Terapi flytter ind på skærmen – men der er vigtige forbehold

Publiceret 28.06.2022 Af Regner Hansen, journalist

Online-terapi har vundet frem under pandemien og synes at være kommet for at blive. Mødet via internet mellem psykologen og klienten rummer nye muligheder og nye udfordringer. Det digitale format påvirker den terapeutiske relation, som i forvejen er blevet ændret ad flere omgange gennem de seneste årtier.
Psykolog Tina Stokkebo foretrækker ansigt-til-ansigt-terapi, men samtidig har hun en forventning om, at online-terapi er kommet for at blive. Foto: Tina Stokkebo

23. juni 2022 er det 75 år siden, at 37 psykologer gik sammen om at grundlægge Dansk Psykolog Forening med Jesper Florander som formand (1947-1952). I anledning af det skarpe hjørne bringer Fagmagasinet P en række artikler, der på hver sin måde illustrerer, hvordan psykologien udvikler sig og gavner samfundet. I dag tæller Dansk Psykolog Forening over 11.000 medlemmer, der arbejder i det private, liberale og offentlige Danmark som medarbejdere, ledere samt selvstændige med organisationspsykologiske virksomheder og privatpraksisklinikker.

Psykologhuset FiiRST tilbyder psykologhjælp i afslappede og trygge rammer. Sådan præsenterer psykolog Tina Stokkebo sin praksis i Aarhus’ centrum på stedets hjemmeside.

Hun tilføjer, at kliniklokalet er lyst og venligt, og hun dokumenterer dette med et foto af lokalet, som har parketgulv, potteplanter og en reol med bøger.

Men coronapandemien fik Tina Stokkebo til at omlægge sin behandling til online-terapi på godkendte systemer. Og denne online-mulighed har hun beholdt her efter genåbningen af samfundet.

– Jeg er blevet vant til at bruge det nu, siger Tina Stokkebo, som arbejder med bl.a. personlig udvikling, parterapi og familieterapi.

– Jeg foretrækker ansigt-til-ansigt-terapi, men samtidig har jeg en forventning om, at online-terapi er kommet for at blive, da det kan være et rigtigt godt tilbud til visse typer af klienter, vurderer Tina Stokkebo.

Uafhængigt af sted og tid

Online-terapi har vundet frem i de seneste år og findes i to hovedformer, nemlig internet-behandlingsprogrammer og videokonsultationer. Det sker i mange tilfælde, at online-tilgangen kombineres i en hybrid med traditionelle fysiske møder.

Ditte Hoffmann Frydendal og Marie Drengsgaard Jørgensen er psykologer og arbejder klinisk med anvendelsen af online-terapi. Begge er også medlemmer af Dansk Psykolog Forenings Online Panel.

Begge fremhæver som et fortrin ved online-formatet, at det gør det muligt at tilbyde hjælp til klienter langt væk og uden for normal åbningstid.

– Hvis vi har klienter langvejsfra, tænker vi umiddelbart i online-løsninger, siger Marie Drengsgaard Jørgensen.

Hun er ansat på Forskningsklinikken for Ludomani på Aarhus Universitetshospital, som er et nationalt tilbud. Klinikken har hele viften af formater – et internetbaseret program til ludomanibehandling, videomøder samt samtaler med fysisk fremmøde.

Foruden den geografiske uafhængighed giver online-terapi en tidsmæssig uafhængighed, konstaterer Marie Drengsgaard Jørgensen, som har tidligere erfaring med et tilbud om internetbaseret behandling af angst og depression i Region Syddanmark med forudgående videoudredning.

– Klienterne kan gennemgå et online-behandlingsprogram, når det passer dem bedst. Der er for manges vedkommende tale om mennesker, som ellers har et normalt fungerende liv, passer et arbejde, har familie og hobbyer. Så dette med at finde 1-2 timer midt på dagen til at tage hen til en klinik kan være svært – også fordi det involverer at skulle fortælle lederen eller kolleger om årsagen. Da kan et alternativ måske være om aftenen, siger Marie Drengsgaard Jørgensen.

Ifølge psykolog Ditte Hoffmann Frydendal rydder online-terapi den hindring af vejen, som det kan være at skulle møde frem i en psykologklinik. Foto: Ditte Hoffmann Frydendal

Kan nå ud til flere

Ditte Hoffmann Frydendal og Marie Drengsgaard Jørgensen påpeger, at online-terapi giver mulighed for at nå ud til langt flere mennesker med psykiske udfordringer og udjævne noget af ”behandlingskløften”.

– Det er kendt, at det kun er en del af det store antal mennesker med bl.a. angst og depression, der modtager relevant behandling, og det har omfattende konsekvenser for lidelsens varighed og for personens livskvalitet, arbejdsevne og relationer, siger Ditte Hoffmann Frydendal.

Hun er ansat på afdelingen Funktionelle Lidelser på Aarhus Universitetshospital, som dækker hele landet, og her har hun fokus på helbredsangst, hvor bl.a. video bliver anvendt til udredning, og et online-program bliver benyttet til behandling.

Ditte Hoffmann Frydendal nævner som et yderligere argument for online-terapi, at introduktionen af dette format for nogle personer rydder den hindring af vejen, som det kan være at skulle møde frem i en psykologklinik.

– Man kan få lov at være en smule mere anonym ved en konsultation på nettet. For nogle kan det opleves som så stigmatiserende at skulle ind og tale med en psykolog, at de aldrig kommer af sted, siger Ditte Hoffmann Frydendal.

Tydelighed og autenticitet

Det digitale format påvirker den terapeutiske relation, som i forvejen er blevet ændret ad flere omgange gennem de seneste årtier. Til konsultationen gælder det om skabe et fortroligt virtuelt rum.

– Psykologen skal være tydelig om rammerne og om sikkerheden ved it-forbindelsen, siger Ditte Hoffmann Frydendal.

Hun tilføjer, at det er vigtigt, at både psykologen og klienten er alene ved skærmen og kan lukke døren bag sig. Og psykologen skal sørge for at sikre godt lys, lyd og billedkvalitet samt en behagelig og rolig baggrund i det virtuelle terapilokale.

Psykologen skal også bestræbe sig på at opretholde øjenkontakt under samtalen, selv om det kræver, at vedkommende pendulerer mellem at se på skærmen og kigge ind i webkameraet, påpeger hun.

– Psykologen skal gerne fremtræde som autentisk snarere end en stiv version af sig selv, siger Ditte Hoffmann Frydendal, som vurderer, at man kan godt have en fin kontakt over video. Men det kræver, at psykologen har en positiv indstilling til videoformatet.

Psykologens fremskaffelse af terapeutisk materiale online kræver justeringer i forhold til et fysisk møde.

– Som psykolog får man kun et udsnit af personen på skærmen, og da man gerne vil kunne aflæse kropssproget, kan man bede personen om at rykke lidt tilbage for at kunne se mere, siger Ditte Hoffmann Frydendal om de nonverbale signaler.

Hun tilføjer, at online-formatet giver et indblik i klientens miljø, som man ellers ikke ville få. Er rummet et uoverskueligt kaos for eksempel, eller er det ryddet og klinisk rent?

Næppe egnet til svære lidelser

Internetprogrammer er blevet ret udbredt inden for kognitiv adfærdsterapi og ACT (Acceptance and Commitment Therapy). I de fleste tilfælde er det et selvguidet forløb, som er suppleret med løbende skriftlig feedback fra en psykolog og samtaler ved behov.

Videokonsultationer favner bredere og har ligeledes en fast struktur, og de kan udbygges med fysiske møder, hvis det er hensigtsmæssigt.

Dog er der forbehold over for at anvende online-behandling, hvis klienten samtidig har andre sundhedsmæssige udfordringer. Online-behandling skønnes heller ikke egnet til svære psykiatriske lidelser, indtil forskning eventuelt viser noget andet.

Marie Drengsgaard Jørgensen siger, at det er nødvendigt at være ekstra opmærksom på selvmordsrisiko ved online-terapi.

– Der er ikke en øget risiko, men fordi det foregår på video, kan det være en god idé som psykolog at bede om at få oplyst, hvor klienten befinder sig, og om der er pårørende i nærheden, så psykologen har mulighed for at gribe ind i kritiske situationer, siger Marie Drengsgaard Jørgensen, som også anbefaler screening for selvmordsrisiko både før behandlingen og løbende under behandlingen, hvis det skønnes relevant.

Jan Nielsen er lektor på Institut for Psykologi på Københavns Universitet. Med tilkomsten af online-terapi rykkes der ved de velkendte rammer, siger han. Foto: Jan Nielsen

Væk fra læge-patient-formatet

Der er kommet øget fokus på den terapeutiske relation i tiden efter Anden Verdenskrig. Samtidig med at mange vendte hjem fra krigen og havde det mentalt dårligt, skete der et brud med Freuds opfattelse af psykologen som en neutral terapeut.

– Der kom opmærksomhed på, hvordan psykologen kan trække på sine empatiske evner og interpersonelle ressourcer, siger Jan Nielsen, lektor på Institut for Psykologi på Københavns Universitet, der forsker i bl.a. faglig udvikling og terapeutens psykologi.

Flere teoretikere påvirkede det gradvise skifte i relationen. Der blev lanceret ideer om kommunikation, omsorg og indlevelse som væsentlige for menneskelig velbefindende og udvikling.

– Den terapeutiske relation bevægede sig væk fra læge-patient-formatet. At den éne har det dårligt, og den anden ved alt om at kurere. Psykologer begyndte i højere grad at se på klienten som samarbejdspartner og var ikke kun interesseret i klientens problemer, men også i klientens ressourcer, som kan medvirke til at opbygge resiliens, siger Jan Nielsen.

Udviklingen i faget blev understøttet af en bredere demokratisering og kulturel frigørelse i de følgende årtier.

Jan Nielsen konstaterer, at også rammerne for terapien er blødt op.

– De fysiske rammer er nok blevet mere imødekommende, men de har måske også mistet noget af hospitalsvæsenets autoritet, og især de praktiserende psykologer har større frihed til at indrette deres konsultationer, siger Jan Nielsen.

Med tilkomsten af online-terapi rykkes der ved de velkendte rammer, bemærker han. Hertil kommer, at videokonsultation reducerer asymmetrien i psykolog-klient-interaktionen.

– Klienten skal ikke komme til psykologens praksis, og psykologiens faglighed er ikke understøttet af det fysiske arrangement. Klienten er på psykologens skærm, og psykologen er på klientens skærm. Det kan måske stimulere samarbejdet. Men der kan måske også være situationer, hvor psykologen kunne have brug for mere asymmetri til at udrette noget med sin autoritet, siger Jan Nielsen.

”Som psykolog skal jeg oppe mig”

Tina Stokkebo, psykologen med praksis i Aarhus, siger, at selv om coronasmitten har været aftagende, er hun fortsat med at tilbyde online-terapi over for flere kategorier af klienter, heriblandt danskere i udlandet, personer med social angst og par i parterapi, hvor personerne ikke har mulighed for at møde frem i klinikken.

– Selve forløbet er det samme som ved et ansigt-til-møde, men som psykolog skal jeg oppe mig, fordi meget mere ved videomøder er baseret på ord, siger Tina Stokkebo.

– Jeg er nødt til at oplyse om, at jeg til tider kigger ned for at tage noter, siger hun.

– Jeg kan ikke så nemt lave visualiseringsøvelser, og jeg kan slet ikke lægge hånden på klientens knæ, når det bliver svært for klienten, siger hun.

Tina Stokkebo forklarer, at hun gør meget ud af at etablere en god terapeutisk relation i disse tilfælde også.

God evidens for virkning

Hvad siger forskerne? Virker det på video?

Både Ditte Hoffmann Frydendal og Marie Drengsgaard Jørgensen erklærer, at der er god evidens for, at online-terapi ser ud til at virke lige så godt som terapi ved fysiske møder, når det handler om psykiske lidelser såsom angst, depression, OCD og andet. De henviser til egen og andres forskning på området.

– Når man sammenholder personer i online-terapi med tilsvarende personer uden behandling, får personerne i online-terapi det bedre. Og når man sammenholder personer i online-terapi med personer i ansigt-til-ansigt-terapi, så er effekten lige så god for gruppen i online-terapi, fastslår Ditte Hoffmann Frydendal.

Hun følger op med at angive nyere videnskabelige metaanalyser og systematiske gennemgange, der har enslydende konklusioner i den retning.

Forskningen viser samtidig, at klienterne generelt er meget komfortable med online-terapi og føler stort ejerskab ved internetbaserede behandlingsprogrammer, mens behandlerne er mindre tilfredse – ifølge Ditte Hoffmann Frydendal ”måske fordi behandlerne godt kan lide at sidde over for klienterne i samme rum og skal vænne sig til det nye format”.

Måske med i autorisation

På trods af efterspørgslen efter videosamtaler har Psykolognævnet fastholdt, at kun samtaler med fysisk fremmøde tæller til psykologens autorisation.

En række psykologer har kritiseret dette standpunkt, heriblandt Marie Drengsgaard Jørgensen, som betegner nævnets krav som ”uholdbart og utidssvarende”. Kun under selve coronapandemien blev der givet dispensation.

– Der er ikke nogen reel grund til at diskriminere mellem formerne. Der er hverken forskning eller erfaring, som skulle pege i retning af, at det ikke er fagligt udviklende for nyuddannede psykologer at arbejde med videosamtaler, siger Marie Drengsgaard Jørgensen.

Ditte Hoffmann Frydendal, en anden aktiv kritiker, går skridtet videre og foreslår, at ikke kun bør videokonsultationer anerkendes – de bør være en del af betingelsen for at kunne opnå autorisation.

– Videoterapi bliver en del af psykologydelserne, og uden obligatorisk erfaring med denne terapiform forsømmer man at sikre psykologer den relevante supervision og sparring som led i den praktiske efteruddannelse, siger Ditte Hoffmann Frydendal.

Der er nu tegn på, at kritikken gør indtryk på Psykolognævnet.

Maria Louise Friis, ankechef og sekretariatsleder for bl.a. Psykolognævnet, oplyser, at det er forventningen, at spørgsmålet om online-terapi og autorisation bliver drøftet på Psykolognævnets årsmøde sidst i juni. Herefter kommer der en høringsfase.

– Nævnet har fulgt udviklingen og forsøger at tilpasse sig. Der bliver truffet en beslutning inden årets udgang, siger Maria Louise Friis.

Nyhedsbrevet fra P

Tilmeld dig nyhedsbrevet fra P og få de seneste nyheder, forskning og psykologfaglige artikler. Du modtager nyhedsbrevet én gang om måneden.

Find mere om