Behandling af sameksisterende emotionelt ustabil personlighedsstruktur, borderline type og posttraumatisk belastningsreaktion

Af Mie Poulsgaard Jørgensen, psykolog på Psykoterapeutisk Enhed, Psykiatrisk Center Glostrup. Udgivet 30. marts 2016.

Indeværende artikel vil beskæftige sig med behandlingen af henholdsvis Emotionelt ustabil personlighedsstruktur, borderline type (EUP) og Posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD) og argumentere for nødvendigheden af at have et kombineret behandlingstilbud til personer med sameksisterende EUP og PTSD på behandlingssteder for personlighedsforstyrrelser.

Emotionelt ustabil personlighedsstruktur, borderline type og Posttraumatisk belastningsreaktion

Personer med EUP karakteriseres ved et gennemgribende mønster af følelsesmæssig dysregulering, identitetsproblemer, ustabile relationer, mangel på impulskontrol og lidelsen forekommer ofte i kombination med flere psykiske lidelser såsom angst, PTSD, depression, spiseforstyrrelse og misbrugsproblemer. Studier tyder på, at personer med EUP ofte er vokset op i miljøer med flere problematiske interaktionsmønstre, psykopatologi og hyppigere fysiske og seksuelle overgreb, men at det ikke bare er en kompleks posttraumatisk lidelse, men en kombination af biologiske og sociale faktorer. Med andre ord teoretiseres det, at personer med EUP fødes med medfødte følelsesmæssige sårbarheder, men at de også vokser op i familier med ikke-fungerende kommunikationsmønstre og manglende mulighed for effektivt at respondere på barnets behov, og at dette spiller en rolle i både ætiologien og vedligeholdelsen af lidelsen (WHO ICD-10, 2009; Linehan, 1993).

Posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD) opstår efter udsættelse for en begivenhed af katastrofekarakter og er karakteriseret ved symptomer på genoplevelse, undgåelse og øget årvågenhed (WHO ICD-10, 2009). PTSD er en særdeles invaliderende lidelse og er på nuværende tidspunkt den psykiatriske diagnose, der sender flest på førtidspension (Politiken, 2014).

Komorbiditet imellem EUP og PTSD

Der er i flere undersøgelser vist en høj prævalens af PTSD hos personer med personlighedsforstyrrelser, men det er endnu et underbelyst område. Johnson, Sheahan & Chard (2003) teoretiserer, at nogle af symptomerne på personlighedsforstyrrelser kan reflektere maladaptive strategier, der blev udviklet i barndommen, til at overleve under belastende forhold. Når personlighedsforstyrrelser og PTSD ofte er sameksisterende, antages dette at være fordi PTSD opstår på baggrund af konkrete traumerelaterede hændelser, hvor personlighedsforstyrrelsen derimod er belastningernes langvarige indflydelse på udviklingen af personlighedstræk (Scheiderer, Wood & Trull, 2015; Connor et al., 2002).

Der forelægger til dato en del forskning på komorbiditeten mellem EUP og PTSD, der viser, at cirka 33-79 procent af personer med EUP også har PTSD, og 24 procent af personer med PTSD også har EUP. Flere undersøgelser har vist, at personer med EUP er svært traumatiserede, faktisk har op mod 96 procent oplevet traumer, og at frekvensen af forskellige overgreb derudover også er højere end hos personer med PTSD alene (Harned, Rizvi & Linehan, 2010b; Pagura et al., 2010; Sack, Sachsse, Overkamp & Dulzs 2013).

Både EUP og PTSD er i sig selv invaliderende psykiske lidelser, men der foreligger en del undersøgelser, der viser, at personer med komorbid EUP og PTSD er en særdeles sårbar gruppe. De rapporterer om højere grad af global lidelse, fysiske sygdomme, angst, depression, dårligere livskvalitet, psykosociale vanskeligheder, ringere tilknytning til arbejdsmarkedet, flere misbrugsproblemer, mere dissociation og sværere symptomer på personlighedsforstyrrelse end personer med en af lidelserne alene (jf. bl.a. Bolton, Mueser & Rosenberg, 2006; Boritz, Barnhart & McMain, 2015; Granato, Wilks, Miga, Korslund & Linehan, 2015; Ford & Courtois, 2014). I en undersøgelse ses det ydermere, at forekomsten af PTSD hos personer med EUP hang sammen med mere følelsesmæssig dysregulering (højere grader af affektintensitet- og labilitet) og at affektdysregulering hang sammen med sværhedsgraden af PTSD-symptomer. Samme undersøgelse viste en signifikant positiv relation mellem intensiteten af negativ affekt og symptomer på øget årvågenhed og en signifikant positiv relation mellem affektlabilitet og genoplevelsessymptomer og at disse hang sammen med mere affektdysregulering blandt personer med en EUP diagnose (Marshall-Berenz, Morrison, Schumacher & Coffey, 2011).

PTSD er også blevet identificeret som en vedligeholdende og forværrende faktor i forhold til selvskade hos personer med EUP grundet flashbacks, mareridt og eksponering for traumerelaterede triggers, idet disse skaber negativ affekt, som der efterfølgende forsøges lindret gennem selvskadende handlinger. Hyppigheden af selvskadende handlinger hos personer med komorbid EUP og PTSD er fordoblet i forhold til personer med EUP alene, og derudover er raten af selvmordsforsøg to-fem gange højere end hos personer med EUP og PTSD alene (jf. bl.a. Harned, Korslund & Linehan, 2014; Granato, Wilks, Miga, Korslund & Linehan, 2015; Pagura et al., 2010; Harned, Jackson, Comtois & Linehan, 2010a).

I behandlingsøjemed har tilstedeværelsen af PTSD hos personer med EUP vist sig at nedsætte sandsynligheden for at remittere fra EUP, når denne ikke behandles, ligesom EUP kan mindske sandsynligheden for at remittere fra PTSD, hvilket bl.a. vises i et studie af personer med EUP, hvor mere end én ud af fire fik en ny PTSD diagnose over en 10-årig periode – ofte i sammenhæng med et seksuelt overgreb (Ford & Courtois, 2014; Zanarini, Frankenburg, Hennen, Reich & Silk, 2006; Harned, Tkachuck & Youngberg, 2013). Ovenstående er foruroligende taget i betragtning, at personer med selvskade oftest fravælges i behandlingen af PTSD på grund af selvskade eller andre komorbide tilstande såsom misbrug eller dissociative lidelser og endnu mere set i lyset af, at der forelægger flere studier, som viser, at selvskadende personer med komorbid EUP og PTSD både foretrækker og profiterer af kombinerede behandlingstilbud (jf. bl.a. Krüger et al., 2014; Bohus et al., 2013; Clarke, Rizvi & Resick, 2008; Harned, Korslund, Foa & Linehan, 2012; Steil, Dyer, Priebe, Kleindienst & Bohus, 2011). Det synes således essentielt, at man i behandlingen af EUP kombinerer med behandling af PTSD, når denne forekommer.

Et kombineret tilbud med Dialektisk Adfærdsterapi og Udvidet Eksponeringsterapi

Dialektisk Adfærdsterapi
Psykoterapeutisk Enhed er placeret på Psykiatrisk Center Glostrup og er således under Region Hovedstadens Psykiatri. Siden 2008 har enheden behandlet patienter med EUP med Dialektisk Adfærdsterapi. Aktuelt er der 11 psykologer, en sygeplejerske med psykoterapeutisk efteruddannelse, en socialrådgiver, en læge og en overlæge ansat i enheden. Alle behandlere har været på intensiv DAT og UE-uddannelse. Aktuelt er der syv DAT-grupper med dertilhørende individuel psykoterapi, hvoraf en DAT-gruppe er målrettet mennesker med sameksisterende EUP og misbrug.

Behandlingen med DAT blev udviklet af professor i psykologi, Marsha Linehan, og er inspireret af mindfulness- og acceptbaserede traditioner på den ene side og adfærdsterapi på den anden side (Linehan, 1993). Igennem hele behandlingen er der fokus på en syntese imellem modsætninger, herunder af balancen mellem at acceptere virkeligheden, som den er, samtidig med nødvendigheden af at arbejde med forandringer, der skaber et liv, der er værd at leve.

DAT er et omfattende behandlingsprogram, der består af 1) ugentlige individuelle psykoterapeutiske samtaler, 2) ugentlig deltagelse i færdighedstræningsgruppe (2,5 timer), 3) telefonkonsultation med individuel terapeut, også uden for arbejdstid, med henblik på at forstærke nyindlært adfærd, og slutteligt 4) teammøder for terapeuterne. For at der er tale om standard-DAT er det vigtigt, at alle fire dele er inkluderet i behandlingen.

I færdighedstræningsgrupperne er der fokus på tilegnelse af færdigheder inden for opmærksomhed, følelsesregulering, krisehåndtering og relationer. Opmærksomhedsfærdighederne fokuserer på at øge evnen til bevidst nærvær; følelsesregulering omhandler identifikation af følelser og evnen til at ændre følelser, som man ønsker at forandre; krisehåndtering lærer patienterne at holde ud og tolerere smerte i svære situationer, og relationsfærdigheder handler om, hvordan man effektivt beder om noget og siger fra i relationen til andre, alt imens man bevarer sin selvrespekt og relationen til den anden person.

Da patienter med EUP ofte har flere sameksisterende problemer, arbejdes der i den individuelle psykoterapi ud fra et målhierarki, hvor problemerne behandles efter sværhedsgrad. Selve behandlingen foregår i fire faser, hvor fase 1 fokuserer på at reducere og fjerne suicidal- og selvskadende adfærd, arbejde med terapiforstyrrende adfærd og øge evnen til følelsesregulering. I fase 2 bearbejdes belastende begivenheder og evnen til at forstå sig selv ud fra sin historie. Det er også i denne fase, at sameksisterende PTSD behandles, hvis denne forekommer. I fase 3 arbejdes der med livskvalitetsforringende faktorer, hvor der er fokus på at løse hverdagsproblemer og øge selvrespekt, og i fase 4 arbejdes der på at skabe vedvarende evne til at føle glæde.

Udvidet eksponering
Udvidet eksponering (eng. Prolonged Exposure) blev udviklet af Professor Edna B. Foa og er en manualiseret, evidensbaseret behandling til PTSD (Foa, Hembree & Rothbaum, 2007). Behandlingen består, udover psykoedukation, af in vivo eksponering, som er rettet mod undgåelsesadfærd ude i den virkelige verden, hvor patienten gentagne gange eksponerer sig for ufarlige situationer, der hidtil er undgået pga. traumet og imaginær eksponering, som er eksponering rettet mod den ubehagelige traumeerindring, hvor patienten gentagne gange beskriver hændelsen højt i detaljer, mens dette optages på lydfil. Patienten instrueres derefter til at lytte til optagelsen imellem sessionerne. Vedvarende eksponering for smertefulde tanker, følelser og situationer har vist sig særdeles effektiv i reduktionen af symptomer på PTSD.

En kombinationsbehandling
På Psykoterapeutisk Enhed har vi valgt at kombinere de to behandlingsformer, da de begge er evidensbaserede og har vist god effekt til behandlingen af begge lidelser. Vi er inspirerede af Melanie Harneds model for integrationen af DAT og UE i behandlingen af sameksisterende EUP og UE. Harned har beskæftiget sig med kombinationen af behandlingstilbuddene DAT og UE til selvskadende personer med EUP og PTSD og fundet lovende resultater. Af denne grund har hun udviklet en protokol for, hvornår patienter med komorbid EUP og PTSD er klar til behandling med UE, som vi anvender i vores behandlingstilbud.

Patienterne starter således ud i standard DAT-behandling, dvs. med færdighedstræningsgruppe, individuel psykoterapi og telefonkonsultation. Patienterne vurderes at være klar til at påbegynde UE, når der ikke længere er en aktuel selvmordsrisiko eller selvmordsforsøg eller selvskade igennem to måneder, der er evne til at kontrollere impulser til at forsøge selvmord eller lave selvskade, der ikke er nogen væsentlig terapiforstyrrende adfærd, når PTSD behandling er det højest prioriterede behandlingsmål for patienten, og når der er evne og villighed til at opleve intense følelser uden at flygte (Harned, 2012b).

Konklusion

Følgende artikel beskæftigede sig med behandlingen af to særdeles invaliderende psykiske lidelser, nemlig EUP og PTSD gennem brug af kombinerede evidensbaserede behandlingstilbud DAT og UE og argumenterede for, at der er mange fordele ved at anvende kombinerede behandlingstilbud til begge lidelser og dels argumentere for effekten ved at gøre det.

 

Referencer

Bohus M, Dyer AS, Priebe K, Kruger A, Kleindienst N, Schmahl C, Steil R. (2013). Dialectical behaviour therapy for post-traumatic stress disorder after childhood sexual abuse in patients with and without borderline personality disorder: a randomised controlled trial. Psychotherapy and Psychosomatics; 82(4). pp. 221–233.

Bolton EE, Mueser KT, Rosenberg SD. (2006). Symptom correlates of posttraumatic stress disorder in clients with borderline personality disorder. Comprehensive Psychiatry; 47. pp. 357–361.

Boritz T, Barnhart R & McMain SF. (2015). The Influence of Posttraumatic Stress Disorder on Treatment Outcomes of Patients With Borderline Personality Disorder. Journal of Personality Disorders. pp. 1-13.

Clarke SB, Rizvi S, Resick PA. (2008) Borderline personality characteristics and treatment outcome in cognitive-behavioral treatments for PTSD in female rape victims. Behavior Therapy; 39. pp. 72–78.

Connor KM, Davidson JRT, Hughes DC, Swartz MS, Blazer DG, George LK. (2002). The impact of borderline personality disorder on post-traumatic stress in the community: A study of health status, health utilization, and functioning. Comprehensive Psychiatry; 43. pp. 41–48.

Foa EB, Hembree EA & Rothbaum BO (2007). Prolonged Exposure Therapy for PTSD – Emotional Processing of Traumatic Experiences. Oxford New York: Oxford University Press.

Ford JD & Courtois CA (2015). Complex PTSD, affect dysregulation, and borderline personality disorder. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation; 1:9. pp.1-17.

Granato HF, Wilks CR, Miga EM, Korslund KE & Linehan MM (2015). The Use of Dialectical Behavior Therapy and Prolonged Exposure to Treat Comorbid Dissociation and Self- Harm: The Case of a Client With Borderline Personality Disorder and Posttraumatic Stress Disorder. Journal of Clinical Psychology; 71. pp. 805-815.

Harned MS, Korslund KE & Linehan MM (2014). A pilot randomized controlled trial of Dialectical Behavior Therapy with and without the Dialectical Behavior Therapy Prolonged Exposure protocol for suicidal and self-injuring women with borderline personality disorder and PT. Behavior Research and Therapy; 55. pp. 7-17.

Harned MS, Tkachuck MA & Youngberg KA. (2013). Treatment Preference among Suicidal and Self-Injuring Women with Borderline Personality Disorder and PTSD. Journal of Clinical Psychology; 69:7. pp. 749-761.

Harned MS, Korslund KE, Foa EB & Linehan MM (2012a). Treating PTSD in suicidal and self- injuring women with borderline personality disorder: Development and preliminary evaluation of a Dialectical Behavior Therapy Prolonged Exposure Protocol. Behavior Research and Therapy; 6. pp. 381-386.

Harned (2012b). Nedtaget fra http://www.borderlinepersonalitydisorder.com/wp- content/uploads/2012/07/Harned_NEABPD_Call-In_Series_- _Treating_PTSD_in_DBT_Slides-4.pdf

Harned MS, Jackson SC, Comtois KA, Linehan MM. (2010a) Dialectical Behavior Therapy as a precursor to PTSD treatment for suicidal and/or self-injuring women with borderline personality disorder. Journal of Traumatic Stress; 23. pp. 421–429.

Harned MS, Rizvi SL, Linehan MM. (2010b) The impact of co-occurring posttraumatic stress disorder on suicidal women with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry; 167. pp. 1210–1217.

Johnson DM, Sheahan TC & Chard KM (2003). Personality Disorders, Coping Strategies, and Posttraumatic Stress Disorder in Women with Histories of Childhood Sexual Abuse. Journal of Child Sexual Abuse; 12:2. pp. 19-39.

Krüger A, Kleindienst N, Priebe K, Dyer AS, Steil R, Schmahl C & Bohus M (2014). Non-suicidal self-injury during an exposure-based treatment in patients with posttraumatic stress disorder and borderline features. Behavior Research and Therapy; 61. pp. 136-141.

Linehan MM (1993). Cognitive behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guildford Press.

Marshall-Berenz EC, Morrison JA, Schumacher JA, Coffey SF. (2011). Affect intensity and lability: the role of posttraumatic stress disorder symptoms in borderline personality disorder. Depression and Anxiety; 28. pp. 393–9.

Pagura J, Stein MB, Bolton JM, Cox BJ, Grant B, Sareen J. (2010). Comorbidity of borderline personality disorder and posttraumatic stress disorder in the U.S. population. Journal of Psychiatric Research; 44. pp. 1190–1198.

Politiken (2014). Nedtaget fra: http://politiken.dk/indland/ECE2322737/posttraumatisk-stress- sender-flest-paa-foertidspension/

Sack M, Sachsse U, Overkamp B, Dulz B. (2013). Trauma-related disorders in patients with borderline personality disorders. Results of a multicenter study. Nervenarzt; 84(5). pp. 608–614.

Scheiderer EM, Wood PK & Trull TJ (2015). The comorbidity of borderline personality disorder and posttraumatic stress disorder: revisiting the prevalence and associations in a general population sample. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 2:11, pp. 1-16.

Steil RS, Dyer A, Priebe K, Kleindienst N, Bohus M. (2011). Dialectical Behavior Therapy for posttraumatic stress disorder related to childhood sexual abuse: A pilot study of an intensive residential treatment program. Journal of Traumatic Stress; 24. pp. 102–106.

WHO ICD-10 (2009). Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser – Klassifikation og Diagnostiske kriterier. Munksgaard Danmark, København.

Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J, Reich DB, Silk KR. (2006). Prediction of the 10-year course of borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry; 163. pp. 827–832.

Udskriv eller gem som pdf

Start med at skrive, og tryk Enter for at søge