Indbildt grimhed – eller BDD – er stadig en lidelse, der bliver overset i Danmark

Fagkronikken er udtryk for skribentens egne erfaringer og holdninger.

De færreste er 100 pct. tilfredse med deres udseende, og de fleste af os vil kunne udpege noget ved vores udseende, som vi ville ønske så anderledes ud. Men for de fleste af os forstyrrer det ikke i en grad, hvor vores dagligdag og livskvalitet bliver påvirket. For cirka 2-3 pct. af befolkningen bliver tankerne så altoverskyggende og pinefulde, at deres livskvalitet bliver påvirket. De er ramt af lidelsen Body Dysmorphic Disorder (forkortet BDD), også kaldet dysmorfofobi.

BDD er kendetegnet ved en overoptagethed af én eller flere ikke-eksisterende eller minimale defekter ved personens eget udseende, som andre mennesker ikke rigtig lægger mærke til eller kan se. Forskellen på BDD og den utilfredshed, som de fleste af os kender, er, i hvor høj grad man er forpint af tankerne, og om livskvaliteten er væsentlig påvirket. På den måde kan BDD sammenlignes med OCD; vi kan alle få tanker om fx bakterier eller blive i tvivl om, hvorvidt døren er låst, men dette adskiller sig fra den styrke, tvangstankerne får ved OCD, og den forpinthed der er forbundet med tankerne.

BDD debuterer oftest i ungdomsårene, men kan også begynde i barndommen eller senere i voksenlivet. Udviklingen af BDD-symptomer sker ofte gradvist, hvor tanker om utilfredshed med bestemte dele af udseendet gradvist stiger i sværhedsgrad. Andre gange debuterer BDD som et lyn fra en klar himmel, fx i forbindelse med en kommentar om en persons udseende, som vedkommende ikke kan give slip på. BDD forekommer en lille smule hyppigere blandt kvinder end mænd, men forskellen er ikke ret stor. Ligesom ved de fleste andre psykiske lidelser skyldes BDD et komplekst samspil mellem genetiske, neurobiologiske og sociale faktorer.

Mange udvikler en form for social angst, og på længere sigt kan de pinefulde symptomer føre til depression. Nogle BDD-ramte har andre tvangslidelser på samme tid, fx OCD, spiseforstyrrelse og ca. 30 pct. udvikler skin picking, en tvangslidelse, hvor man piller i huden, og som ofte medfører sår på huden.

BDD handler ikke om forfængelighed

Man kan nemt komme til at tænke, at en person, der er meget optaget af sit udseende og bruger timevis foran spejlet, er forfængelig. Men der er en verden til forskel på forfængelighed og BDD. Der er ikke noget galt i at gå op i sit udseende. Men der er meget langt fra at gå op i sit udseende til de pinefulde symptomer, der ses ved BDD, hvor personen skammer sig så meget over defekter, andre ikke lægger mærke til (eller synes er minimale), og konstant er optaget af at maskere eller rette defekten og måske ligefrem isolere sig.

Tvangstanker

Tvangstankerne kan kredse om minimale eller ikke-eksisterende defekter ved en hvilken som helst del af kroppen, fx ens hud, hår, næse, øjne, tænder, mave, bryster, hovedfacon, læber, muskler, kønsdele osv. Bekymringerne omhandler bl.a., at noget er for stort/for småt, for tyndt/tykt, asymmetrisk, ikke-proportionelt, har forkert farve, form eller på andre måder ”forkert”. Nogle gange er det et enkelt område, som overoptagetheden er rettet mod, andre gange er det flere forskellige områder. Andre føler sig generelt grimme, uden at en bestemt kropsdel eller kropsområde fylder mere end andre. Nogle gange er det det samme område eller kropsdel, man er overoptaget af over tid, andre gange skifter det, hvilke dele af udseendet tankerne er rettet mod.

Tvangshandlinger ved BDD

I et forsøg på at dæmpe de ubehagelige tanker og reducere angst og ubehag udfører den BDD-ramte ofte bestemte former for tvangshandlinger eller ritualer, hvor de føler, de skal tjekke, fikse, blive bekræftet/beroliget eller ”gemme” de oplevede defekter. Fx ved:

• Overdreven tjek af udseendet i spejle og andre blanke overflader eller omvendt helt at undgå at se sig selv i spejle
• Forsøg på at camouflere den indbildte defekt med makeup, tøj, hår, hænderne eller andet
• Overdreven brug af hårprodukter, ansigtsmasker, selvbruner, aknemidler osv.
• Bekræftelsessøgning hos andre om at udseendet er o.k.
• Overdreven vægttræning eller overmotionering
• Sammenligning med andre personer på gaden, i tv, blade og på internettet
• Søgning på nettet om mulige måder at ”reparere” defekten på, fx Google-information om hudplejeprodukter, kosmetiske operationer, sundhedsråd m.m.
• Botox og kosmetiske operationer

Fælles for disse tvangshandlinger er, at selvom de nogle gange medfører en kortvarig lettelse, så vedligeholder og forværrer de desværre tvangstankerne på længere sigt.

Ud over tvangshandlinger har mange BDD-ramte også udviklet omfattende undgåelsesadfærd, og nogle er så hårdt ramt, at det kan være svært at komme ud blandt andre mennesker.

Sværhedsgrad og indsigt

Sværhedsgraden af BDD kan variere fra mild til meget svær grad, både i forhold til hvor meget tankerne fylder, hvor meget tid man bruger på tvangshandlinger, og hvor omfattende undgåelse man har. En anden ting, der påvirker sværhedsgraden, er, hvor stor indsigt den BDD-ramte har, dvs. om personen med sin fornuft godt kan se, at tankerne om ”defekten” er overdreven og urimelig, eller om personen er overbevist om, at tankerne er sande og realistiske. Graden af indsigt rangerer fra god indsigt (er klar over, at deres tanker relateret til udseendet er overdrevne og urimelige og udtryk for BDD) til helt fraværende (er helt overbevist om, at deres tanker relateret til udseendet afspejler virkeligheden). Nogle gange kan tankerne ved BDD med helt fraværende indsigt nærmest have karakter af en vrangforestilling, da de er helt ude af proportion med virkeligheden.

BDD er en af de psykiske lidelser, der er forbundet med den højeste selvmordsrisiko, især når personen også rammes af depression. Undersøgelser viser lidt forskellige tal, men det vurderes, at op mod 80 pct. af BDD-ramte har eller har haft selvmordstanker, og at cirka en fjerdedel har forsøgt selvmord. Dette understreger vigtigheden af, at BDD-ramte får den rigtige hjælp, så de pinefulde symptomer ikke i yderste konsekvens fører til selvmord.

Behandling af BDD

Mange med BDD får ikke den rette hjælp, hvilket skyldes flere faktorer. Dels er BDD stadig en lidelse, der er meget lidt fokus på i Danmark, hvorfor den ofte bliver overset – også i sundhedsvæsenet. Derudover har mange BDD-ramte, som beskrevet ovenfor, svært ved at genkende, at det er BDD, de lider af, da de oplever, at de har et reelt problem med én eller flere ting ved deres udseende. De oplever med andre ord, at deres problem er fysisk – ikke psykisk. Derfor er der mange, der ikke opsøger psykologisk eller medicinsk behandling af BDD, men i stedet opsøger hudlæger, plastikkirurger og andre faggrupper for at ”reparere defekten”. Mange er også tilbageholdende med at søge behandling, da de er skamfulde over, at tanker om udseendet fylder så meget, og de er bange for at blive opfattet som selvoptagede og forfængelige. Endelig er der mange BDD-ramte, der på trods af den rette diagnose ikke bliver tilbudt specialiseret behandling. Dels mangler der specialiserede tilbud til BDD-ramte i Danmark, dels er der mange, der tilbydes behandlingsformer, der desværre ikke har vist sig at have den store effekt på BDD.

Uden behandling er BDD oftest en kronisk lidelse. De seneste år er der heldigvis sket meget i forhold til at udvikle effektiv behandling, og med den rette type behandling kan de fleste få reduceret eller helt slippe af med symptomerne. Der findes to typer evidensbaseret behandling af BDD: kognitiv adfærdsterapi og medicinsk behandling.

Kognitiv adfærdsterapi af BDD

Kognitiv adfærdsterapi bygger på den viden, man på baggrund af forskning i dag har om BDD’ens vedligeholdende mekanismer. I kognitiv adfærdsterapi samarbejder den BDD-ramte og behandleren om at bryde de tanke- og handlingsmønstre, der vedligeholder BDD’en. En del af behandlingen omhandler også det, der kaldes psykoedukation, dvs. undervisning om den ramtes egen tilstand. Det giver nemlig den ramte en forståelse for, hvad der udløser, og hvad der vedligeholder tilstanden.

For at bryde handlingsmønstrene er de to metoder kaldet eksponering og responshindring, der er helt centrale i behandlingen.  Ved eksponering udsætter den BDD-ramte sig gradvist og systematisk for situationer, der udløser tvangstanker om ”defekten”. Det gøres samtidig med, at den BDD-ramte gradvist skruer ned for de tvangshandlinger, vedkommende plejer at lave. Det kan fx være at gå ud og handle uden makeup, sætte sig med ”den dårlige side til”, når man er på date, eller gradvist skrue ned for den tid, man bruger foran spejlet. Det har nemlig vist sig, at jo mere man forsøger at ”løse” de kritiske tanker om defekten ved udseendet med tvangshandlinger og undgåelse, des mere vil tankerne fylde. Når man gradvist afvikler tvangshandlingerne og stopper med undgåelsen, vil tankerne gradvist fylde mindre og mindre. Samtidig arbejder man med at udfordre de tankemønstre, der vedligeholder BDD’en. Fx tanker om at andre har samme tanker om ”defekten”, som den BDD-ramte selv, og tanker om ”hvis bare defekten ikke var der, så ville jeg have det godt”.

Ud over at arbejde helt konkret med at bryde de vedligeholdende tanke- og handlingsmønstre kan det ofte også være relevant at arbejde med:

• bearbejdning af ubehagelige oplevelser fra tidligere
• selvværdsproblemer mere generelt
• de følger, BDD har haft for en
• depression, social angst eller andre samtidige lidelser

Medicinsk behandling af BDD

Det er primært antidepressiv medicin i form af SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor, på dansk selektive serotonin genoptagelseshæmmere), der har effekt ved BDD. Ved BDD er den effektive dosis af SSRI typisk højere end ved angst og depression, ligesom det også er tilfældet ved OCD, og det kan i nogle tilfælde være relevant at øge til over den typiske anbefalede max-dosis, da højere dosis ofte har højere effekt. Dette er naturligvis en speciallægeopgave, da det er vigtigt med nøje overvågning af bivirkninger m.m. BDD-ramte, der oplever effekt af medicinen, beskriver, at de har færre tvangstanker om deres udseende, og at de har nemmere ved at undlade tvangshandlinger og har mindre undgåelsesadfærd. Medicinen kan også hjælpe på andre symptomer, fx hvis personen har udviklet en depression eller angstsymptomer som tillæg til BDD-lidelsen.

Gode råd til pårørende

• Opsøg viden om BDD. Hav forståelse for, at den BDD-ramte ikke bare kan tage sig sammen og holde op med at tænke på sit udseende. BDD har absolut intet med forfængelighed eller manglende rygrad at gøre.
• Undgå at berolige den BDD-ramte med, at ”defekten” ikke er reel. Ofte har pårørende brugt uendelige timer på at prøve at argumentere med og berolige den BDD-ramte. Men selv om de pårørendes velmenende bekræftelser om, at der ikke er noget galt med den BDD-ramtes udseende, nogle gange hjælper til at lindre den BDD-ramtes ubehag på kort sigt, så er den lindrende effekt kun midlertidig. Behovet for bekræftelse opstår uundgåeligt igen og hjælper ikke på længere sigt, men fastholder derimod den BDD-ramte i en ond cirkel af tvangshandlinger.
• Vær opmærksom på, om du bliver inddraget i tvangshandlingerne. Det kan fx være ved hjælpe den BDD-ramte med at camouflere ”defekten”, søge på nettet efter eller indkøbe produkter, der kan afhjælpe ”defekten”; hjælpe med at opsøge eller betale for hårspecialister, dermatologer, plastikkirurger osv. Selvom det kan hjælpe kortvarigt, er det desværre kun med til at vedligeholde BDD-symptomerne på længere sigt.
• Hvis du bliver inddraget i tvangshandlingerne, så læg en plan sammen med den BDD-ramte for, hvordan du som pårørende undgår at være er en del af det vedligeholdende system. Vær opmærksom på at lægge planen på et tidspunkt, hvor de pågældende tvangstanker ikke presser sig på hos den BDD ramte, således at der kan lægges en realistisk plan på et tidspunkt, hvor niveauet af ubehag/angst ikke er for højt.

En plan kunne fx se sådan ud:

• Gradvis nedtrappe de gange jeg svarer på, om jeg synes din hud ser uren ud fra cirka 10 gange dagligt til ingen. Første dag 9 gange, anden dag 8 gange osv.
• Udtrapning af tilskud til diverse hudprodukter. Første måned halvering af tilskud, derefter ingen
• Udtrapning af tilskud til besøg på hårklinikken. Aktuelt hver måned. Næste gang to måneder imellem, derefter fire måneder imellem osv.
• Gradvist ophøre med at gøre ting for den BDD-ramte, så den BDD-ramte undgår samvær med andre

Det kan ligeledes være godt at have en aftale om, hvad du kan gøre for at støtte den BDD-ramte, når tvangstankerne presser på. En aftale, der støtter den BDD-ramte mest muligt – og BDD’en mindst muligt. Eksempelvis kan det være godt at aftale på forhånd, hvad man skal svare, hvis den BDD-ramte spørger om bekræftelse på hans eller hendes udseende.

Alternative svar kunne være:

– ”Er det dig eller din BDD, der spørger?”

– ”Vil mit svar hjælpe også på længere sigt, eller er det mon BDD’en, der forsøger at få os til at lave en tvangshandling?”

– ”Jeg elsker dig og derfor svarer jeg ikke, da jeg ikke vil være med til at vedligeholde din BDD.”

– ”Jeg ved, det er hårdt lige nu, at jeg ikke svarer, men da det er BDD’en, der vil have mig til at svare, gør jeg det ikke.”

• Støt den BDD-ramte i at søge specialiseret behandling. Det er vigtigt, at den BDD-ramte ved, at der findes effektive behandlingsmetoder, og at der er håb for at få det bedre med den rette hjælp.
• Pas på dig selv. Det kan være hårdt at være pårørende til en person, der er ramt af BDD. Det er derfor vigtigt at bevare en så normal hverdag som muligt med normale aktiviteter og sociale relationer. Opsøg selv hjælp, hvis du oplever at din kæres BDD-lidelse belaster dig.

Case-beskrivelse

Mille på 24 år har tvangstanker om især hendes hud i ansigtet, hendes næse og hage. Hun har tidligere brugt flere timer om dagen foran spejlet for at granske sin hud for fejl og ujævnheder, men nu undgår hun helt spejle, for hun kan ikke overskue at skulle bruge flere timer foran spejlet. Nogle dage oplever hun huden som helt forfærdelig grim, andre dage har hun et mere realistisk forhold til den. De dage, hvor det er værst, kan hun ikke forlade sit hjem. Andre dage, når hun føler, det ikke er helt så slemt, kan hun tage ud og handle i det lokale supermarked, men bruger ca. en time på at lægge makeup, før hun kan gå ud. Hun undgår øjenkontakt, for hun bliver bange for at blive bekræftet af andre i, at hun er grim, enten ved at de siger noget til hende, eller at de tydeligt væmmes ved at se hende. Når hun er derhjemme, kan hun bruge flere timer om dagen på at kigge på billeder på nettet af folk med tilsyneladende perfekt hud. Hun kan ikke se noget i TV uden at sammenligne sit udseende med deres. Hun har flere gange spurgt sine veninder og sine forældre ind til sit udseende, men de siger altid, at hun har en fin hud, og at de små ujævnheder og enkelte bumser i ny og næ er helt normale og ikke noget, andre overhovedet lægger mærke til. Nogle gange hjælper denne beroligelse lige kortvarigt, men Mille har svært ved at tro på dem.

For nogle måneder siden blev Mille nødt til at stoppe sin uddannelse, fordi hun til sidst måtte forlade klasselokalet så mange gange for at gå ud og tjekke i spejlet, og når hun ikke var ude og tjekke, kredsede hendes tanker kun om hendes hud. Siden hun er stoppet på uddannelsen, er hun også blevet mere og mere trist og føler heller ikke, hun har overskud til at bevare kontakten med vennerne. Efter Mille er begyndt at være så trist så meget af tiden, energiforladt og håbløs om, at det nogensinde kan blive bedre, har hendes forældre insisteret på, at hun skal opsøge sin læge. Mille var flov over at fortælle, at tanker om udseendet fyldte så meget, så hun fortalte kun om, hvor trist hun var, og at hun ikke havde energi mere til at passe sin skole. Lægen henviste Mille til videre til behandling med diagnosen depression.

Mille er en fiktiv person, men et eksempel på hvordan en person, som er ramt af BDD, gradvist kan blive mere og mere isoleret fra samfundet, da BDD-symptomerne fylder mere.