Skuffepatienter. Fridage, der tilbringes på jobcentret. Behandlingsforløb, der bliver forlænget. I et nyt feltstudie i psykiatrien dokumenterer ph.d., autoriseret psykolog og forsker Malene Friis Andersen, at en stor del af de ansatte bedriver dét, hun kalder skyggearbejde: Arbejde, der ikke kun rækker ud over dét, som behandlingspakkerne i psykiatrien tillader, men samtidig foregår i det skjulte. Arbejde, der udføres som et oprør. Mod en udvanding af fagligheden. Og arbejde, der kommer med en pris i form af både arbejdsmæssige og følelsesmæssige belastninger.
– Undervejs i mit feltstudie hørte jeg flere og flere ansatte og ledere beskrive, at de “gik ud over pakkerne.” At de “måske gjorde noget, de ikke helt måtte.” Flere satte ord på, at de var glade for, at interviewet var anonymt, og at der var handlinger fra deres side, som de “gik under radaren med,” fortæller Malene Friis Andersen.
Hun forklarer, at hun indledningsvis var interesseret i at undersøge, hvad behandlingspakkerne betød for de ansattes indflydelse i psykiatrien, og om pakkerne resulterede i såkaldt usynligt arbejde. Som når ansatte i hjemmeplejen bruger tid på at undervise ældre i velfærdsteknologi, selvom de ikke formelt er ansat til at gøre det og dermed hverken har tiden til det eller høster anerkendelse for indsatsen.
“Undervejs i mit feltstudie hørte jeg flere og flere ansatte og ledere beskrive, at de “gik ud over pakkerne.” At de “måske gjorde noget, de ikke helt måtte.” Flere satte ord på, at de var glade for, at interviewet var anonymt, og at der var handlinger fra deres side, som de “gik under radaren med".”
Men gennem observationer, samtaler og interview fandt Malene Friis Andersen, at der var fortællinger og adfærd blandt de ansatte, der kaldte på et nyt begreb. Hun observerede, at der var mange såkaldte mikrohandlinger; fx sessioner, der ellers var sat til 45 minutter, der blev udvidet til 55 eller 60 minutter. Men hun fandt også eksempler på mere omfattende arbejde i skyggerne.
– Som en af de ansatte fortalte mig: “Jeg bliver ved med at se dem hver uge, indtil jeg synes, det giver mening ikke at gøre det. Og hvis det ikke giver mening at gøre det, så tager jeg dem bare hele vejen, selvom der kun er x-antal timer i en pakke. Og det taler jeg ikke med nogen om, konstaterer Malene Friis Andersen. Hun forklarer, at usynligt arbejde er usynligt, fordi ansatte udfører arbejde, de ikke bliver målt på. Ej heller belønnet for.
– Skyggearbejde er også usynligt. Den store forskel er dog, at hvor man med usynligt arbejde har et fælles sprog og en fælles frustration, er skyggearbejde noget, de ansatte holder hemmeligt, pointerer Malene Friis Andersen.
Men hvad er det, der gør, at ansatte bruger alt fra pauser til hele fridage på at arbejde i skyggerne? Hvorfor opstår følelsen af at være ’skakmat’, som Malene Friis Andersen også beskriver det.
Skyggearbejde er grundlæggende en catch-22. Et fænomen, hvor ansatte føler sig nødsaget til at arbejde i skyggerne. For alternativet, ikke at gøre det, strider mod deres professionelle dømmekraft.
Malene Friis Andersen peger på, at de ansatte i psykiatrien arbejder inden for rammer, der er præget af høj grad af standardisering. Behandlingspakkerne er specifikke, sådan at en diagnose udløser en særlig behandlingsform med et vist antal sessioner. En anden diagnose, et andet forløb med et andet antal sessioner. Centralt er det, at er pakkerne, og ikke den enkelte behandler, der definerer behovet, pointerer Malene Friis Andersen.
– Mine studier viser, at de ansatte savner en større grad af fleksibilitet, hvor de selv har større indflydelse på at vurdere, hvad en hensigtsmæssig behandling af den enkelte patient vil være, forklarer Malene Friis Andersen og understreger:
– Der er en grundlæggende oplevelse af, at systemtænkningen dominerer, og at deres faglighed udvandes, som de selv formulerer det. Som en af de ansatte sagde: “Det at gøre psykiske lidelser til noget, man propper ind i sådan nogle firkanter. Jo mere, der er af sådan noget, jo mindre faglighed bliver der”.
Skyggearbejde kan derfor ses som et oprør, men et tavst et af slagsen. En serie af desperate handlinger, som fagprofessionelle føler sig både menneskeligt og professionelt forpligtet til at gøre. Andet giver ikke mening.
”Jeg gider ikke sidde og arbejde med en kvinde, hvor hun lige pludselig ikke magter at arbejde i terapien, fordi hun kun bliver set hver 14. dag,” som en anden af de ansatte forklarer til Malene Friis Andersen.
Hun understreger, at ingen af de interviewede drømmer sig tilbage til et arbejdsliv før behandlingspakkerne. Flere udtrykker, at standardiseringen har fået bugt med lange ventelister og patientforløb, der kunne strække sig i årevis. Kasserne er på den måde ikke kun af det onde, men der er et ønske om en større indflydelse på, hvordan kasserne kunne se ud, om de kunne variere i størrelse og endda have andre former, som Malene Friis Andersen forklarer det. Hun sporer desuden ingen resignation blandt de ansatte. Ej heller kynisme.
– Hvilket man måske godt kunne have forventet, siger Malene Friis Andersen. Der er mere tale om en civil ulydighed i jagten på at kunne levere en tilstrækkelig kvalitet og også opnå faglig tilfredsstillelse. For skyggearbejde tilbyder også de ansatte øget indflydelse på eget arbejdsliv.
skyggerne kan de udvide deres råderum og levere dét, de forstår ved tilfredsstillende, meningsfuldt arbejde. Problemet er, at det tavse oprør og den civile ulydighed kommer med en pris, forklarer Malene Friis Andersen.
– De ansatte bedriver både skyggearbejde og formelt arbejde. Det er jo de facto en arbejdsintensivering, hvilket kan føre til både arbejdsbelastning og stress. Udover det er der en følelsesmæssig pris ved at gøre noget, de ikke må, og frygte at blive opdaget, fortæller Malene Friis Andersen.
Skyggearbejdet kan også komme med en følelse af utilstrækkelighed som både årsag til og konsekvens af skyggearbejdet. Spørgsmålene hober sig op hos de fleste: “Er det fordi, jeg ikke er dygtig nok, at jeg ikke kan behandle en patient med angst på syv sessioner?” “Er det fordi, jeg ikke er empatisk nok, eller er det ligefrem fordi, jeg er for empatisk?”
– Vi ved alle, hvor væsentligt social støtte, sparring og supervision er. Især i jobs med høje følelsesmæssige krav som dem, vi finder i psykiatrien. Det problematiske her er, at skyggearbejde ikke efterlader hjælp til at tackle svære spørgsmål. Tværtimod isolerer det de ansatte, der bliver overladt til at bære byrden alene, konstaterer Malene Friis Andersen.
Oplevelsen af at stå alene med udfordringen peger på et andet centralt aspekt. Nemlig det faktum at ansatte ikke oplever at blive mødt, hvis og når de forsøger at rejse en kritik af rammerne. Både af behandlingspakkernes manglende fleksibilitet, men også, som Malene Friis Andersen illustrerer i sit feltstudie, af sundhedsplatformen (SP) der på samme måde som pakkerne i psykiatrien er et voldsomt standardiseret system.
– Som en af de ansatte så rammende fortalte: “Man kan jo godt blive set og hørt uden nødvendigvis at få ret.” Hans oplevelse var, at han blev overruled på en respektløs måde, hvor det var tydeligt, at det var ham, der var galt på den, fortæller Malene Friis Andersen, der hiver et andet eksempel frem med en ansat, der forklarer frustrationen i at have formuleret en kritik af behandlingspakkerne til det politiske niveau sammen med andre fagfæller for derefter at konstatere, at pakkerne overhovedet ikke blev ændret efter en revurdering.
– “Jeg synes, det er en joke. En kæmpestor fuckfinger,” som han sagde, forklarer Malene Friis Andersen.
Hun fremhæver, at det endnu engang understreger, hvorfor skyggearbejdet ikke trænger op af dybet og når lyset på overfladen som et fænomen, der bliver talt om. For hvor det på andre arbejdspladser måske ligefrem ville være karrierefremmende at fortælle om det merarbejde og det engagement, man som medarbejder lægger for dagen, er det ikke tilfældet for de ansatte, Malene Friis Andersen har observeret og interviewet i psykiatrien. Tværtimod.
– Resignation sætter altså snarere ind i forhold til at adressere en kritik over for systemet og beslutningstagerne. Erfaringen er, at man lukkes ned – så hvorfor prøve igen?, som Malene Friis Andersen spørger.
“Vi ved alle, hvor væsentligt social støtte, sparring og supervision er. Især i jobs med høje følelsesmæssige krav som dem, vi finder i psykiatrien. Det problematiske her er, at skyggearbejde ikke efterlader hjælp til at tackle svære spørgsmål.”
I det hele taget efterlyser hun en større dialog mellem parterne. For når skyggearbejde er et fænomen, der eksisterer, og når der er en kollision mellem rammer og opfattelse af faglige værdier, så er det Malene Friis Andersens vurdering, at der er en uoverensstemmelse, man ikke har en samtale om.
– Det store spørgsmål er jo, om det er de fagprofessionelle, der skal ændre professionel dømmekraft. Om de skal tænke kvalitet anderledes. Vil det være en løsning? Måske vil det gøre konflikten mindre – men hvad med kvaliteten i opgaveløsningen? Eller er løsningen, at man i højere grad skal lytte til de fagprofessionelles reelle vurdering af, hvad god patientbehandling går ud på?, lyder det fra Malene Friis Andersen, der pointerer, at et fravær af samtale er en tabersag for alle parter. Både patienter, fagprofessionelle, ledere og samfundet.
Hun understreger, at udgangspunktet for hendes fire måneders feltarbejde i psykiatrien faktisk var et ønske om at studere det fænomen, man forskningsmæssigt ved er vigtigst for menneskers trivsel; nemlig indflydelse. I det her tilfælde indflydelse på eget arbejdsliv. Efter i årevis at have arbejdet med stress, sygefravær og depression var det hendes ønske at vende tingene på hovedet og, via en kvalitativ tilgang, fokusere konstruktivt. Stille spørgsmål som: “Hvad skaber indflydelse?”, “Hvad kan forhindre indflydelse?”, “Hvordan påvirker de styringsrationaler, vi arbejder med i dag, oplevelsen af at have indflydelse?”
– Det var egentlig et forsøg på at bevæge mig væk fra lidelsen og ind i det forebyggende. Det, jeg dog også kan konstatere, er at der er brug for at genfinde dialogen. Mellem medarbejdere og system og mellem politikere og organisation. Ellers kan jeg faktisk være nervøs for, hvor vi ender, siger Malene Friis Andersen.
Hvordan kan dit feltarbejde ses i lyset af kritikken af New Public Management (NPM)? – Det er interessant, hvor længe vi kan blive ved med at kalde det New Public Management, fordi det er jo ikke så nyt mere. Vores studie viser, at bivirkningerne flyttes ud i skyggerne, bliver usynlige, og så bliver de ikke indrapporteret. Kritikken forstummer, og beslutningstagere risikerer at træffe beslutninger på et uoplyst grundlag, siger Malene Friis Andersen.
Med ‘den stramme forskerhat på’ understreger Malene Friis Andersen også, at hun ikke med et forskningsprojekt, der baserer sig på 41 interview og fire måneders feltarbejde, kan sige noget om generaliserbarheden af sit projekt i forhold til psykiatrien i Danmark generelt. Men hun pointerer, at hendes feltstudie var på en ‘helt almindelig arbejdsplads’ med ‘fornuftige relationer mellem de ansatte og lederne’, og at hun af den grund ikke tror, arbejdspladsen stikker ud.
– Når jeg er ude og fortælle om studiet, er der mange, der genkender det. Både i psykiatrien og inden for andre faggrupper. Men det ville være interessant med en opfølgende spørgeskemaundersøgelse om emnet for at finde ud af mere om udbredelsen af skyggearbejdet, siger Malene Friis Andersen.
Psykolog Malene Friis Andersen har sammen med forskningskollegaer publiceret artiklen Skakmat – kan prisen for indflydelse blive for stor? Skyggearbejde og workarounds blandt ansatte i psykiatrien: Skyggearbejde og workarounds blandt ansatte i psykiatrien i Tidsskrift for Arbejdsliv 2020;22(3):9-24.
Artiklen er et resultat af et knap fire måneder langt etnografisk feltstudie i psykiatrien som led i et treårigt forskningsprojekt om indflydelse i arbejdet. I feltstudiet blev der især praktiseret deltagerobservationer i aktiviteter som fx behandlingskonferencer, terapisamtaler, personalemøder og morgenmad. Der blev gennemført 41 semistrukturerede individuelle interviews med medarbejdere og teamledere; psykologer, psykiatere, fysioterapeuter, ergoterapeuter, sygeplejersker, socialrådgivere og enkelte lægesekretærer, der stort set alle laver terapeutisk behandling.
Feltstudiet foregik i perioden august-december 2018 i en større enhed inden for den ambulante psykiatri.
Usynligt arbejde har afsæt i feministisk teori, fx at ulønnet arbejde som husarbejde og børnepasning får begrænset anerkendelse. Begrebet bliver dog i stigende grad anvendt mere bredt til at beskrive, hvordan det, som kan standardiseres og tælles i organisationer, synliggøres og får forrang over det, der vanskeligere kan måles og dermed ikke tillægges værdi (M.F. Andersen & Tanggaard, 2016; Star & Strauss, 1999)
Workarounds kan fx være, at kolleger kender hinandens password, så de undgår at bruge tid på dobbeltverificering ved godkendelse af medicindosering, eller at de skriver testresultater ind et tilfældigt sted, fordi de ikke kan finde det rigtige testfelt. I forhold til Sundhedsplatformen (SP) har behandlere rapporteret, at de anvender egne, analoge systemer til bevare overblikket over patienter, da de oplever at miste data eller dataoverblik i SP. Workarounds er medarbejderes forsøg på at udvide deres indflydelse til at løse arbejdsopgaverne ved at udvikle alternative arbejdspraksisser rundt om eller i systemet. (Dupret & Friborg 2018)
Skyggearbejde dækker over handlinger, som fx at ansatte undlader at registrere det som en session, hvis en patient udebliver uden afbud, forlænger behandlingsforløbet med nogle sessioner mere end pakken tillader, eller har skuffepatienter gående i halve eller hele år efter pakkens formelle ophør.
