Inkluderende pædagogik baseret på kognitiv adfærdsterapi

Af Mads Thomsen, Adjunkt, Cand.pæd.pæd.psych., Campus Nordsjælland

Med Salamanca-erklæringen fra 1994 og sidenhen Danmarks ratificering af FN konventionen samt regeringens og KLs lovændring i 2012 om at arbejde for en inkluderende skole og nedbringe elever, der segregeres i specialskoler (Inklusion – viden og udvikling, 2014), er inklusion blevet et højaktuelt og centralt emne på uddannelsesområdet.

Det har medført en omfattende debat blandt politikere, forældre og ikke mindst fagfolk, som er blevet endnu mere aktuelt efter aftalen om den nye skolereform, der betyder ændrede vilkår for lærerne og nye arbejdsopgaver for pædagogerne (Undervisningsministeriet, 2014).

De fleste er bekendt med inklusionens politiske vision om, at alle borgere skal have lige muligheder og ret til at deltage ligeværdigt i samfundets demokratiske processer og have adgang til dets ressourcer og fællesskaber (Madsen, 2005).

I en pædagogisk kontekst skal der være udviklings- og læringsmiljøer for alle børn, og deres diversitet skal ses som en styrke for fællesskabet (Madsen, 2009). Det er nogle visioner, som for de fleste er svære at bestride i et idealistisk perspektiv. I processen med at gøre inklusion konsistent med praksis vil der på lang sigt helt naturligt være udfordringer, fordi der på tidspunktet for den politiske beslutning om inklusion af børn fra det specialpædagogiske område ikke var noget forskningsmæssigt grundlag for at indføre inklusion. Disse mangler opleves som regel klarest af dem, som skal realisere inklusionen i praksis. Nogle af disse mangler og dermed udfordringer opleves derfor af lærere og pædagoger, som – for en stor del af dem – ikke føler sig fagligt rustet til opgaven om at inkludere de børn, der tidligere blev henvist til specialklasser (Fuglsang, 2014; Lauritsen, 2013). Denne oplevelse kan måske være blevet yderligere styrket af enkelte tilfælde, der indikerer, at nogle kommuner har anvendt inklusion som en ”spareøvelse” (Aisinger, 2013, Jensen, 2010).

I disse tilfælde har der tegnet sig et billede af en slags pseudo-inklusion, som på papiret har vist inklusion af en høj procentdel af børn, der ellers ville være henvist til specialklasser, men i praksis kun har været fysisk tilstede uden at være legitime deltagere i fællesskabet (ibid). Det er umiddelbart et stort problem, fordi der allerede forelægger massiv international forskning for, at børn og unge med identificerede indlærings-, følelses- og adfærdsproblemer af forskellige art generelt klarer sig dårligere i skolen end deres klassekammerater både socialt og fagligt (Anderson, 2001; Epstein & Cullinan, 1994; Coleman & Vaughn, 2000).

Man kan derfor undre sig over paradigmeskiftet, og hvorfor man ikke bibeholder og videreudvikler den traditionelle integrerende tilgang, hvor børn segregeres til specialtilbud for at blive kongregeret og kompenseret til integration i samfundet (Madsen, 2005). Der er formodentligt flere årsager, men på det pædagogiske område viser forskning, ”[…] at hvis man som barn bliver sendt i specialtilbud, har man langt sværere ved at få et voksenliv med arbejde, god livskvalitet og en følelse af at høre til fællesskabet”, siger Lektor og ph.d. Ida Kornerup til UCC Magasinet (Blomgreen, 2013, s. 28). Der synes altså at være uhensigtsmæssige ontogenetiske implikationer ved at blive socialiseret i en social arena, som er segregeret fra de almene institutioner i en stor del af et barns opvækst.

For at imødekomme nogle af udfordringerne omkring, at lærere og pædagoger ikke føler sig fagligt rustet til opgaven om inklusion, er denne artikels fokuspunkt og hypotese et bud på: At uanset hvor mange eller få ressourcer, man har for at skabe inklusion, så kan man til en hvis grad udnytte de veldokumenterede resultater i terapeutisk regi fra den internationalt anerkendte og evidensbaserede terapiform Kognitiv adfærdsterapi (Butler et al., 2006) i pædagogisk praksis. Kognitiv adfærdsterapi, som omtales ’KAT’ i denne artikel, er allerede nævnt i flere af de nyere psykologiske pædagogiske lærerbøger som et middel til at give pædagoger og lærere relativt tilgængelige og applicerbare metoder og principper i deres arbejde. Netop sådanne færdigheder nævnes blandt andet også som værende centrale for at skabe inkluderende rammer i folkeskolen i en nyligt udgivet rapport fra SFI (Amilon, 2015).

På trods af dette synes der at være en skepsis over for brugen af netop KAT som et fundament for pædagogikken, fordi dens inddragelse af de behavioristiske principper tilsyneladende kan virke formynderisk og dermed uforenelig med inklusionens idealisme om ligeværdig deltagelse og medbestemmelse (Holst, 2013). Endvidere er KAT oprindelig konceptualiseret på et individorienteret grundlag (Beck, 1976), hvilket umiddelbart ikke virker foreneligt med inklusionens ideologi. Derfor vil dette også være et centralt fokuspunkt for analyse i artiklen.

Jeg vil også understrege, at artiklens intention er ikke at reklamere for KAT som en ”mirakelkur” mod alle udfordringerne ved inklusion men kritisk at perspektivere og nuancere potentielle muligheder ved integrationen mellem KAT og pædagogisk teori.

Forskningsgrundlaget for Kognitiv adfærdsterapi i en pædagogisk konktekst

Internationale undersøgelser underbygger påstanden om, at det er effektivt at bruge KAT i pædagogiske kontekster (Creed, Reisweber & Beck, 2011; Manassis, 2009; Mennuti, Freeman & Christner, 2006). Det interessante i forhold til udfordringerne ved inklusion i Danmark er, at det både i forskningen samt af anerkendte eksponenter for KAT gentagne gange pointeres, hvordan store dele af teorien er anvendelig for pædagoger og lærere i deres pædagogiske arbejde (Beck, 2006; Ellis, 2001; Gillham, 2006; Oestrich, 2007). Professor i skolepsykologi Rosemary B. Mennuti, Professor i psykologi Arthur Freeman og lektor i skolepsykologi Ray W. Christner (2006) konkluderer, helt centralt for de danske udfordringer med inklusion og lærernes oplevelse af ressourcemangel (Sharling Research, 2012, s.22), at ”komponenterne i KAT og deres forholdsvis nemme tilgængelighed gør, at KAT er konsistent med pædagogisk praksis” (Mennuti et al., 2006, s. 8). Et argument for dette er blandt andet, at det typisk også er pædagogerne og lærerne, som har alliancen eller den gode relation med den eller dem, som skal inkluderes, hvilket udgør 30 procent af effekten af den terapeutiske proces (Lambert, 1992). Her synes det dog at være vigtigt at understrege, at det ikke betyder, at instanser som PPR er overflødige, men at dem, der står med problemet i praksis, i stedet kan have nogle grundlæggende færdigheder, der gør, at de er bedre rustet til at håndtere en større del af udfordringerne selv.

Terapi versus pædagogik

Nogle af de første spørgsmål – eller rettere sagt, statements – jeg hører fra psykologer, pædagoger, lærere og studerende, når jeg advokerer for KAT som et teoretisk fundament for en handleorienteret pædagogik, der kan anvendes i forbindelse med inklusion, lyder: ”Men pædagoger og lærere skal da ikke lave terapi?”

Terapi i den traditionelle og kliniske forstand er for psykologer og psykiatere, som har dét som kerneelement i deres uddannelse. Men hvis man perspektiverer dette på en mere nuanceret måde på et samfundsniveau, kan man måske trække på relationer fra især pædagogernes fagkompetencer på områderne læring, socialisering og udvikling.

I denne sammenhæng synes det at være relevant at reflektere over, hvor grænsen går mellem pædagogers socialiseringsarbejde med at fremme børn og unges personlige og sociale kompetencer og modvirke psykiske lidelser versus psykologers arbejde med at hjælpe mennesker med psykiske lidelser tilbage til samfundet og livet. Grænsen kunne tænkes at gå ved egentlige diagnosticerede vanskeligheder (ICD-10), hvor der kræves specialviden om selve diagnosens særegenhed og heraf intervention; men det betyder ikke per se, at nogle af metoder og principperne fra terapeutisk regi ikke kan anvendes af pædagoger og lærere i det pædagogiske arbejde.

Et af modargumenterne for dette, som jeg også jævnligt hører, er, at det er ”farligt” at lade pædagoger og lærere anvende terapeutiske teknikker, fordi de kan gøre mere skade end gavn. Dette postulat mangler dog videnskabeligt belæg. I stedet kan man tage udgangspunkt i et andet perspektiv, nemlig hvad anerkendte fagpersoner både nationalt og internationalt, der har beskæftiget sig med området, drager af konklusioner. Eksempelvis skriver psykolog og ph.d. Irene Oestrich og psykolog Lennarth Holm (2001) i deres bog om kognitiv miljøterapi, at ”Kognitiv terapi rækker langt ud over det terapeutiske felt” (s. 16). Oestrich (2007) skriver ligeledes, at ”Sygeplejersker, socialrådgivere, fysioterapeuter, ergoterapeuter og lærere m.v. kan specialiseres i – og bruge – kognitive metoder” (s. 13).

Af andre nationale eksponenter for sammentænkningen mellem pædagogik og terapi kan nævnes psykolog Bente Lynge (2007), som også advokerer for: ”at det ikke handler om at flytte terapien ind i pædagogikken, men om at nogle måder at tale sammen på er gavnlige både i terapeutisk og pædagogisk sammenhæng […] grænsen mellem miljøterapi, pædagogik og undervisning kan derfor være svær at trække op” (s. 131). Internationalt konkluderer psykolog og ph.d. Jane E. Gillham (2006), som har forsket i brugen af KAT i pædagogisk kontekst, at ”den kan udføres af skolepsykologer, lærere og studievejledere” (s. 325). I og med at man i Nordamerika ikke har et direkte svar på en pædagog som profession, kunne dette tolkes til også at høre med til de kategorier af professioner, hun nævner i citatet.

Hvis man til gengæld tager udgangspunkt i nogle leksikalske definitioner af pædagogik som for eksempel Den Store Danske (u.å.), som lyder: ”Pædagogik er læren om den teori og praksis, der omhandler mål, midler, sammenhænge og forhindringer i relation til udvikling af værdier, viden og kunnen hos den enkelte” (¶ Pædagogik), så står det forholdsvis klart, at pædagogik er en abstrakt og omfangsrig størrelse, som ikke kan afgrænses til en bestemt terapeutisk psykologisk teori. Desuden er folkeskolen en kompleks organisationskultur, der involverer inklusions- og eksklusionsprocesser mellem både individ, institution og samfund (Tetler, 2011).

KAT beskæftiger sig ikke meget med de kulturorganisatoriske og samfundsmæssige aspekter, som ifølge nationale forskere er væsentligt, når der fokuseres på at skabe inkluderende forhold (ibid), hvilket derfor må siges at være en substantiel mangel på fokus i et inklusionsperspektiv.

Derfor er det også utopisk og reduktionistisk at hævde, at KAT kan fungere som en ”mirakelkur” som middel mod alle udfordringerne ved inklusionsarbejdet.

Konkluderende om forholdet mellem terapi og pædagogik, i relation til denne artikels fokuspunkt om brugen af KAT til inklusion i pædagogisk praksis, er, at det handler om at udnytte og integrere elementer fra terapeutisk regi, som der er evidens for virker, med pædagogisk teori og ikke lade sig hæmme af udsagn, der skarpt adskiller disse discipliner. Lidt populært kan man også sige: ”Vi har alt at vinde, intet at tabe” – så hvorfor ikke.

Myter om kognitiv adfærdsterapi

Både litterært og i dagligdagen florerer der mange myter om, hvad kognitiv adfærdsterapi er. Det er altid god videnskabelighed at være kritisk over for teorier og empiri, men man kan sandsynligvis trække en skillelinje mellem at være kritisk rationel, som Karl Popper advokerede for, og hvad man kan kalde ”kritisk irrationel”. Sidstnævnte ville i så fald være kendetegnet ved personer, som er overdrevet dogmatiske eller relativistiske i deres argumentering eller mangel på samme (Thurén, 2008). For at imødekomme den sidste kategori af kritik vil jeg i dette afsnit diskutere to af de myter, som er mest gennemgående omkring KAT:

KAT er kun symptombehandling og bolsjepædagogik, den beskæftiger sig ikke med det dybere perspektiv: Som et nyligt eksempel på denne kritik afviser Næstformand i Socialpædagogernes Landsforening, Jan Hoby, i en artikel i BT gode resultater med brug af behaviorisme i pædagogikken med unge kriminelle i Norge som værende ”[…] Bolsjepædagogik, som vi ved sjældent hjælper” (Chor, 2014, ¶ Meget, meget dyrt). Her taler Jan Hoby i universalheder imod næsten 100 års forskning om resultaterne ved operant betingning startende med Edward Lee Thorndikes (1874 – 1949) effektlov (jf. Madsen, 1971).

Der findes endnu ingen videnskabelige undersøgelser for dette postulat af en kritik om ”det dybere perspektiv”, som henvises til som værende indre ubevidste psykodynamiske kræfter, som der aldrig gives nogen kausalitet og sammenhæng for ud over terapeuternes egne kliniske – og noget subjektive – observationer (Andersen, 2005; Bandura, 1986).
Irene Oestrich (2009) skriver også meget sigende om den unuancerede kritik: ”Når man skal forstå Skinners Stimulus-respons-teori, skal man også forstå den sammenhæng den blev udviklet i. […] Der er altid risiko for, at nogle mennesker ikke kan se perspektiv og sammenhæng og derfor kommer til at misbruge de videnskabelige resultater. Faktum er, at forstærkning af adfærd øger sandsynligheden for, at den gentages.” (s. 79).

Det er rigtigt, at der sker tilbagefald i nogle terapiforløb med KAT, ligesom ved alle andre terapeutiske retninger, men sammenholdt med andre terapiforme indikerer undersøgelser, at KAT har den højeste succesrate ved børn og familier (Russ & Ollendick, 1999). Endvidere involverer et terapiforløb med KAT, at klienten får redskaberne til at håndtere potentielle tilbagefald (Beck, 1995; Mørch & Rosenberg, 2005). KAT er internationalt anerkendt gennem adskillige metaundersøgelser til at være den mest effektive terapiform (Arendt & Rosenberg, 2012).

To af de gamle fædre af KAT, som, bemærkelsesværdigt nok, oprindeligt er uddannede psykoanalytikere, Albert Ellis (1913 – 2007) og Aaron Temkin Beck, argumenterede for, at de etablerede KAT, fordi psykoanalysen var for ineffektiv; den beskæftigede sig ifølge Beck (1976) og Ellis (1962) kun med fortiden og gav ikke redskaber til, hvad klienten aktivt kunne gøre for at komme problemerne til livs. KAT derimod beskæftiger sig med: 1) Den dybere årsag: klientens historik og tidlige erfaringer og heraf udviklede negative skemata . 2) Og hvad problemerne betyder for klienten i dag. 3) Og hvordan der kan arbejdes målrettet med, at klienten får det bedre (Ellis, 2001; Beck, 1995). På den måde kan man sige, at KAT faktisk er dybere og mere substantiel end eksempelvis den klassiske psykoanalyse eller person- og klientcentreret terapi, som hovedsageligt kun beskæftiger sig med punkt 1 om fortidens betydning.

Det er mekaniske og manipulerende adfærdsteknikker, der objektiverer klienten: Det er tankevækkende, at de gamle behavioristiske metoder, som er nogle fundamentale komponenter i KAT (Beck, 1995; Clark & Fairburn, 1997; Ellis, 2001; Oestrich, 2007, 2009; Stallard, 2006), såsom gradueret eksponering, adfærdseksperimenter og struktureret positiv forstærkning synes at have et dårligere ry end samtlige andre pædagogiske og terapeutiske retninger. Og dette er på trods af, at de behavioristiske metoder, i vekselvirkning med de kognitive metoder og forklaringsmodeller, gang på gang viser sig som højt effektive til behandling af eksempelvis forskellige arter af alvorlige angstlidelser (NICE, 2007; Sundhedsstyrelsen, 2007; Zinbarg, Barlow, Brown & Hertz,1992).

Det er derfor bemærkelsesværdigt at forestille sig, at mennesker som bliver hjulpet af med deres lidelser føler sig objektiveret og manipuleret i stedet for frigjort. Hvis man metaforisk overførte denne gamle kritik til den medicinske verden, ville det svare til at hævde, at læger undertrykker patienterne, hver gang de sætter gips på en brækket arm. I denne kritik lader det derfor til, at der er en diskrepans mellem forestillinger om teorien og fakta, fordi teorien netop lægger høj vægt på empati og alliancefaktorer som forudsætning for interventionen (Beck, 2005; Mørch, 2005).
Hensigten med essensen af arbejdet med mennesker baseret på KAT er ligeværdigt at skabe et samarbejde, hvor terapeuten ses som en slags træner eller coach, og klienten ses som spilleren, der arbejder sammen med træneren om at nå et fælles mål om forbedring (Ellis, 1962; Larsen, 2009). Og så er der endvidere det faktum, at den moderne moderate behaviorisme for mere end 40 år siden er integreret sammen med kognitiv teori (Clark & Fairburn, 1997; Ellis, 2001). Det vil sige, at man ikke længere finder en generel afvisning af indre faktorer, sådan som John Broadus Watson (1878 – 1958) i 1913 skrev i sin artikel ’Psychology as the Behaviorist Views It’ inspireret af filosoffen John Locke (1632 – 1704).

Denne over hundrede år gamle kritik af de behavioristiske elementer bliver der dog dogmatisk til stadighed refereret til i flere pædagogiske lærebøger, hvor behaviorismen ses som et manipulerende magtmiddel, der hæmmer frigørelse og dannelse . Som et modsvar til denne kritik kan man argumentere på følgende måde: Det er de færreste, som ikke anerkender, at miljøet i et eller andet omfang påvirker mennesket, og dette udgangspunkt karakteriserer netop behaviorismens deterministiske menneskesyn, som også medtager de personlige faktorer såsom tanker, følelser og fysiologi (Bandura, 1986). I det perspektiv er spørgsmålet derfor ikke OM, man vil anvende behaviorisme men rettere, HVORDAN eller HVOR MEGET man vil inddrage denne evidensbaserede viden om menneskers adfærd i sit arbejde med at hjælpe samt udvikle mennesker.

Derfor kan man i dét perspektiv egentlig argumentere for, at de behavioristiske elementer i KAT ikke er objektiverende, men tværtimod subjektiverende (Baum, 2005), fordi det grundlæggende handler om at fremme det gode i mennesket, så det får mulighed for et liv med et højt selvværd, livskvalitet og dermed selvaktualisering.

Kognitiv adfærdsterapis kompatibilitet med inklusion som idealisme

I Danmark har der i mange år været pædagogikker, som har været funderet i en integrerende tilgang, hvor barnet måtte tilpasse sig institutionens rammer for normalitet og afvigelse, og hvis det havde vanskeligheder med dette, skulle det igennem en eksklusionsproces med segregering og kongregering for at blive kompenseret til reintegration (Madsen, 2005). Med inklusionsparadigmet skal et barns vanskeligheder ikke længere findes iboende barnet, men i samspillet imellem omgivelserne og barnet; og det vil sige, at hvis et individ har problemer i/med fællesskabet, så skal udgangspunktet for intervention være miljøet og ikke individet (Madsen, 2009).

Epistemologisk kunne der godt drages paralleller til dette udgangspunkt i den behavioristiske del i KAT. Man ser det for eksempel tydeligt hos Preben Wagner & Mogens Baadsgaard (1993), som har beskæftiget sig med behaviorisme i pædagogiske kontekster igennem de sidste 30 år, idet de skriver:
”Megen urimelig adfærd er rimelige konsekvenser af urimelige omgivelser” (s. 21).

Her kunne man drage tætte relationer til inklusionens erkendelsesinteresse om, at man ikke ser problemet som noget iboende i individet, men som noget i det sociale miljø (Madsen, 2009). Men hvad så med den kognitive og intrapersonelle deterministiske del af KAT, som har det epistemologiske udgangspunkt, at mennesket selv konstruerer sin verden (Beck, 1995)…det synes umiddelbart at lægge op til, at problemet skal findes i individet. Men faktisk er den forståelse en simplificering af teorien, fordi den pga. integrationen med behaviorismen inddrager miljøet i en vekselvirkning med individet, som illustreres i den kognitive grundmodel af Padesky & Mooney (1990) inspireret af Aaron Temkin Beck.

Modellen viser, at individets reaktioner er et sammenspil mellem tanker, følelser, adfærd og fysiologi og de ydre stimuli. For at give et eksempel på modellen som årsagsforklaring i praksis, så kunne man forestille sig en case om en dreng, som er overflyttet fra specialtilbud til en almen folkeskoleklasse. Lærerene og pædagogerne rapporterer, at drengen dagligt kommer i konflikter med de andre børn, og de vurderer ikke, at han er inkludereret i det sociale fællesskab. I dette tilfælde ville man i KAT starte med at lave en assessment til casekonceptualisering, hvor man efter interview med forældre, lærere og pædagoger, inddrager, hvilke faktorer der er til stede i omgivelserne, når konflikten opstår (Manassis, 2009).

Ud fra dette interveneres der både med metoder, der arbejder med barnets perceptioner og tanker om situationen, men også med metoder, der i lige så høj grad involverer ændringer i miljøet (Doll & Swearer, 2006). I stedet for at gå videre i substansen med selve interventionernes mulige forløb, vil jeg pointere, at der som forudsætning for intervention tages udgangspunkt i samspillet mellem individ og omgivelser – nøjagtigt ligesom i inklusionstankegangen. Man anerkender altså både miljøets betydning, men også individets indre oplevelsesverdenen.

Opsummering og perspektivering

Til spørgsmålet om hvorvidt en inkluderende pædagogik kan være baseret i KAT med det formål, at pædagoger og lærere kan få en stærk faglig ”redskabskasse” til at bedre at håndtere de politiske krav om inklusion, er den tentative konklusion i denne artikel, at der er mange ligheder mellem inkluderende pædagogisk teori og KAT. Disse ligheder gør, at man kan udlede en hypotese om, at en inkluderende pædagogik med den politiske dagsorden, idealismen fra de mange lærebøger og erfaringerne fra forsknings- og udviklingsprojekter, sammen med KATs evidensbaserede og effektive metoder og principper, har potentiale for at fremme det pædagogiske arbejde med at internalisere og realisere inklusion i praksis ved at pædagoger og lærere får de konkrete faglige redskaber, de efterlyser. Dette mangler selvfølgelig empirisk verifikation, men måske denne artikel har været med til at kaste lys over de potentielle muligheder ved at udnytte KAT integrativt i en inkluderende pædagogik.

På trods af ovenstående ligheder har artiklen også påpeget, at KAT ikke skal ses som ”den eneste og universale rigtige” teori i og med, at teoriens ontologi ikke medtager komplekse samfundsmæssige-, organisatoriske- og kulturelle forhold i dens modeller, som af danske forskere ses som værende helt centralt i arbejdet med inklusion (Tetler, 2011). Artiklens intention har været at skabe mere fokus på, at KAT kan ses som velfunderet forskningsbaseret mulighed til udfordrende problemstillinger for pædagoger og lærere i inklusionsarbejdet, samt at KAT ikke er så individorienteret, som man måske kunne tro, da den netop medtager omgivelsernes samspil med individet i dens ontologi. Der eksisterer også flere metoder fra KAT, som er til anvendelse i fællesskaber (Mennuti, Freeman og Christner, 2006; Stallard, 2006).

I relation til artiklens tema om KAT til brug i pædagogikken med henblik på inklusion, så har jeg kun, i min undervisning på grunduddannelser og efter- og videreuddannelser for pædagoger og lærere, fået positive evalueringer, som peger på, at dette er et emne, som har potentiale for at blive belyst ydereligere.
Som afslutning på artiklen anvendes derfor en enkelt sætning fra en AKT-lærer som eksponering for evalueringerne af efterhånden mange undervisningsforløb med emnet ”KAT og inklusion” i pædagogisk psykologi. På spørgsmålet: ”Hvordan kan forløbet forbedres” er et gennemgående svar:
”Flere undervisningsgange omhandlende Kognitiv Adfærdsterapi fordi det kan overføres til min praksis.”

Udskriv eller gem som pdf

Start med at skrive, og tryk Enter for at søge