ICD-11 og kompleks PTSD: Mennesker med senfølger efter traumatiske oplevelser

Mennesker med psykiske lidelser kan i psykiatrien behandles ud fra de diagnoser, der er mulighed for at stille. I Danmark bruges det internationale klassifikationssystem ICD udarbejdet af World Health Organization til at stille diagnoser, og aktuelt benyttes 10. udgave (ICD-10), men den 11. udgave (ICD-11) er vedtaget.

At der er kommet en 11. udgave, har stor betydning for mennesker med senfølger efter traumatiske oplevelser. Efter flere års ophedet klinisk, såvel som empirisk debat, bliver det med ICD-11 muligt at diagnosticere komplekse reaktioner på traumatiske hændelser, nemlig med diagnosen kompleks posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD). Dette betyder, at det diagnostiske klassifikationssystem kommer til at indeholde to PTSD-diagnoser: PTSD og kompleks PTSD.

I mit arbejde som klinisk psykolog i psykiatrien mødte jeg mennesker diagnosticeret med PTSD, som udviste reaktioner på langvarige og/eller svære traumatiske hændelser, der gik langt ud over de symptomer, der er beskrevet i ICD-10 PTSD-diagnosen. Det var ikke muligt at anerkende disse symptomer som reaktioner på traumatiske hændelser via én diagnose. I stedet måtte reaktionerne diagnosticeres med sekundære komorbide diagnoser, fx personlighedsforstyrrelse, depression eller social angst.

Jeg satte mig derfor for at undersøge, hvor stor en andel der kunne opfylde kriterierne for ICD-11 kompleks PTSD i forhold til ICD-11 PTSD. Dette blev et af hovedformålene i det første studie i mit ph.d.-projekt.

I 2017, da jeg begyndte mit ph.d.-projekt, var der i Danmark ikke særlig stor fokus på traumatiske hændelser hos psykiatriske patienter. Der var enten ”traumepatienter” eller ”psykiatriske patienter” og dette på trods af, at international forskning havde påvist, at op mod 70 % af psykiatriske patienter på tværs af diagnoser udsættes for minimum én traumatisk hændelse i deres liv, dog ofte flere. Der var endnu ingen undersøgelser, der underbyggede dette tal i den danske psykiatri. Derfor satte jeg mig også for at undersøge, hvor stor en andel af mennesker, tilknyttet den ambulante psykiatri i Region Sjælland, der havde været udsat for minimum én traumatisk hændelse.

I en periode på fire måneder inviterede vi mennesker, der blev henvist til tre ambulante psykiatriske klinikker i Region Sjælland, til at deltage i undersøgelsen. Der var 195 patienter med forskellige ikke-psykotiske diagnoser, der indvilligede i undersøgelsen. 30 deltagere måtte ekskluderes, fordi de ikke opfyldte inklusionskriterierne. Dermed havde vi endeligt 165 deltagere. Deltagerne havde en gennemsnitlig alder på 34 år, og de fleste var kvinder (75 %).

Følgende spørgeskemaer var genstand i undersøgelsen: International Trauma Questionnaire (ITQ – undersøger PTSD og kompleks PTSD), Life Event Checklist (LEC – undersøger traumatiske hændelser) og World Health Organization – Well-Being Index five (WHO-5 – undersøger psykisk trivsel).

Resultaterne af undersøgelsen viste, at næsten alle deltagere (94 %), uagtet diagnose, havde været udsat for minimum én traumatisk begivenhed i deres liv, men i gennemsnit fem traumatiske begivenheder.

Flere af patienterne rapporterede symptomer forenelige med kompleks PTSD-diagnosen (36 %), hvilket var hyppigere end rapporterede symptomer på PTSD (8 %). I undergruppen af mennesker diagnosticeret med en ICD-10 PTSD-diagnose som den primære diagnose var der 23 %, som ikke rapporterede symptomer forenelige med en af PTSD-diagnoserne i ICD-11. Dette kan få betydning for patienter, der i dag får stillet diagnosen PTSD ud fra kriterierne i ICD-10. Nogle af disse patienter vil muligvis ikke få stillet en ICD-11 PTSD- eller kompleks PTSD-diagnose.

I det andet studie i mit ph.d.-projekt satte jeg fokus på kliniske karakteristika ved PTSD-diagnoserne og inviterede mennesker, der havde fået stillet en PTSD-diagnose ud fra kriterierne i ICD-10, til at deltage. Da jeg påbegyndte mit ph.d.-projekt, var ICD-11 PTSD og kompleks PTSD som adskilte diagnoser empirisk underbygget i adskillige studier på verdensplan. Imidlertid havde kun få studier undersøgt forskellige kliniske karakteristiske egenskaber ved ICD-11 PTSD og kompleks PTSD. Som følge af tidligere besvær med diagnostisk afklaring af PTSD-diagnosen ønskede jeg derfor at undersøge konceptuelle forskelle mellem ICD-11 PTSD og kompleks PTSD. Til dette formål blev begrebsapparater fra personligheds- og dissociationsfeltet anvendt.

Med DSM-5 og ICD-11 er et dimensionalt perspektiv på personlighedsforstyrrelse og diagnose blevet introduceret. Dette muliggør beskrivelse af specifikke personlighedsvanskeligheder på basis af en generel vurdering af dysfunktion i aspekter af selvet og relationen til andre, samt emotionelle, kognitive og adfærdsmæssige manifestationer heraf og på basis af et spektrum af maladaptive personlighedstræksdimensioner. Det dimensionale perspektiv gør begrebsapparaterne relevante til at undersøge mennesker, der har andre vanskeligheder end en personlighedsforstyrrelse, fordi de undersøger niveauet af personlighedsdysfunktionen, samt graden af nuancer, der karakteriserer personen.

Herudover har tidligere studier fundet overlap i symptomer mellem PTSD og dissociative lidelser. I dag er forholdet mellem PTSD og dissociation anerkendt i DSM-5, hvor det er muligt at diagnosticere en dissociativ subtype i tillæg til PTSD. På trods af dette har forholdet mellem ICD-11 PTSD/KPTSD og dissociation ikke genereret meget interesse endnu.

I en periode på 22 måneder inviterede vi patienter, der skulle begynde i et ambulant psykiatrisk pakkeforløb for PTSD i Region Sjælland til at deltage i undersøgelsen. Den endelige population i dette studie bestod af 112 patienter med ICD-10 PTSD. Heraf var 56 % kvinder, og der var en gennemsnittelig alder på 41 år. Alle deltagere gennemgik en længere undersøgelse, hvor de deltog i to interviews (MINI diagnostisk interview og SCID-5-AMPD, Modul 1) og svarede på fem spørgeskemaer (ITQ, LEC, dissociative symptoms scale, somatoform dissociation questionnaire, 5-items og personality inventory for DSM-5, 220-items).

I dette studie fandt vi tilsvarende studie 1, at en større andel af patienterne rapporterede symptomer på ICD-11 kompleks PTSD-diagnose (55 %) end ICD-11 PTSD-diagnose (22,5 %). Igen blev det tydeligt, at ICD-11-kriterierne for en PTSD-diagnose er skærpet i forhold til kriterierne i ICD-10; 22,5 % af deltagerne rapporterede ikke symptomer forenelige med en PTSD-diagnose ifølge ICD-11.

Resultaterne tydeliggjorde også et øget niveau af personlighedsdysfunktion i takt med, at reaktionerne på traumatiske hændelser blev mere komplekse. Deltagerne med kompleks PTSD havde et betydeligt højere niveau af personlighedsdysfunktion end deltagerne med PTSD, hvor ca. 75 % havde et niveau, der er forenelig med en personlighedsforstyrrelse ud fra beskrivelsen i den dimensionale model. I ICD-11 anerkendes det diagnostiske overlap mellem kompleks PTSD og personlighedsforstyrrelse, som begge karakteriseres ved kompromitteret personlighedsfunktion. Det bliver altså en udfordring at skelne de to diagnoser i klinisk praksis. Ikke desto mindre, da mennesker med kompleks PTSD også har behandlingskrævende symptomer på PTSD, som interagerer med personlighedsdysfunktion bliver denne skelnen en væsentlig opgave.

I forhold til nuancerne viste resultaterne bl.a., at begge diagnoser, ICD-11 PTSD og kompleks PTSD, scorede højt på personlighedstræk, der kan sidestilles med internaliserende psykopatologi. En højere score på domænerne negativ affektivitet og psykoticisme viste sig at skelne patienter identificeret med kompleks PTSD fra patienter med PTSD. Resultaterne i studiet udbygger også tidligere fundne sammenhæng mellem dissociative symptomer og PTSD til beskrivelserne af PTSD-diagnoserne i ICD-11. Det var bemærkelsesværdigt, at alle kompleks PTSD-symptomklynger var positivt associeret til dissociative symptomer generelt. Niveauet af dissociative symptomer var markant højere hos patienterne med kompleks PTSD, og dermed er der stor sandsynlighed for, at dissociative symptomer muligvis kan anses som en klinisk indikator for differential diagnose mellem PTSD og kompleks PTSD.

Resultaterne fra studie 2 understøtter at ICD-11 PTSD og kompleks PTSD kan adskilles på kliniske niveauer omhandlende dissociation og personlighedspatologi. Der foreligger et fremtidigt arbejde at få integreret disse resultater i behandlingspakkerne i psykiatrien, så pakkerne svarer til kompleksiteten og den patologiske sværhedsgrad af PTSD-diagnoserne.

Ph.d.-projektet blev udarbejdet i Region Sjælland Psykiatri. Jeg forsvarede min ph.d.-afhandling i foråret 2021. Jeg ønsker i den forbindelse at takke de fagpersoner og traumatiserede, som deltog i ph.d.-projektet, samt mine medforfattere og mine vejledere Erik Simonsen, Ulf Søgaard og Ask Elklit for et godt samarbejde. I dag arbejder jeg som klinisk psykolog og post.doc i Region Hovedstaden Psykiatri, hvor jeg fortsat forsker i og behandler PTSD, kompleks PTSD og personlighedsforstyrrelse.