Forsvindende få mennesker henvises til psykologordningen efter selvmordsforsøg – her er vores bud på en løsning

Fagkronikken er udtryk for skribentens egne erfaringer og holdninger.

Siden 2007 har vi i Danmark haft omkring 600 selvmord om året og ifølge Center for Selvmordsforskning ca. 7.300 registrerede selvmordsforsøg om året. Dansk Forskningsinstitut for Selvmordsforebyggelse anslår, at tallet for selvmordsforsøg kan være helt oppe på 11.000.

Der er evidens for, at selvmordsraten – og således også forekomsten af selvmordsforsøg – kan nedbringes yderligere med en målrettet indsats. Fx ved vi, at mange af de mennesker, der dør ved selvmord, kort tid forinden har søgt hjælp. Vi ved også, at rigtig mange af dem, der dør ved selvmord, har en historie med selvskade og selvmordsforsøg. Og sidst, men ikke mindst, ved vi, at korttidsterapi målrettet personer, der har forsøgt selvmord, forebygger både selvmordsforsøg og selvmord.

Skal forebyggelsen styrkes, ved vi således, at det handler om at opspore de selvmordstruede og sikre dem den rette hjælp. Der findes to væsentlige og specifikke tilbud til selvmordstruede i Danmark, nemlig de regionale klinikker for selvmordsforebyggelse og psykologordningen, men vi kan se på tallene, at alt for få selvmordstruede mennesker kommer hen til hjælpen.

Som selvmordsforebyggere gennem årtier og privatpraktiserende ydernummerpsykologer vil vi gerne sætte fokus på det uudnyttede forebyggelsespotentiale, der findes i det nære sundhedsvæsen og herunder psykologordningen. Vi mener, at forebyggelsespotentialet skal udvikles og indgå i den længe ventede nationale handleplan til forebyggelse af selvmordsforsøg og selvmord og den igangværende modernisering af psykologordningen.

Den aktuelle ambulante indsats målrettet selvmordstruede

Et forsvindende lille antal mennesker henvises til psykologordningen efter selvmordsforsøg (henvisningskriterie 7).

I 2021 henviste egen læge 242 personer, som havde forsøgt selvmord, og det tal er 35 pct. lavere end i 2017, hvor der blev henvist 371. Det er et slående lille antal ud af det samlede antal henviste klienter på 77.244 i 2021 til ordningen.

Ser vi på antallet af konsultationer, blev der ydet 1.342 konsultationer til mennesker efter selvmordsforsøg ud af et samlet antal på 478.966 konsultationer i 2021 (Vive 2023; Implement 2022; Danske Regioner 2021).

Gennem de seneste 17 år har der eksisteret regionale selvmordsforebyggende klinikker. Deres primære funktion er at tilbyde psykoterapeutisk behandling til personer, som enten har forsøgt selvmord eller er plaget af alvorlige selvmordstanker. For at kunne få behandling i disse klinikker må den selvmordstruede person ikke være i andet behandlingstilbud eller have en svær psykiatrisk lidelse som fx svær depression, bipolar lidelse eller skizofreni.

En opgørelse fra 2020 viser, at selvmordsforebyggende klinikker samlet set behandlede omkring 2.030 personer om året, hvoraf ca. halvdelen havde forsøgt selvmord. Udover at være selvmordstruede havde disse personer typisk en belastningsreaktion eller tilpasningsreaktion, let til moderat angst eller depression. De ville således også kunne være set hos praktiserende psykologer under psykologordningen.

Fra en registerundersøgelse fra 2015 ved vi, at kun omkring 15 pct. af de personer, der har forsøgt selvmord, bliver henvist til opfølgning i de regionale centre for selvmordsforebyggelse (Erlangsen et. Al, 2015).

Det er således et meget lille antal af de mennesker, der enten har haft svære selvmordstanker eller selvmordsforsøg, der tilbydes behandling og opfølgning, hvad enten det er via psykologordningen eller de regionale centre for forebyggelse.

Effektiv korttidsbehandling til selvmordstruede

I 2015 vakte et dansk studie international opmærksomhed (Erlangsen et.al.2015). Studiet er baseret på oplysninger fra de selvmordsforebyggende klinikker og registerdata. 5.678 patienter, som havde forsøgt selvmord, blev fulgt i op til 20 år efter endt behandling og sammenholdt med en kontrolgruppe på 58.281, som også havde forsøgt selvmord. Begge grupper var sammenlignelige på en lang række parametre som køn, alder, psykisk og fysisk helbred.

Studiet viser en forebyggende effekt af korte samtaleforløb på gennemsnitligt 8,5 psykoterapeutiske samtaler på både kort og lang sigt – helt op til 20 år. Fx kunne man se, at for hver 44. person, man behandlede, forebyggede man et selvmordsforsøg inden for det kommende år, og over en femårig periode kunne man se, at for hver 237. person, der blev behandlet, forebyggede man et selvmord.

I studiet omtales interventionen som psykosocial, da der også var fokus på personernes sociale forhold, fx gennem inddragelse af en socialrådgiver/sagsbehandler. Den terapeutiske tilgang var i overvejende grad kognitiv-adfærdsterapeutisk, men elementer fra psykodynamisk og eksistentialistisk tilgang blev også anvendt.

Siden 00’erne er der sket en udvikling af psykoterapeutiske tilgange målrettet selvmordstruede personer.

To tilgange, der i stigende grad vinder indpas, og som begge har veldokumenteret effekt i forhold til selvskade og selvmordsadfærd, er dialektisk adfærdsterapi (DBT) og Acceptance & Commitment Therapy (ACT). De minder til en vis grad om hinanden, da begge tilgange sigter mod at styrke personers evne til at rumme og regulere stærke følelser, samt håndtere forandringer i tilværelsen. De trækker også på adfærdsterapeutiske interventioner og strategier, der fremmer evnen til at være til stede her og nu, samt rumme ubehagelige tanker og tilstande – her tænkes fx på mindfulness.

En anden tilgang, som har fået en vis udbredelse, er Collaborative Assessment and Management of Suicidality (CAMS). Som de øvrige tilgange er det en behandlingsramme, som kan anvendes i forhold til forskellige klient- og patientgrupper og kan anvendes på tværs af forskellige terapeutiske tilgange. Det centrale ved CAMS er, at man i samarbejde med patienten/klienten er undersøgende over for suicidaliteten og løbende undersøger den.

Hertil kommer en række suicidalitetsspecifikke korttidsinterventioner, som strækker sig over en til to sessioner, eller som udgør en bestemt intervention, som fx brugen af ”Sikkerhedsplan” eller ”Kriseplan”.

En ”Sikkerhedsplan” betegner en konkret og nedskrevet plan over de handlemuligheder vedkommende har, hvis der skulle ske en forværring af tilstanden, der øger risikoen for en selvmordshandling. Flere undersøgelser viser, at ”sikkerhedsplaner” har en forebyggende effekt, og at den er større end de såkaldte anti-suicidale kontrakter.

Muligheder i psykologordningen og udfordringer

Udover vigtige NGO’er, som fx Livslinien og NEFOS, er opgaven med at forebygge selvmordsadfærd stort set overladt til psykiatrien. Det mener vi skal ændres ved at inddrage almen praksis og psykologordningen i større grad.

Der ligger et kæmpe potentiale i at anvende de ca. 900 psykologer med ydernumre, der kan modtage henvisninger af personer, som er selvmordstruede. Behandlingen vil blive langt mere tilgængelig og mindre stigmatiserende, hvilket vil gøre det lettere for mange at tage imod et tilbud, der adresserer et tabubelagt problem. Men skal potentialet udnyttes fuldt ud, er der en række udfordringer, der skal løses, både hvad angår organisering, kliniske vejledninger, retningslinjer og kompetencer.

Først og fremmest er det vigtigt at imødegå den berøringsangst, der kan være forbundet med at arbejde med selvmordstruede personer. En angst, der har bidraget til, at klinisk selvmordsforebyggelse typisk har været henvist til psykiatrien.

Men det er langt fra alle mennesker med selvmordsadfærd, som har en psykiatrisk problematik, og derfor vil de ikke blive tilbudt opfølgning i psykiatrien, medmindre de har forsøgt selvmord. Fra undersøgelser ved vi, at størstedelen af de personer, der forsøger selvmord, ikke er i kontakt med hjælp hverken før eller efter selvmordsforsøget.

Ydernummerpsykologerne er en faggruppe, som formelt har gode kompetencer til at kunne bidrage til en kvalificeret opfølgning af selvmordstruede personer. Men der skal ske en systematisk opkvalificering i risikovurdering, håndtering af selvmordsadfærd og i forhold til at arbejde med mennesker, der har selvmordsadfærd, da det kan være psykisk og følelsesmæssigt udfordrende.

En forudsætning for en øget selvmordsforebyggende indsats er også, at de praktiserende læger kender og anvender muligheden for at henvise efter selvmordsforsøg, og at der kan være et relevant samarbejde mellem psykologen og den praktiserende læge og videre til psykiatrien, hvis det vurderes nødvendigt.

Vi mener, der bør udarbejdes nogle retningslinjer eller vejledninger for det kliniske selvmordsforebyggende arbejde i psykologordningen, herunder for samarbejdet mellem psykologer, almen praksis og psykiatrien. Det vil være oplagt, at en sådan ambition bliver en målsætning i den kommende nationale handleplan til forebyggelse af selvmordsforsøg og selvmord, der forventes iværksat som en del af 10-årsplanen for psykiatrien.

Med udgangspunkt i den evidens, der viser, at man ved relativt korte samtaleforløb kan redde liv og reducere selvmordsadfærd, bør den igangværende modernisering af psykologordningen have fokus på at styrke den selvmordsforebyggende indsats. Det mener vi skal ske ved 1) at den praktiserende læge kan henvise ved alvorlige selvmordstanker og ikke kun efter selvmordsforsøg, 2) at behandling efter selvmordsforsøg bliver vederlagsfri uanset alder og 3) at der er behandlingsgaranti for kort ventetid på en til to uger.