperne med en ny, opdateret diagnosemanual ICD-11. Og den kan bedst læses som et opgør med årtiers udbredelse af psykiatriens diagnoser – både inden for og uden for hospitalsmurene – skrevet af en række fremtrædende psykologer med klinisk- og forskningsbaggrund i Storbritannien.

Men bogen skal først og fremmest tjene som inspiration for behandlere og helt almindelige mennesker og vil – forhåbentlig – revidere deres syn på psykiske lidelser og anspore til et mere fordomsfrit syn på psykiske problemer og ikke mindst de mennesker, der kæmper med dem. Det forklarer en af bogens hovedforfattere, professor Mary Boyle, da Magasinet P taler med hende over en Skype-forbindelse fra London.

– Først og fremmest er vores tilgang anderledes. Klassiske diagnoser ”skærer” personen ud fra det miljø, som faktisk skabte personens problemer til at begynde med, og diagnoserne antager, at der er noget galt med de mennesker, som rammes af symptomerne, siger Mary Boyle, der til daglig er professor i klinisk psykologi ved University of East London og tidligere har været udnævnt som Honorary Clinical Psychologist i det britiske sundhedsvæsen, National Health Service, med speciale i psykologiske aspekter af kvinders helbred. – Udgangspunktet i vores nye system er, at psykiske symptomer – at høre stemmer, at sulte eller skade sig selv osv. – er forståelige og beskyttende reaktioner på konkrete oplevelser i menneskers liv, siger hun.

Videnskaben halter

Bogen, som hun er medforfatter til, er kulminationen på fem års arbejde. Første skridt tog The Bristish Psychological Society (BPS) tilbage i 2013, da Divisionen af kliniske psykologer (DCP) udgav en såkaldt Position Statement med overskriften Classification of behaviour and experience in relation to functional psychiatric diagnoses: Time for a paradigm shift.

I erklæringen udtrykte psykologerne bekymring over den dengang spritnye femte udgave af The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM, fra det amerikanske psykiaterforbund, APA. DSM er sammen med WHO’s International Classification of Diseases, ICD blevet brugt af sundhedspersonale i årtier over hele verden til at undersøge og diagnosticere psykiske patienter.

DCP’s bekymringer bunder bl.a. i, at psykiske diagnoser ikke hviler på et videnskabeligt grundlag, og at de underliggende antagelser – at patienters oplevelser i form af hallucinationer, angst osv. er egentlige syg domme – skaber et for stort fokus på biologi og medicin og fjerner fokus fra patienternes liv.

Rent fagligt handler kritikken ifølge Mary Boyle om, at diagnosemanualerne lider af manglende reliabilitet (målenøjagtighed, red.), om uenighed blandt det kliniske personale om, hvornår diagnoserne skal bruges, og om, at diagnoserne hverken fremmer udviklingen af behandlingsmuligheder eller forklarer de psykiske lidelser. – Vi ser, at folk med forskellige diagnoser har samme oplevelser, mens folk med samme diagnose har vidt forskellige oplevelser af de psykiske problemer, de kæmper med, siger Mary Boyle. Men kritikken har også en politisk dimension, forklarer hun.

– Hvis vi placerer ansvaret for fx overgreb i barndommen eller manglende menneskelige, sociale eller økonomiske ressourcer hos den enkelte borger, tager vi ansvaret fra politikerne. Vi er meget kritiske over for, hvordan diagnoser individualiserer problemer, som er strukturelle. Altså fx fattigdom og arbejdsløshed, siger Mary Boyle. Alt i alt mente Division of Clinical Psychology under The British Psychological Society, at det er på høje tid at gøre tavlen ren og udvikle en ny og mere personlig tilgang til patienter, som ikke baserer sig på universelle syg domsmærkater.

Det er her, The Power Threat Meaning Framework kommer på banen.

Nyt fokus

Bogen skal gøre os klogere på, hvad mennesker, der udvikler psykiske problemer, oplever i hverdagen i hver deres specifikke sociale kontekst.

– Vi antager ikke, som diagnosefortalere, at der er noget galt med de mennesker, som rammes af symptomerne. Vi vurderer, at reaktionerne er beskyttende funktioner, der hjælper mennesker med at undgå problemerne, fx ved at lade dem forsvinde ind i en fantasiverden. Vi mener, at såkaldte symptomer er logiske reaktioner på usædvanlige begivenheder i menneskers liv, siger Mary Boyle.

I stedet for at fokusere på symptomer og anvende psykiske diagnoser, der konkluderer, at de oplevede symptomer er udtryk for psykiske lidelser, foreslår de britiske psykologer at undersøge, hvad folk faktisk tænker, og hvilke psykologiske oplevelser de har haft.

– Det er en måde at engagere sig direkte i, hvad folk oplever og fortæller. Fx hvis de hører stemmer eller føler sig angste, siger Mary Boyle. Grundprincippet lyder: Lad os kigge på et menneskes oplevelser i deres kontekst uden på forhånd at dømme, hvad de handler om. Hvis en patient fx fortæller en psykiater eller psykolog, at hun gør meget rent i sit hjem, kan det måske være noget, hun gør for at undgå at tænke på en meget smertefuld oplevelse i sit liv.

– Det vigtigste er at finde ud af, hvad personens handlinger drejer sig om, siger Mary Boyle.

Med bogen slås altså et slag for en mere kontekstorienteret tilgang til psykiske patienter, der fokuserer på mening, adfærd og sociale faktorer.
I bogens indledning skriver forfatterne, at Power Threat Meaning Framework kan bruges til at identificere ”pinefulde følelsesmæssige mønstre”, ”usædvanlige oplevelser” og ”bekymrende adfærd” hos mennesker, og at målet med bogen er “at genskabe de multinivellerede lag af mening i galskab og pine, som gøres utydelige af psykiske diagnoser for derved at åbne et rum og identificere forskellige slags pinselmønstre”.

Eller sagt på en anden måde: I stedet for at spørge patienten, hvilke symptomer han eller hun oplever, eller hvad der er galt, skal behandlere først og fremmest prøve at forstå det enkelte menneske, den enkelte familie og hele sociale grupper. Selvom Mary Boyle gang på gang understreger i løbet af interviewet, at udspillet ikke skal opfattes som en behandlings- eller diagnosemanual, er hun og kollegerne alligevel nået frem til en stribe spørgsmål, som behandlere kan tage udgangspunkt i, når de møder en patient.

Spørgsmålene skal hjælpe patienter – eller brugere, som Mary Boyle kalder dem – med at skabe andre og mere håbefulde fortællinger om deres eget liv og om de problemer, de har oplevet. – Når vi er kritiske over for diagnoser, er det også fordi, diagnoser ikke beskæftiger sig med det miljø, som faktisk skabte patientens problemer til at begynde med, siger hun.

Vi bygger videre

Det er en af bogens hovedpointer: At forskellige former for social og relationel modgang spiller en afgørende rolle for menneskers psykiske sundhed, og at modgang ”demonstrerer forskellige former for magtudøvelse; tvang, lovgivningsmæssig, økonomisk og materiel, biologisk, interpersonel og ideologisk”.

– I vores tilgang foreslår vi, at man i stedet for at sige, at en person er skizofren, siger, at personen hører stemmer fra den, som begik overgrebet på ham eller hende, siger Mary Boyle. Den tilgang åbner også op for andre muligheder for behandling, forklarer hun.

– I stedet for at ordinere medicin til psykiske patienter kunne man kigge på, hvordan folk kan tilegne sig sundere reaktioner på deres omstændigheder. Men måske vigtigst af alt kan den nye tilgang bruges af mennesker til at forstå deres egen situation uden at antyde, at de fejler noget. At hjælpe dem med at forstå, at de blot har oplevet noget usædvanligt, som andre i lignende situationer også har reageret på, siger Mary Boyle. Som sådan er der ikke noget nyt i tankegangen, fortæller hun.

– Vi starter ikke fra begyndelsen, men bygger blot videre på, hvad visse behandlere allerede gør i praksis i dag, og vi forsøger så blot at systematisere den tilgang. Mary Boyle forsikrer om, at den britiske psykologforening ikke er ude på at erstatte den nuværende praksis i Storbritannien. – Men vi kan se, at når behandlere anvender en ikke-diagnostisk tilgang, ændrer det deres fokus fra, hvad personen fejler til, hvorfor personen reagerer på en bestemt måde. Det er den vej, vi gerne vil skubbe udviklingen, siger hun. I en vis forstand er der altså tale om gammel vin på nye flasker. Og så alligevel ikke.

– Der, hvor vi går længere end andre ikke-diagnostiske tilgange, er med vores fokus på magt, og hvordan magt udøves i folks liv. Der går vi væsentligt
længere i vores tilgang, vil jeg mene, siger Mary Boyle.

Vil du sige, at I med bogen anlægger en radikal tilgang til behandlingen af psykiske lidelser? – I ordets egentlige forstand ja. Det er fra rødderne, vi udfordrer grundtanken i psykiske diagnosers praksis.

Diagnosesystemet koster mere tid

Alligevel har de britiske sundhedsmyndigheder og det britiske sundhedsvæsen, NHS, ifølge Mary Boyle vist stor interesse for bogen og dens diagnosekritiske budskaber. Om tilgangen også vil vinde indpas på britiske psykologklinikker og psykiske hospitalsgange, tør hun ikke spå om, men igen understreger hun, at der ikke er tale om en ny diagnosemanual, som skal udkonkurrere eksisterende diagnosesystemer.

– Vi har udarbejdet et videnskabeligt funderet inspirationskatalog, som foreslår, at man kigger efter mønstre hos mennesker. Vi kigger ikke efter biologiske markører, for vi anerkender ikke ideen om psykiske lidelser, som er et meget medicinsk ladet begreb. I stedet tillægger vi folks fortolkninger, oplevelser og reaktioner stor mening, men de faktorer kan ikke kategoriseres som markører.

Anerkender I heller ikke, at der findes mønstre og regelmæssigheder hos de mennesker, som rammes af psykiske lidelser? – Jo. Men selvom de kan genkendes på generelt plan, er de svære at forudsige hos det enkelte menneske.

I det danske sundhedssystem er tid en mangelvare. Vil det alt andet lige ikke være mere tidskrævende at bruge jeres tilgang end fx diagnose-tilgangen, som jo netop gør det muligt relativt hurtigt at identificere en række symptomer og derudfra pege på, hvilken psykisk lidelse patienten kæmper med og en mulig behandling?

– Vi ser, at diagnosticering kan gøres hurtigt, men man kan godt diskutere, om diagnosticering altid gøres i personens interesse. Vi hører desværre ofte fra patienterne selv, at det ikke er tilfældet. Diagnosen kan gives hurtigt, men den kan have mange negative langtidseffekter og kan have en negativ effekt på, hvordan brugerne ser sig selv, og hvordan deres arbejdsmuligheder er.

Men de indvendinger ændrer vel ikke på, at diagnoser kan være en mere effektiv tilgang til psykiske patienter? – Det tyder på, at diagnosesystemet faktisk koster mere tid i den sidste ende. Vi hører fra brugere, at de mener, de ville have vundet tid på at bruge vores tilgang, fordi de ville have forstået deres egne problemer bedre og derfor ville have brugt mindre tid på hospitalet og være kommet hurtigere videre med deres liv. Det fortæller mig, at hvis man bruger mere tid på at forstå folks problemer i begyndelsen, vil man kunne spare penge og tid i sidste ende. Både sundhedsvæsnets og socialmyndighedernes, fordi folk ville have bedre job – muligheder og dermed sjældnere ville have behov for at modtage overførselsindkomster osv. Der er altså mange fordele ved vores tilgang sammenlignet med diagnose-tilgangen.