Hvilke patienter skal have korttidsterapi, og hvilke patienter skal have længerevarende psykoterapi?

Siden psykoterapiens oprindelse har klinikere og forskere forsøgt at skræddersy terapien til den enkelte patient ved at søge svar på spørgsmålet what works for whom? Holdningerne og de kliniske erfaringer er ikke få, når det kommer til at finde svar på dette spørgsmål, men fra et empirisk perspektiv er spørgsmålet stadig ubesvaret. En ny og lignende debat har imidlertid set dagens lys, som handler om at finde den mest optimale længde psykoterapi for den enkelte patient. Man kunne omformulere den kendte frase til which length for whom? og dette er ligeledes et empirisk spørgsmål.

Selvom nogle patienter kan have gavn af et korterevarende forløb, vil der være andre, som har behov for længerevarende psykoterapi. Men hvilke patienter skal have korttidsterapi, og hvilke patienter skal vi holde fast i lidt længere? Det er et velkendt spørgsmål, som mange klinikere stiller sig selv i dagligdagen, særligt i mødet med patienter, som udviser svær psykopatologi også (og måske endda særligt) ved behandlingens afslutning. Spørgsmålet er svært af mange årsager, for patienter er forskellige, terapeuter er forskellige, og vores succeskriterier for, hvornår psykoterapi er vellykket og kan afsluttes, er forskellige.

Tænker man eksempelvis, at symptomreduktion er målet med psykoterapien, så er det ikke nødvendigvis uambitiøst at tilbyde et korterevarende forløb. Men tænker man derimod, at målet med psykoterapi er personlighedsændring eller at gå fra en utryg til en tryg tilknytningsstil, så er det nok en proces, som varer længere end få uger eller måneder. Spørgsmålet om den optimale længde af behandling kræver derfor først, at vi beslutter os for nogle effektmål, der er så patientrelevante som overhovedet muligt. Samtidigt skal vi også kunne måle disse effekter pålideligt og med valide metoder, og sidstnævnte er ganske vanskeligt i psykiatrisk forskning.

I ph.d.-projektet ønskede vi at:

• undersøge de gavnlige og skadelige effekter af kort versus lang psykoterapi for alle psykiatriske diagnoser i et systematisk review med metaanalyse efter Cochrane samarbejdets anbefalinger (Juul et al., 2021; Juul et al., 2019).
• planlægge og igangsætte et randomiseret forsøg, som tester kort (5 måneder) versus lang (14 måneder) mentaliseringsbaseret terapi til ambulante voksne patienter med borderline personlighedsforstyrrelse med lav risiko for systematiske fejl (bias) og lav risiko for tilfældige fejl (tilfældighedernes spil) (Juul et al., 2020; Juul et al., 2019; Juul et al., 2021).
• diskutere de kliniske udfordringer, som kan opstå ved behandlingsafslutning af psykoterapi med patienter med borderline personlighedsforstyrrelse (Juul, Simonsen, & Bateman, 2020).

Evidens for sparsom evidens

I vores systematiske litteraturgennemgang er det næsten lettere at præsentere alt det, vi ikke fandt ud af, snarere end hvad vi rent faktisk fandt ud af. Vi fandt kun 16 forsøg, som randomiserede 2.651 deltagere til en kort eller en lang udgave af den samme psykoterapeutiske retning. Alle forsøg og effektmål var i høj risiko for systematiske fejl (bias). Det var kun muligt at gennemføre to planlagte metaanalyser. Vi fandt ingen forskel mellem kort (2-5 uger) og lang psykoterapi (12 uger) til patienter med angst- og affektive lidelser, når man undersøgte symptomreduktion og funktionsniveau. Evidensen var dog enten sparsom eller manglende, af meget lav sikkerhed og med utilstrækkelige informationsstørrelser. Alt i alt er konklusionen, at evidensen på nuværende tidspunkt er på grænsen til at være for sparsom til at kunne udtale sig om, hvilken længde af behandling som er mest gavnlig for psykiatriske patienter (Juul et al., 2022; Juul et al., 2019).

MBT-RCT-projektet

Borderline personlighedsforstyrrelse er en psykiatrisk lidelse, som historisk er blevet behandlet med langvarig psykoterapi. I de første internationale National Institute for Health and Care Excellence (NICE) retningslinjer frarådede man faktisk behandlingsforløb under 3 måneders varighed til borderline-patienter. Men der er en diskrepans mellem, hvor mange der har brug for psykoterapi, og hvor mange som rent faktisk har adgang til det. Desuden kunne man forestille sig, at nogle patienter kunne have gavn af et kortere forløb, mens andre har brug for længere behandling.

Vi implementerede et randomiseret klinisk forsøg, som sammenligner kort og lang mentaliseringsbaseret terapi til patienter med subtærskel eller diagnosticeret borderline personlighedsforstyrrelse (Juul et al., 2019). Forsøget hedder MBT-RCT, finder sted på Psykoterapeutisk Center Stolpegård i Region Hovedstadens Psykiatri, og dataindsamling er fortsat i gang. Vi har inkluderet 166 patienter, som følges op efter 8, 16 og 24 måneder. Det primære effektmål er symptomsværhedsgrad 16 måneder efter inklusionen. De sekundære effektmål er funktionsniveau, livskvalitet og selvskade. Forsøgets resultater forventes at kunne offentliggøres i foråret 2023.

Evnen til at sige farvel

I vores arbejde med at implementere MBT-RCT-projektet i en klinik, som historisk har behandlet borderlinepatienter med langvarig psykoterapi, blev det tydeligt for os, at det kaldte på en klinisk diskussion af, hvornår og hvordan patienter egentlig bedst afsluttes. Afslutningsfasen i mentaliseringsbaseret terapi (og andre psykoterapiformer i øvrigt) kan være en kontinuerlig udfordring for klinikere og patienter (Juul et al., 2022; Juul et al., 2020).

I artiklen inddeler vi vanskelige afslutninger i dem, som kan afstedkommes af 1) terapeutfaktorer, 2) patientfaktorer, og 3) faktorer relateret til den terapeutiske relation. For at hjælpe denne proces foreslår vi at udvide caseformuleringen, som er en af hjørnestenene i mentaliseringsbaseret terapi, med en ”afslutningsformulering”, hvor patientens mål kan rekapituleres i behandlingens afslutningsfase.

Which length for whom? er et spørgsmål, som vi kun i meget ringe grad kan besvare videnskabeligt på nuværende tidspunkt. Men behandlingslængde har implikationer for både patienter, pårørende, og sundhedsvæsnet. Det har konsekvenser for patienter i psykoterapi, der er optagede af, hvor lang tid deres behandling tager og i mindre grad er optagede af, om behandlingen er forbundet med en bestemt teori og varemærke-terapiform. Og behandlingslængde har implikationer på et mere strukturelt plan. Sundhedsvæsnet har begrænsede ressourcer og mangler personale. Her kan der potentielt være en risiko for splittelse mellem på den ene side administratorer, som kan være for positivt stemte over for kortere behandlinger alene af økonomiske hensyn. Og på den anden side klinikere, der vil holde fast i en længere behandling alene baseret på subjektiv erfaring, fordi der ikke er adgang til evidensbaseret viden om, hvad den rigtige længde er.

Et svar på, hvad der er den optimale behandlingslængde, kan være med til at aflyse denne potentielle splittelse. Forskningen i spørgsmålet om psykoterapiens længde kræver en bevidsthed om disse potentielle konflikter og en høj grad af videnskabelig ordentlighed i forhold til at kunne navigere i feltet og kunne tilgodese patienternes interesser.