En stor andel af personer med psykoselidelse har alvorlige traumer i bagagen. Særligt dokumenteres en høj forekomst af interpersonelle traumer i barndommen, såsom omsorgssvigt, seksuelle overgreb, mobning, fysisk og psykisk vold1. Dernæst følger en øget risiko for yderligere traumatisering som følge af indlæggelse, psykotiske episoder og udsættelse for vold2 3. Faktisk opfylder mere end én ud af ti diagnosekriterierne for PTSD4. Som gruppe oplever personer med psykoselidelse og en traumatisk baggrund i højere grad alvorlige positive symptomer, ringere funktionsevne og behandlingsresistens5 6 7. Trods dette tilbydes personer med psykoselidelse sjældent traumefokuseret behandling8, og komorbid PTSD bliver ofte overset9. Hvordan hænger det sammen? En udbredt antagelse blandt behandlere er, at vi gennem adressering af traumer kan risikere at forværre patientens tilstand10.
En hollandsk forskergruppe satte sig for at undersøge effekten af traumefokuseret behandling til personer med psykoselidelse og PTSD. I forskergruppens randomiserede, kontrollerede studie blev 155 patienter tilbudt EMDR, Prolonged Exposure eller ventelistebetingelse. Alle patienter modtog sideløbende standardbehandling i form af samtaler og/eller behandling med antipsykotika i tværfaglige, opsøgende teams. Sammenlignet med ventelistebetingelsen rapporteredes markant reduktion af PTSD-symptomer efter otte sessioners PE eller EMDR. Faktisk opfyldte mere end halvdelen af patienterne ikke længere kriterier for en PTSD-diagnose11. Forskerne fandt desuden signifikant reduktion af paranoid tænkning over tid12. Den samlede effekt vedblev tolv måneder efter endt behandling13.
Prolonged Exposure (PE) har fokus på at fjerne undgåelse for traumerelaterede stimuli (steder, personer, objekter) gennem gentagen konfrontation både forestillet og in vivo til traumereaktionen udslukkes.
Eye Movement Desensitization and Reprocessing-terapi (EMDR) har fokus på udslukning af traumereaktionen samt at integrere erindringen i hukommelsen på en sund måde. Det gøres via intervaller, hvor traumet gennemleves mentalt parallelt med, at der udføres bilateral stimulering. Typisk følger patienten med øjnene en lysprik på et apparat, der bevæger sig frem og tilbage.
I førende internationale kliniske retningslinjer er PE og EMDR blandt de foretrukne behandlingsformer ved PTSD14-16.
Efter samme model iværksatte Psykiatriens Hus i Silkeborg sit eget pilotstudie i 2021, hvor patienter med psykoselidelse og PTSD indledningsvist blev tilbudt otte sessioners EMDR-behandling. Den mest tydelige tendens var en markant reduktion af positive symptomer efter endt behandling. Der observeredes ligeledes reduktion af PTSD-symptomer, hvor næsten halvdelen bevægede sig under cutoff på Harvard Trauma Questionnaire. I dag er EMDR en fast, implementeret del af psykosebehandlingen i Psykiatriens Hus.
Følgende kriterier spiller en rolle i vurderingen af, om patienten tilbydes EMDR:
Sidstnævnte er baseret på studier, der indikerer, at positive symptomer kan tage form tematisk efter traumehændelsen. Det kunne fx være, at et individ efter et voldeligt overfald begynder at høre stemmer med aggressivt indhold og udvikler paranoide vrangforestillinger om, at andre har ondsindede intentioner17.
Udover de beskrevne studier indikerer en række metaanalyser, at traumefokuseret behandling som EMDR og Prolonged Exposure effektivt reducerer PTSD-symptomer i et omfang, der svarer til resultater i populationer uden psykoselidelse18 19. Sådanne fund lægger op til en diskussion af, om vi i højere grad bør tilbyde traumefokuseret behandling til personer med psykoselidelse. Som behandlere skal vi passe på, at vi ikke undgår at spørge ind til alvorlige traumatiske oplevelser. Det gælder særligt ved patientgrupper, hvor der er dokumenteret en særligt høj forekomst af traumer. Traumer er associeret med ubehag emotionelt, kropsligt og kognitivt, hvilket kan vække trang til undgåelse hos patient såvel som behandler. I tråd hermed anbefaler den britiske sundhedsorganisation National Institute for Health and Care Excellence (NICE) rutinemæssig traumescreening af personer med psykoselidelse. Ved komorbid PTSD anbefales desuden, at der tilbydes traumefokuseret behandling ud fra gældende retningslinjer15 20. For at kunne understøtte bedringsprocessen bedst muligt er det således vigtigt, at behandlere er villige til samt trænet i at adressere traumer og deres konsekvenser på hensigtsmæssig vis.
Det er korrekt, at der kan forekomme midlertidig forværring af PTSD-symptomer i løbet af behandling med EMDR og PE21. Det er almindeligt, og det samme mønster observeres ved behandling af ”ren” PTSD. Symptomerne synes at fluktuere mellem sessioner, hvor forværring ofte følges af en betydelig reduktion. Her er det vigtigt at understrege, at symptomforværring ikke er associeret med hverken afbrudt behandling eller ringere behandlingseffekt21. Det indikerer, at traumefokuseret behandling er krævende, men effektivt for visse personer med psykoselidelse. Det er essentielt, at behandler indleder med en grundig introduktion til behandlingen, herunder risiko for midlertidig forværring.
Der er gryende evidens for, at traumefokuseret behandling også kan have effekt på de positive symptomer. Her er fundene dog mere tvetydige18 19. En hypotese er, at der er behov for mere end otte sessioner, idet der for en stor andel af patienterne er tale om komplekse traumatiske tilstande, der kræver omfattende bearbejdning. Forskningsfeltet er stadig i sin spæde udvikling, og der er behov for flere studier. Det vil være vigtigt at identificere gennem hvilke virkningsmekanismer, behandlingen skaber forandring. Der er indikationer på, at ændringer i posttraumatiske antagelser spiller en rolle i reduktion af paranoid tænkning22. Endelig vil det være relevant at identificere, hvilke karakteristika der kendetegner subgruppen af psykosepatienter, som har særlig gavn af traumefokuseret behandling.
Aktuelt udføres to omfattende randomiserede, kontrollerede studier, der forventes at kunne belyse emnet yderligere, herunder effekten af langvarig behandling23 24. RE.PROCESS-studiet sammenligner effekten af seksten sessioners EMDR, PE og Kognitiv Omstrukturering på PTSD-symptomer med opfølgning seks måneder efter endt behandling. STAR-studiet har til hensigt at undersøge effekten af ni måneders Traumefokuseret Kognitiv Adfærdsterapi på bl.a. positive symptomer og PTSD-symptomer op til femten måneder efter endt behandling.
Udover at pege på nye behandlingsmuligheder inspirerer fundene debat om forholdet mellem psykoser og traumer. Det er grundlæggende accepteret, at psykoselidelsernes ætiologi må forklares ud fra et samspil af biopsykosociale faktorer, herunder at traumer kan spille en rolle ved enten at bidrage til den samlede sårbarhed eller være trigger for psykotisk udvikling. Baseret på seneste årtiers forskning diskuteres muligheden for, at psykose og traumer potentielt er endnu mere nært beslægtede end hidtil antaget. Der er fx fundet et dosis-responsforhold mellem traumer og psykoselidelse, dvs. at et højere antal af traumer er associeret med tilsvarende højere risiko for udvikling af psykoselidelse1, 25. Det er muligt, at psykosesymptomerne for en subgruppe af patienter bedre kan forstås som tilhørende et kontinuum af traumereaktioner26. Hvis denne hypotese er valid, vil traumefokuseret behandling i disse tilfælde være særligt afgørende for at skabe vedvarende bedring.
Mail: nannanedergaard@hotmail.dk
Tlf.: 28726508
LinkedIn: Nanna Nedergaard Kristensen | LinkedIn
Samtykke til deling af kontaktinfo er givet af Nanna Nedergaard Kristensen
1. Varese, F., Smeets, F., kker, M., Lieverse, R., Lataster, T., Viechtbauer, W., Read, J., van Os, J. & Bentall, R. P. (2012). Childhood Adversities Increase the Risk of Psychosis: A Meta-analysis of Patient-Control, Prospective- and Cross-sectional Cohort Studies.
Schizophrenia Bulletin, 38(4), 661-671. https://doi.org/10.1093/schbul/sbs050
2. Berry, K., Ford, S., Jellicoe-Jones, L. & Haddock, G. (2013). PTSD symptoms associated with the experiences of psychosis and hospitalisation: A review of the literature. Clinical psychology review, 33(4), 526-538. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2013.01.011
3. de Vries, B., van Busschbach, J. T., van der Stouwe, E. C. D., Aleman, A., van Dijk, J. J. M., Lysaker, P. H., Arends, J., Nijman, S. A. & Pijnenborg, G. H. M. (2018). Prevalence Rate and Risk Factors of Victimization in Adult Patients With a Psychotic Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis. Schizophrenia Bulletin, 45(1), 114-126. https://doi.org/10.1093/schbul/sby020
4. Achim, A. M., Maziade, M., Raymond, É., Olivier, D., Mérette, C. & Roy, M.-A. (2011).
How Prevalent Are Anxiety Disorders in Schizophrenia? A Meta-Analysis and
Critical Review on a Significant Association. Schizophrenia Bulletin, 37(4), 811-821.
https://doi.org/10.1093/schbul/sbp148
5. Bailey, T., Alvarez-Jimenez, M., Garcia-Sanchez, A. M., Hulbert, C., Barlow, E., & Bendall, S. (2018). Childhood Trauma Is Associated With Severity of Hallucinations and Delusions in Psychotic Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis. Schizophrenia bulletin, 44(5), 1111–1122. https://doi.org/10.1093/schbul/sbx161
6. Seow, L. S. E., Ong, C., Mahesh, M. V., Sagayadevan, V., Shafie, S., Chong, S. A. &
Subramaniam, M. (2016). A systematic review on comorbid post-traumatic stress
disorder in schizophrenia. Schizophrenia Research, 176(2-3), 441-451.
https://doi.org/10.1016/j.schres.2016.05.004
7. Hassan, A. N. & De Luca, V. (2014). The effect of lifetime adversities on resistance to antipsychotic treatment in schizophrenia patients. Schizophrenia Research, 161(2),
496-500. https://doi.org/10.1016/j.schres.2014.10.048
8. Ronconi, J. M., Shiner, B., & Watts, B. V. (2014). Inclusion and exclusion criteria in randomized controlled trials of psychotherapy for PTSD. Journal of Psychiatric Practice, 20(1), 25–37. https://doi.org/10.1097/01.pra.00004 42936.23457.5b
9. De Bont, P. A., van den Berg, D. P., van der Vleugel, B. M., de Roos, C., de Jongh, A., van der Gaag, M. & van Minnen, A. (2015). Predictive validity of the Trauma Screening
Questionnaire in detecting post-traumatic stress disorder in patients with psychotic
disorders. Br J Psychiatry, 206(5). https://doi.org/10.1192/bjp.bp.114.148486
10. Gairns, S., Alvarez-Jimenez, M., Hulbert, C., McGorry, P. & Bendall, S. (2015). Perceptions of clinicians treating young people with first-episode psychosis for post-traumatic stress disorder. Early intervention in psychiatry, 9(1), 12-20. https://doi.org/10.1111/eip.12065
11. Van den Berg, D. P. G., de Bont, P. A. J. M., van der Vleugel, B. M., de Roos, C., de Jongh, A., Van Minnen, A. & van der Gaag, M. (2015). Prolonged Exposure vs Eye
Movement Desensitization and Reprocessing vs Waiting List for Posttraumatic Stress
Disorder in Patients With a Psychotic Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA
psychiatry (Chicago, Ill.), 72(3), 259-267. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2014.2637
12. de Bont, P. A. J. M., van den Berg, D. P. G., van der Vleugel, B. M., de Roos, C., de Jongh, A., van der Gaag, M. & van Minnen, A. M. (2016). Prolonged exposure and EMDR for PTSD v. a PTSD waiting-list condition: Effects on symptoms of psychosis,
depression and social functioning in patients with chronic psychotic disorders.
Psychological Medicine, 46(11), 2411-2421. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.1017/S0033291716001094
13. Van den Berg, D., de Bont, P. A. J. M., van der Vleugel, B. M., de Roos, C., de Jongh, A., Van Minnen, A. & Van der Gaag, M. (2018). Long-term outcomes of trauma-focused treatment in psychosis. The British Journal of Psychiatry, 212(3), 180-182.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.1192/bjp.2017.30
14. American Psychiatric Association. (2017). Clinical Practice Guideline for the Treatment of PTSD. American Psychiatric Association. Hentet fra:
https://www.apa.org/ptsd-guideline/ptsd.pdf
15. National Institute for Health and Care Exellence. (2018). Post-Traumatic Stress Disorder: NICE-guideline. National Institute for Health and Care Exellence. Hentet fra: https://www.nice.org.uk/guidance/ng116/resources/posttraumatic-stress-disorder-
pdf-66141601777861
16. World Health Organization. (2013). Guidelines for the management of conditions that are specifically related to stress. World Health Organization,. Hentet fra:
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85119/9789241505406_eng.pdf
17. Peach, N., Alvarez‐Jimenez, M., Cropper, S. J., Sun, P., Halpin, E., O’Connell, J. & Bendall, S. (2021). Trauma and the content of hallucinations and post‐traumatic intrusions in first‐episode psychosis. Psychology and psychotherapy, 94(S2), 223-241.
https://doi.org/10.1111/papt.12273
18. Brand, R. M., McEnery, C., Rossell, S., Bendall, S. & Thomas, N. (2018). Do trauma-
focussed psychological interventions have an effect on psychotic symptoms? A
systematic review and meta-analysis. Schizophrenia Reseach, 195, 13-22.
https://doi.org/10.1016/j.schres.2017.08.037
19. Sin, J. & Spain, D. (2017). Psychological interventions for trauma in individuals who have psychosis: A systematic review and meta-analysis. Psychosis, 9(1), 67-81.
https://doi.org/10.1080/17522439.2016.1167946
20. National Institute for Health and Care Exellence. (2015). Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management. National Institute for Health and Care Exellence. Hentet 20.10.23 fra https://www.nice.org.uk/guidance/cg178/resources/psychosis-and-schizophrenia-in-adults-prevention-and-management-pdf-35109758952133
21. Burger, S. R., Hardy, A., van der Linden, T., van Zelst, C., de Bont, P. A. J., van der Vleugel, B., Staring, A. B. P., de Roos, C., de Jongh, A., Marcelis, M., van Minnen, A., van der Gaag, M., & van den Berg, D. P. G. (2023). The bumpy road of trauma-focused treatment: Posttraumatic stress disorder symptom exacerbation in people with psychosis. Journal of traumatic stress, 36(2), 299–309. https://doi.org/10.1002/jts.22907
22. van der Vleugel, B., Libedinsky, I., de Bont, P. A. J. M., de Roos, C., van Minnen, A., de Jongh, A., van der Gaag, M., & van den Berg, D. (2020). Changes in posttraumatic cognitions mediate the effects of trauma- focused therapy on paranoia. Schizophrenia Bulletin Open, 1(1), sgaa036. https://doi.org/10.1093/schiz bullo pen/sgaa036
23. Burger, S. R., van der Linden, T., Hardy, A., de Bont, P., van der Vleugel, B., Staring, A. B. P., de Roos, C., van Zelst, C., Gottlieb, J. D., Mueser, K. T., van Minnen, A., de Jongh, A., Marcelis, M., van der Gaag, M., & van den Berg, D. (2022). Trauma-focused therapies for post-traumatic stress in psychosis: study protocol for the RE.PROCESS randomized controlled trial. Trials, 23(1), 851. https://doi.org/10.1186/s13063-022-06808-6
24. Peters, E., Hardy, A., Dudley, R., Varese, F., Greenwood, K., Steel, C., Emsley, R., Keen, N., Bowe, S., Swan, S., Underwood, R., Longden, E., Byford, S., Potts, L., Heslin, M., Grey, N., Turkington, D., Fowler, D., Kuipers, E., & Morrison, A. (2022). Multisite randomised controlled trial of trauma-focused cognitive behaviour therapy for psychosis to reduce post-traumatic stress symptoms in people with co-morbid post-traumatic stress disorder and psychosis, compared to treatment as usual: study protocol for the STAR (Study of Trauma And Recovery) trial. Trials, 23(1), 429. https://doi.org/10.1186/s13063-022-06215-x
25. Okkels, N., Trabjerg, B., Arendt, M. & Pedersen, C. B. (2017). Traumatic Stress Disorders and Risk of Subsequent Schizophrenia Spectrum Disorder or Bipolar Disorder: A Nationwide Cohort Study. Schizophrenia Bulletin, 43(1), 180-186.
https://doi.org/10.1093/schbul/sbw082
26. Hardy, A., Keen, N., van den Berg, D., Varese, F., Longden, E., Ward, T., & Brand, R. M. (2023). Trauma therapies for psychosis: A state-of-the-art review. Psychology and psychotherapy, 10.1111/papt.12499. Advance online publication. https://doi.org/10.1111/papt.12499
