Traumatiserende livshændelser og selvmordsadfærd

Arbejdet som psykolog med mennesker, som har været udsat for seksuelle overgreb, vold, ulykker og voldsomme tab har skærpet min interesse for de alvorlige følgevirkninger, som sådanne livshændelser kan have for personernes liv og funktionsevne, heriblandt de muligt allermest alvorlige følger som selvskade og selvmord. Jeg har gennem min ph.d. ønsket at undersøge, om mine erfaringer og hypoteser kunne verificeres og underbygges af eksisterende og egen empirisk forskning.

Afhandlingen forsøger på teoretisk plan at skitsere den indflydelse, som udsættelsen for traumatiske begivenheder og kæder af samme kan have på den grundlæggende sårbarhed i nervesystem og personlighedsdannelse, især tilknytningsadfærd, affektregulering, hukommelse/indlæring og eksekutive funktioner/konfliktløsningsevne. I forlængelse heraf skitseres udviklingen frem mod mulig selvmordsadfærd. En mulig association mellem selvmordsadfærd og traumeudsættelse og/eller udsættelse for voldsom stressbelastning undersøges i tre studier af henholdsvis patienter i den åbne psykiatri og på befolkningsniveau.

Forskningen har over de seneste tre årtier frembragt en tiltagende mængde studier, der har samlet viden omkring følgevirkninger af udsættelse for traumer, omsorgssvigt og mishandling i barndom og ungdom samt omkring posttraumatiske tilstande efter udsættelse for voldsomme og livstruende hændelser. Blandt disse følgevirkninger har man fundet en udvidet tilstedeværelse af selvmordstanker og selvmordsadfærd.

Opmærksomhed på risikofaktorer

Inden for forfatters seneste arbejdsfelt, den åbne psykiatri, er selvmordsrisiko en væsentlig faktor, som man som behandler altid skal være opmærksom på. Generelt er der for psykiatriske patienter fundet en signifikant forhøjet selvmordsrisiko i forhold til den almene befolkning, og i Danmark er selvmordsraten for indlagte i psykiatrien i en undersøgelse udført af Nordentoft og Madsen i 2011 fundet at være forhøjet med 20 i forhold til resten af befolkningen.

Det er meget komplekse faktorer, som har indflydelse på udviklingen frem mod selvmordstanker og selvmordsadfærd, og de kausale indflydelser er derfor mangefacetterede. Som to indflydelsesrige teoridannere inden for selvmordsforskning, O´Connor & Kirtley (2018) anfører, er forskerens og klinikerens evne til at forudsige selvmordsforsøg og selvmord ikke bedret meget gennem flere årtier. Det er desuden den kliniske erfaring, at langtfra alle personer med selvmordstanker eller selvmordsønsker udtrykker disse udadtil til pårørende eller over for personale i sundhedssystemet, og der er derfor god brug for redskaber, der kan være med til at øge kvaliteten af selvmordsrisikovurdering, såvel uden for som inden for psykiatrien.

Det var følgelig håbet, at dette ph.d.-studies opmærksomhed på risikofaktorer for selvmordsadfærd ville kunne medvirke til at bedre forebyggelsen af selvmordshandlinger gennem sundhedspersonales og behandleres øgede opmærksomhed på indflydelsesrige baggrundsfaktorer, elementer af særligt sårbare personlighedselementer og særligt sårbare livsperioder knyttet til negative livshændelser.

Den signifikant mest betydningsfulde prædiktive faktor

Mange studier har fundet signifikante associationer mellem udsættelse for tidlige traumer og høj selvmordsrisiko senere i livet, specielt har dette været gældende for udsættelse for omsorgssvigt og seksuelle eller fysiske overgreb i barndom og ungdom. Read, Agar, Barker-Collo, Davies & Moscowitz (2001) fandt således, at seksuelt misbrug af børn var den signifikant mest betydningsfulde prædiktive faktor for selvmordsadfærd, og de foreslår som følge heraf, at misbrugshistorier integreres i selvmordsvurdering og behandling.

Flere nyere metaanalyser har fundet især traumer tidligt i livet associeret med selvmordsforsøg, eksempelvis en metaanalyse af syv longitudinelle studier fra en tiårig periode af Zatti, C., et al. (2017), som undersøgte associationen mellem barndomstraumer og selvmordsforsøg. Her fandt man, at de typer af traumeudsættelse i barndom, som bidrog mest til selvmordsforsøg senere i livet var (i den nævnte rækkefølge, odds-ratios mellem 4,11- 3,42): fysisk overgreb, følelsesmæssigt overgreb og seksuelt overgreb, samt fysisk neglect/omsorgssvigt. Følelsesmæssigt omsorgssvigt blev ikke fundet signifikant associeret med selvmordsforsøg.

Et andet systematisk review med metaanalyse af 68 studier, udført af Angelakis, I., et al. (2019) fandt lignende associationer mellem henholdsvis seksuelt overgreb, fysisk overgreb, følelsesmæssigt overgreb og selvmordsforsøg (OR 3,17- 2,49).

Udsættelse for traumer og mishandling i barndom er vist at have substantiel betydning for den menneskelige evne til at overkomme livet udfordringer og modgang, såvel som udviklingen af selvmordstanker og -adfærd. Fordi mange faktorer har indflydelse herpå, er forståelsen af denne association stadig ikke fuldt ud afklaret. Også for personer, som først senere i livet er blevet udsat for traumer og senere diagnosticeret med PTSD, har man fundet forhøjede forekomster af suicidalitet i forhold til kontrolgrupper, og samme gælder for udsættelse for såkaldte stressful life events.

De empiriske studier

De indvundne konklusioner i min afhandling er fundet ved hjælp af to empiriske studier gennemført inden for den åbne almenpsykiatri i såkaldt natural settings, og et registerstudie gennemført vha. data på hele den danske befolkning, indhentet fra Danmark Statistik.

Blandt de opnåede resultater er et fund af generelt høje niveauer af traumeudsættelse blandt psykiatriske patienter i de undersøgte åbne afsnit. I studie 1 fandtes kun få signifikante associationer, formodentlig grundet vanskeligheder med at få inkluderet et tilstrækkeligt antal patienter, men vigtige og brugbare fund i forhold til vurdering af inkluderede patienter er, at Childhood Trauma Questionnaire (CTQ), delelement seksuel traumatisering, og Suicide Behavior Questionnaire Rev. (SBQ-R) er fundet signifikant at kunne skelne mellem patienter med selvmordsforsøg og uden. Ingen af de undersøgte, i klinikken gængs anvendte testredskaber, rettet mod personlighedsstruktur, depression og symptomtyngde, kunne skelne mellem de to grupper.

Studie 2 fandt en signifikant association mellem tidlig alvorlig traumeudsættelse og selvmordsforsøg gennem livet, med en odds ratio på 3,68. Risikoen for selvmordsforsøg er ligeledes testet i en binær logistisk regressionsanalyse, hvor patienter med selvmordsforsøg er fundet signifikant oftere at have været udsat for barndomstraumer målt med CTQ, om end dette resultat har en smal margen. Der er ikke fundet indikation for confounding. Håbet om at finde frem til et brugbart screeningsinstrument i forhold til selvmordsadfærd er desværre ikke opfyldt i forskningsmæssigt tilfredsstillende omfang. Udsættelse for stressbelastende livshændelser inden for seneste år inden testning blev i dette tilfælde ikke fundet at have indflydelse på resultatet.

Omfattende traumeudsættelse

Det konkluderes derfor, at der er indikation for, at udsættelse for barndomstraumer har en signifikant indflydelse på risikoen for selvmordsforsøg, og det vurderes ud fra data, at statistisk set kan omkring 15% af variansen mellem patienter med og uden selvmordsforsøg muligt forklares af den anvendte model, hvilket er en betydelig indflydelse set i lyset af mange mulige influerende faktorer.

Studie 3 fokuserede på særligt udvalgte stressbelastende livshændelser i den danske befolkning, og der er fundet resultater, der bekræfter en signifikant forøget forekomst af udsættelse for skilsmisse, nær pårørendes død, udsættelse for vold og fængsling blandt personer, der er døde på grund af selvmord, sammenlignet med matchede kontroller. Hyppigheden af selvmord er mest markant forhøjet i det første år efter hændelsen.

De væsentligste elementer, som det samlede studies resultater yder, er at øge opmærksomheden på, hvorledes omfattende traumeudsættelse i barndom og ungdom kan have omfattende negative følger for den enkeltes liv og funktion, i særdeleshed hvorledes selvmordsforsøgsrisikoen kan være betydeligt øget, især blandt alvorligt traumeudsatte. Der sættes desuden fokus på muligheden af med enkle redskaber at styrke en tidlig identifikation af patienter med særligt forhøjet selvmordsrisiko i en psykiatrisk population og dermed bidrage til en bedret selvmordsforebyggende indsats.

Endelig bidrager studiet med en illustration af, hvorledes forekomsten af særligt belastende livshændelser er markant og signifikant forøget blandt personer, som begår selvmord.

Forhøjet opmærksomhed

Det er vigtigt, at der gennemføres yderligere studier med andre design og populationer for at styrke eller afkræfte de fundne sammenhænge, og det kunne være formålstjenligt at arbejde videre med at afprøve, hvad der ville være mest hensigtsmæssige niveau for alvorlighed i forbindelse med screening af nyhenviste patienter. Det er forfatters opfattelse, at CTQ med en højere tærskel for alvorlighed vil kunne anvendes meningsfuldt som screeningsredskab i klinisk praksis (og samtidig give mulighed for indsamling af værdifulde oplysninger til brug for behandling). Screening med CTQ kan anbefales suppleret med SBQ-R.

Studie 3 er blandt de første, der på nationalt plan undersøger virkningen af udvalgte stressbelastende livshændelser, og det dokumenterer, at det er vigtigt at vise forhøjet opmærksomhed ved skilsmisse, nære pårørendes død, udsættelse for vold og/eller fængsling.

Derfor kunne det foreslås, at der screenes for disse hændelser hos nyvisiterede patienter i psykiatrien, og at denne viden også udbredes i den almene befolkning og blandt sundheds- og omsorgspersonale i relevante institutionssammenhænge.