Narrativ psykoterapi i et forskningsperspektiv

Af Miriam Bach, autoriseret psykolog, specialist og supervisor i Psykoterapi og Klinisk psykologi. Udgivet 22. maj 2017.

 

Narrativt terapeutiske principper har vist sig særdeles nyttige i psykoterapeutiske behandlingsforløb. Med udgangspunkt i en konkret kvalitativ casestudieundersøgelse fra klinisk praksis, belyses, at narrativ og selvfortællende terapis virkningsmekanismer synes at have effekt.

Kvalitative studier giver i sig selv mulighed for at undersøge det specifikke ved hver enkelt klients situation og igennem disse at blive klogere på hvilke elementer, der kan være virksomme i terapien. Anvendelse af den kvalitative forskningsmetode synes således i casestudieforskning at kunne åbne for en viden om fordelen ved de narrative princippers anvendelighed.

Klientens livshistorier indbyder til dialog om forståelsen af den tilværelse, vi deler med hinanden, og de enkelte fortællinger gør det muligt for os at leve os ind i hinandens indre landskaber og forholde os til de værdier, som ligger gemt i historierne.

Fra et erkendelsesteoretisk udgangspunkt, som bygger på poststrukturalismen, arbejdes i narrativ terapi ud fra antagelsen om, at menneskets identitet konstrueres og struktureres på ny i fortællinger, som opstår i relationen med andre mennesker og samfundets diskurser. Selvet forstås metaforisk som fortællinger, hvor personen ’berettes’ hele livet igennem, og hvor selvet konstrueres og opretholdes ud fra endeløse former for fortælling. De narrative modeller af virkeligheden giver hverdagserfaringerne form, eller som Bruner udtrykker det: ”Virkeligheden får form, når vi klæder den ud som en historie” (Bruner, 2004). Fortællingen får på denne måde magt til at forme hverdagens erfaringer, og det virkningsfulde ligger i muligheden for at påvirke eller ændre disse selvfortællinger.

Kvantitative studier vil kunne give et indtryk af den gennemsnitlige effekt af terapien, men giver ikke som i kvalitative studier et billede af, hvilke specifikke teknikker eller principper, der kan være særligt virkningsfulde og hvorfor – hvad angår det unikke tilfælde, som hver klient udgør. Gennem anvendelsen af kvalitative metoder vil det imidlertid være muligt at undersøge den specifikke terapeutiske retnings virkningsfulde metodikker ved løbende at høre klienten om det, som vedkommende finder meningsfuldt og værdiskabende i terapien.

Den kvalitative forskningsmetode er et eksplorerende design, som på et fænomenologisk og hermeneutisk plan beskæftiger sig med fortolkning af de menneskelige fænomener, først og fremmest som de præsenterer sig i samtalen. Der vil være interesse i at forstå sociale fænomener i klientens livsverden ud fra klientens egne perspektiver. Det vil være centralt for terapeuten at lytte til beskrivelse af verden, som den opleves af klienten, ud fra den antagelse, at den vigtige virkelighed er den, som klienten opfatter.
Udgangspunktet er, at klient og terapeut er sammen i en undersøgelsesproces, hvor identiteter/selvfortællinger udfoldes. Ingen af parterne vil på forhånd kunne vide hvilken fortælling, der skabes. Terapeuten må så at sige forsøge at kurtisere mulighederne for at være eksperimenterende og at åbne for det uforudsigelige. Casestudier kan således betegnes som kasuistisk forskning af kvalitative studier af enkeltklienter med henblik på at opnå en integreret helhedsforståelse.

Vi fødes alle ind i de store fortællinger om, hvad det vil sige at være et menneske – fortællinger om klassetilhørsforhold, race, etnicitet, køn, seksualitet etc. At tage højde for den kontekst, som skaber og vedligeholder et problem i en persons liv bliver herved af væsentlig betydning. Personens relationer til problemet formes bl.a. historisk og kulturelt. På denne måde vil magtrelationer i personens liv have indflydelse på konstruktionen af klientens problem. Betragtninger af, at politiske og kulturelle strømninger kan være involveret i skabelsen af identitet, frembringer nye forståelser af livet, som er mindre influeret af selvbebrejdelser og mere opmærksomme på, at livet og fortællingerne er indlejrede i bredere kulturelle og politiske historier. Dette kommer til udtryk i en såkaldt dekonstruktionspraksis af klientens historie som Parker og Shotter benævner det (1990). Den narrative tilgang anfægter således den individualisering, som ofte karakteriserer den vestlige psykologi. I sammenhæng med dette anfægter den hermed også idéen om normalitet, som kan stå som en uskreven rettesnor for mennesker.

Vores liv er formet af den mening, som vi tillægger begivenhederne i vores liv og af den måde, som vi organiserer begivenhederne i historier om os selv og andre. Styrken i klients livshistorie ligger i på en gang såvel at være en kulturelt kontekstbestemt genre som at være udtryk for partikulære udsagn og subjektivt situative tilværelsestolkninger.

I narrativ tilgang er det centralt for terapeuten at lytte efter ’the implicit but absent’ i klientens sproglige fortælling om problemet. Det vil være afgørende at lytte til, hvad der indirekte ligger bag de håb og drømme, som er blevet frustreret og trådt på: ”Vores kulturelt tilgængelige og relevante fortællinger om det at være menneske og om relationer mellem mennesker er historisk konstruerede og forhandlet inden for sociale strukturers og institutioners kontekst. Der knytter sig uundgåeligt en kanonisk dimension til de fortællinger, folk lever efter” (White, M. 2006a, p. 68).

Klientens problem anskues adskilt fra klienten, og klienten støttes i at reformulere problemet. Han/hun får herved mulighed for at opleve en distance fra og en forandring i forhold til sin private fortælling om sit liv. Hermed skabes en frihed til at udforske en alternativ og foretrukken viden, som klientens liv kan skrives ind i.

Ud over problemfortællingen vil der altid være versioner af klientens liv og identitet, som er mere nyttige og på bølgelængde med klientens livsværdier. Den narrative terapi søger at få klientens livstilspræferencer, ønsker, håb og drømme som foretrukne fortællinger og intentionelle forståelser om livet frem i lyset.
I enhver nok så lille handling ligger kimen til en større historie. Den levede historie vil altid være rigere og ’tykkere’ end den fortalte, ’tyndere’ historie. Den terapeutiske opgave bliver at holde skarpt øje med tilsyneladende trivielle handlinger, som har unddraget sig den dominerende fortællings ’tynde’ konklusion om personen.

Sammen afsøges og analyseres eksempler på unikke, signifikante hændelser eller alternative fortællinger i klientens liv, som er undtagelser fra den dominerende problemhistorie. I forhold til fx klientens oplevede traumefortælling kan terapeut og klient sammen ud fra en mere kropslig terapeutisk tilgang (Narrativ Eksponeringsterapi) anvende visuelle fysiske repræsentationer af klientens oplevede liv, illustreret ved en livslinje fra fødsel til det nuværende liv. De alternative fortællinger vil have mandat til at kunne gå imod de eksisterende konklusioner, relateret til den dominerende problemfortælling, som synes at begrænse klientens liv. Historier konstrueres og rekonstrueres ved at spejde efter destinationer i nye livs-, selvopfattelses – og identitetsområder, som kan danne udgangspunkt for nye og mere foretrukne selvfortællinger. Klienten må se sig selv i lyset af den historie, som fortælles, og forsøget på at finde mening i tilværelsen må ses i lyset af det levede liv med andre i skiftende kontekster.

I kvalitativ tilgang til forskningen gøres subjektive, oplevelsesmæssige, diskursive og socialt konstruerede dimensioner til forskningsgenstand. Selv om der tilstræbes objektivitet og eliminering af forskersubjektets indflydelse, vil relationen mellem klient og terapeut være af afgørende betydning i en interaktiv og dynamisk relation, som afspejler respekt for klientens integritet.

Undersøgelser med et eksplorerende design og med karakter af et eksperimentelt studie, må derfor også rette opmærksomhed mod den eksterne validitet, som handler om, hvorvidt undersøgelsesresultaterne vil kunne generaliseres til andre behandlingskontekster. Vægten flyttes fra produktvalidering til en kontinuerlig procesvalidering. I denne forståelse beror validiteten på holdbarheden af undersøgelsens teoretiske forudsætninger og på logikken i afledningerne fra teori til undersøgelsens forskningsspørgsmål. Spørgsmålet vil således være, i hvilket omfang de pågældende observationer i virkeligheden afspejler de fænomener eller variable, som vi interesserer os for. Ud fra disse kriterier vil kvalitativ forskning kunne føre til gyldig videnskabelig viden. Al forsknings største udfordring, og hermed også den kvalitative forsknings udfordring, må være falsificerings-princippet. Hvordan ville man kunne have vist, at anvendelsen af de narrative teknikker er en dårlig interventionsform? Dvs. hvordan ville synspunktet om, at narrativ terapi virker, og hvor den formentligt ikke virker, kunne rystes? Det bliver således et spørgsmål om at undersøge og fremskaffe argumenter for den relative troværdighed af alternative videnspåstande.

Andre psykoterapeutiske interventionsformer end netop narrativ behandlingsform vil naturligvis være værdige og anvendelige terapeutiske tilbud. Fx synes kognitive terapiformer at have vist sig anvendelige ved depressionsbehandling, ved såvel mild som moderat depression og ved svært deprimerede patienter og i nogle tilfælde i kombination med medikamentel behandling. Det tyder imidlertid på, at narrativ terapi ligeledes vil kunne yde et bidrag i forhold til depressionsbehandling, idet depression fra et poststrukturalistisk synspunkt samtidigt vil kunne betragtes som et udtryk for ’det moderne samfunds skyggeside’ og dermed tillige vil kunne anskues som en afledning af samfundsmæssige symptomer, hvor det normbærende er individets initiativ og anerkendelse.

Anvendelsen af den kvalitative forskningsmetode i relation til belysning af effekt af narrativ psykoterapi synes, på baggrund af såvel en konkret kvalitativ casestudieundersøgelse fra klinisk praksis, at være af værdi som selvstændigt forskningsværktøj. For at opnå en bredere afdækning af effekt af terapien, vil den kvalitative forskning kunne fungere som afsæt for og anvendes sammen med mere kvantitative metoder ved gennemførelse af større randomiserede, kontrollerede undersøgelser. Under alle omstændigheder kan det imidlertid være interessant at udvide forskningen om anvendelse af narrative teknikker med inddragelse af flere casestudier og siden sammenholde disse. Ligeledes kunne inddragelse af litteraturstudier bidrage til og være relevant for vurdering af generaliserbarheden.

I et større perspektiv kan kvalitativ forskning og specifikke casestudier – som det ses i casestudieforskning af fx mesterlære og i adskillige casestudiebaserede teorier af Freud – overordnet antages at være på forkant med den teoretiske udvikling, idet disse kunne være indlæg i forskningen og give anledning til løbende og betydningsfulde udviklinger inden for psykologien.

 

Referencer
Arendt, Mikkel & Nicole K. Rosenberg (2012). Kognitiv terapi. Nyeste udvikling. København. Hans Reitzels Forlag.

Bruner J. (2004). At fortælle historier i juraen, i litteraturen og i livet. København. Akademisk Forlag.

Campbell, D.T. & Stanley, J. C. (1963). Experimental and Quasi-Experimental designs for Research. Chicago: Rand McNally.

Ehrenberg, Alain (2010). Det udmattede selv. Depression og samfund. København. Informations Forlag.

Flyvbjerg, B. (1991). Rationalitet og magt. Det konkretes videnskab. København. Akademisk Forlag.

Fredman J. and Combs G. (1996). Narrative Therapy. The social construction of preferred realities. W.W. Norton & Company. New York. London.

Horsdal, Marianne (2011). Livets fortællinger – en bog om livshistorier og identitet. København. Borgens forlag.

Kvale, S. & Brinkmann, S. (2009). Interview: Introduktion til et håndværk. 2.udgave. København. Hans Reitzels Forlag.

Parker, I. and J. Shotter, (1990). Deconstructing Social Psychology. London: Routledge.

Pearce, W. B. (2007). Kommunikation og skabelsen af sociale verdener. København. Dansk Psykologisk Forlag.

Russell, S. & Carey, M. (2007). Narrativ terapi. København. Hans Reitzels Forlag.

Schauer, Maggie, (2011). Narrative Exposure Therapy. A short-Term Treatment for Traumatic Stress Disorders. Second Revised Edition. Hogrefe Forlag.

White, M. (2006a). Narrativ teori. København. Hans Reitzels Forlag.

White, M. (2008). Kort over narrative landskaber. København. Hans Reitzels Forlag.

White, M. & Epston, D. (1990). Narrative Means to Therapeutic Ends. W.W. Norton & Company, Inc., New York, N. Y. 10110.

White, M. & Morgan, A. (2007). Narrativ terapi med børn og deres familier. København. Akademisk Forlag.

Zachariae, B. (1998). Det vellykkede eksperiment: Introduktion til klinisk eksperimentel forskningsmetode. København. Munksgaards Forlag.

Udskriv eller gem som pdf

Start med at skrive, og tryk Enter for at søge