Praksisnær evaluering af psykoterapi i palliation og onkologi (Del III)

Klienttilfredshed og holdninger til psykologhjælp

Af Christina Gundgaard Pedersen, cand.psych. og ph.d., Sidsel Bekke-Hansen, cand.psych.aut. og ph.d., Bobby Zachariae, professor, cand.psych.aut., dr. med. og specialist i sundhedspsykologi, Enhed for Psykoonkologi og Sundhedspsykologi (EPoS), Aarhus Universitet og Aarhus Universitetshospital. Udgivet 6. januar 2017.

Dette er tredje rapport i en serie på tre. I de to forrige rapporter præsenterede vi resultater fra et evalueringsprojekt vedrørende psykoterapi i palliation og onkologi. Projektet blev gennemført i samarbejde med psykologer i Fagligt Selskab for Palliation og Onkologi. Formålet var at evaluere den eksisterende psykoterapeutiske indsats inden for det palliative og onkologiske område så praksisnært som muligt. I de forrige rapporter beskrev vi klienternes forventninger til og oplevelser af psykoterapien (rapport 1) samt ændringer i deres selvvalgte problemområder og alment velbefindende (rapport 2). I denne rapport beskriver vi resultater vedrørende den generelle klienttilfredshed og holdning til psykologhjælp.

Sammenfatning af resultater

Stort set alle klienterne var tilfredse eller meget tilfredse med den behandling, de modtog, og med den personlige kontakt til psykologen. Positive forventninger til samtalen samt oplevet behandlingsalliance var forbundet med øget klienttilfredshed, imens brug af spejling som terapeutisk redskab var forbundet med mindre tilfredshed med den terapeutiske behandling. Hovedparten af klienterne mente, at det er vigtigt med psykologsamtaler i deres livssituation, og over halvdelen mente i meget høj grad, at der burde tilbydes mere psykologhjælp for mennesker i samme livssituation.

Indledning

Patient- eller klienttilfredshed er blevet et centralt kvalitetsmål i det danske sundhedsvæsen [1]. Generelt finder man, at større tilfredshed er forbundet med højere livskvalitet, bedre behandlingsresultater, kortere behandlingstid, færre komplikationer og færre klager i forbindelse med sygdomsforløb [2], og evaluering af patient- eller brugertilfredshed indgår som et centralt element i de nationale retningslinjer for kvalitetsudvikling i det danske sundhedsvæsen [1]. Hidtil har der imidlertid ikke foreligget evalueringer af brugertilfredshed med psykologhjælp i palliativt og onkologisk regi i Danmark. Et delformål med herværende undersøgelse var derfor at evaluere tilfredshed med og holdninger til psykologhjælp blandt patienter og pårørende[*] i palliation og onkologi.

Metode

Elleve psykologer og medlemmer af Fagligt Selskab for Psykologer i Palliation og Onkologi inkluderede i en seks måneders periode i alt 92 patienter eller pårørende. Alle klienter var over 18 år og var henvist til psykologsamtale på en kræftafdeling eller i palliative team. Vi evaluerede en enkelt samtale, og det var i gennemsnit samtale nr. 6 (interval 1-22), der blev evalueret. Klienterne udfyldte et spørgeskema to gange: umiddelbart inden samtalen og 1-2 dage efter samtalen. Psykologerne besvarede inden undersøgelsesstart et spørgeskema med baggrundsoplysninger og udfyldte yderligere et spørgeskema lige efter hver samtale. Undersøgelsen opnåede en deltagelsesprocent på 81. Metoden er yderligere beskrevet i rapport 1 og 2.

Inspireret af måleinstrumenter anvendt i undersøgelser af onkologiske patienters oplevelse af lægekonsultationer [3;4] udarbejdedes en række spørgsmål til måling af klientoplevet tilfredshed i forbindelse med psykoterapi – i dette tilfælde en enkelt psykologsamtale. Klienterne blev på en 7-punkts Likert-skala (”1” meget utilfreds – ”7” meget tilfreds) bedt om at angive, hvor tilfredse de var med: 1) den behandling, de havde modtaget, og 2) den personlige kontakt, de havde med psykologen.

Klienternes holdning til psykologhjælp blev evalueret med følgende to spørgsmål:
1) I hvor høj grad oplever du, at det er vigtigt for dig i din nuværende livssituation at blive tilbudt terapisamtale(r)? (”0” slet ikke vigtigt – ”6” meget vigtigt).
2) I hvor høj grad mener du, at der burde tilbydes mere psykologhjælp for mennesker i samme livssituation som dig? (”0” slet ikke – ”4” i meget høj grad).

Behandlingsalliance blev målt med den korte 12 spørgsmåls version af Working Alliance Inventory (WAI) [5]. WAI består af tre underskalaer: 1) udvikling af relation/emotionelt bånd, 2) enighed om opgave og 3) enighed om mål. Skemaet blev besvaret med reference til klienternes samlede forløb med den pågældende psykolog. Eksempler på spørgsmål i WAI lyder: 1) Jeg har tillid til, at min terapeut kan hjælpe mig, 2) jeg tror, at den måde, vi arbejder med mine problemer på, er den rigtige, og 3) vi arbejder hen imod mål, som vi begge er enige om (”1” aldrig – ”7” hele tiden).

Psykologerne blev bedt om at angive på en 7-punkts Likert-skala (”1” meget utilfreds – ”7” meget tilfreds), hvor tilfredse de var med: 1) den behandling, de havde ydet til klienten, og 2) deres personlige kontakt med klienten. Psykologerne udfyldte endvidere behandlerversionen af WAI [5].

En række faktorers betydning for tilfredshed (opdelt i de ”meget tilfredse” klienter vs de øvrige klienter) blev undersøgt med binær logistisk regression. Statistiske analyser blev udført med SPSS version 19. Sammenhæng imellem klienternes og psykologernes tilfredshed med samtalen blev desuden undersøgt med Spearman’s korrelationskoefficient.

Da det er første gang, resultaterne offentliggøres, har undersøgelsens resultater ikke været genstand for såkaldt videnskabelig fagfælle-bedømmelse (peer review) og bør derfor betragtes som foreløbige.

Resultater

Tilfredshed med samtalen – klienterne

Som det fremgår af Figur 1, var de fleste klienter ”tilfredse” eller ”meget tilfredse” med såvel den behandling, de havde modtaget (94,6 %), som den personlige kontakt (97,8 %).

Tilfredshed med samtalen – psykologerne

I alt angav 69,6 % af psykologerne, at de var ”tilfredse”eller ”meget tilfredse” med den behandling, de havde ydet til klienten, og 89,1 % angav, at de var ”tilfredse” eller ”meget tilfredse” med deres personlige kontakt til klienten.

Sammenhæng mellem klienternes og psykologernes tilfredshed med samtalen

Der var ingen statistisk signifikant korrelation (Spearman’s rho) mellem klienternes og psykologernes tilfredshed med behandlingen (rs = 0,11; p = 0,29) eller personlige kontakt (rs = 0,08; p = 0,45).

DEL III-Figur 1
Faktorer af betydning for klienttilfredshed

De klienter, der angav at være ”meget tilfredse” med behandlingen og den personlige kontakt, var, sammenlignet med de øvrige, karakteriseret ved oftere at have en oplevelse af, at samtalen havde afhjulpet deres selvvalgte problemområder. De havde samtidig en højere forventning om (målt inden samtalen) og en højere oplevelse af (målt efter samtalen), at psykologen var i stand til at imødekomme og forstå dem, bidrage til deres forståelse af egne reaktioner, tanker og følelser, samt at samtalen støttede dem i håndtering af deres aktuelle livssituation. De var endvidere karakteriseret ved en høj grad af oplevet behandlingsalliance. De oplevede således i højere grad enighed om opgaven og bedre relation til psykologen. Psykologoplevet behandlingsalliance hang kun sammen med klient-oplevet tilfredshed med den personlige kontakt og var ikke forbundet med klient-oplevet tilfredshed med behandlingen (data ikke vist[**]).

Brug af spejling som terapeutisk redskab i samtalen var forbundet med lavere grad af tilfredshed med behandlingen (OR: 0,22; CI:0,07-0,64; p=0.005)[***]. Ingen af de øvrige anvendte terapeutiske redskaber var forbundet med klienttilfredshed.

Holdning til psykologhjælp

Langt størstedelen af klienterne (92,4 %) mente, at det var ”vigtigt” eller ”meget vigtigt” at blive tilbudt terapisamtale(r) i deres aktuelle livssituation. Som det fremgår af Figur 2 mente endvidere lidt over halvdelen i ”meget høj grad”, at der burde tilbydes mere psykologhjælp for mennesker i samme livssituation som dem selv, mens en fjerdedel svarede ”ret meget” til dette spørgsmål.

DEL III-Figur 2
Diskussion

Stort set alle klienter angav at være tilfredse eller meget tilfredse med den modtagne behandling og den personlige kontakt til psykologen. Psykologerne var selv noget mindre tilfredse med den behandling, de havde leveret, samt deres personlige kontakt med klienten. Klienternes tilfredshed med såvel behandlingen som den personlige kontakt hang sammen med klient-oplevet behandlingsalliance og oplevelsen af, at samtalen havde afhjulpet deres selvvalgte problemområder. Psykolog-oplevet behandlingsalliance hang sammen med klienttilfredshed med den personlige kontakt. Internationale undersøgelser bekræfter betydningen af behandlingsalliancen som en væsentlig forudsætning for effekten af psykoterapi [6].

Forventning til og oplevelse af, at psykologen var i stand til at imødekomme og forstå klienten, at psykologen bidrog til, at klienten kunne forstå egne reaktioner, tanker og følelser, og at samtalen støttede klienten i den aktuelle livssituation havde også betydning for klienttilfredshed. Brug af spejling som terapeutisk redskab i samtalen var derimod forbundet med mindre tilfredshed med den terapeutiske behandling. Det er ikke muligt for os at afgøre præcist, hvordan den enkelte psykolog har forstået begrebet ”spejling”, da resultaterne udelukkende er baseret på psykologernes egne selvrapporteringer. Der kan være flere forklaringer på dette fund. Det er eksempelvis muligt, at spejlingerne har været for tætte på det oprindeligt sagte, hvilket kan tænkes at udløse irritation hos nogle klienter. Det kan også tænkes at hænge sammen med, at spejling potentielt kan udløse ubehag ved at konfrontere klienten med dennes egne ufordøjede smertefulde og/eller sorgfulde følelser og sanseindtryk. Resultatet bør således ikke enkeltstående tages som et udtryk for, at spejling ikke er egnet til den pågældende målgruppe, men bør undersøges nærmere og helst med optagelser af selve brugen.

Hovedparten af klienterne fandt det vigtigt at blive tilbudt psykologsamtaler i deres livssituation, og over halvdelen mente, der i meget høj grad burde tilbydes mere psykologhjælp for mennesker i samme livssituation.

Det er vigtigt at pege på metodiske begrænsninger, der kan have haft indflydelse på resultaterne. Idet der af praktiske grunde og for at minimere besværet for de deltagende klienter og psykologer ikke er gennemført opfølgning i tiden efter samtalerne, bør det understreges, at vi ikke kan vurdere, hvorvidt den oplevede tilfredshed med samtalerne varer ved. Det bør desuden bemærkes, at 19 % af de oprindeligt adspurgte patienter og pårørende ikke ønskede at deltage i undersøgelsen. Det kan ikke udelukkes, at disse personer var anderledes stemt over for psykologhjælp. Det er også relevant at nævne, at de patienter og pårørende, som blev anmodet om at deltage, selv havde opsøgt psykologhjælp. Det er således muligt, at resultatet vedrørende holdningen til vigtigheden af psykologhjælp til mennesker i en lignende livssituation, ikke afspejler den samlede gruppe af patienter og pårørende i palliation og onkologi. Det bør i endvidere nævnes, at der i analyserne af faktorerne af potentiel betydning for tilfredshed er anvendt såkaldte eksplorative univariate (enkeltstående) analyser, hvor der grundet de mange variable og de forholdsvis få deltagere ikke er taget højde for faktorernes mulige indbyrdes sammenhæng. Hvis det havde været muligt at justere for den indbyrdes sammenhæng med såkaldte multivariate analyser, kan det ikke udelukkes, at flere af faktorerne ville have været statistisk non-signifikante. For yderligere forskningsmetodiske overvejelser henvises til de to forrige rapporter.

Samlet konklusion

På baggrund af den samlede undersøgelse beskrevet i denne og de to forudgående rapporter, peger evalueringen af psykoterapi blandt psykologerne i Fagligt Selskab for Palliation og Onkologi på, at de deltagende klienter på forhånd havde høje forventninger til den evaluerede psykologsamtale, og at disse forventninger for de fleste klienters vedkommende blev indfriet. For de fleste klienter var forventninger til samtalen baseret på forudgående samtaler med den pågældende psykolog. Langt hovedparten af klienterne følte sig imødekommet og forstået, angav at samtalen havde bidraget til forståelse af egne reaktioner, tanker og følelser, og mente, at samtalen støttede dem i håndteringen af deres livssituation. De hyppigst angivne selvvalgte problemområder kunne grupperes som angst/depressive symptomer, sorgbearbejdning og sygdomshåndtering/håndtering af livssituation. Knap en fjerdedel af klienterne oplevede en statistisk signifikant reduktion af den oplevede belastning af deres problem, og omkring en tredjedel oplevede statistisk signifikant bedring i deres almene velbefindende. Stort set alle klienterne var tilfredse eller meget tilfredse med den behandling, de modtog, og med den personlige kontakt til psykologen. Hovedparten af klienterne mente, at det er vigtigt med psykologsamtaler i deres livssituation, og over halvdelen mente i meget høj grad, at der burde tilbydes mere psykologhjælp for mennesker i samme livssituation.

Det er naturligvis væsentligt at nævne, at langt fra alle relevante forhold er udforsket i herværende undersøgelse. Selvom vi har spurgt ind til klienternes selvvalgte problemområder, er det tænkeligt, at klienterne har oplevet effekter, der ikke er indfanget i denne sammenhæng. Fremadrettet kunne man med fordel kombinere denne type af evaluering med kvalitative interviews.

Gennem samarbejdet med psykologerne i Palliation og Onkologi har vi forsøgt at demonstrere et eksempel på en praksisnær evaluering, der inddrager validerede individualiserede måleinstrumenter, der illustrerer, hvorledes man – som supplement til randomiserede, kontrollerede effektundersøgelser – kan dokumentere den psykoterapeutiske indsats, som den udøves i psykologers daglige praksis.

Tak

Undersøgelsen er udført i tæt samarbejde med Fagligt Selskab for Psykologer i Palliation og Onkologi. En særlig tak til de deltagende klienter, psykologer og hospitalsafdelinger. Ingen af disse er her nævnt ved navn for at sikre klienternes og psykologernes anonymitet. Også en særlig tak til lektor Mimi Mehlsen, EPoS, og Berit Kjærside Nielsen, ph.d., for faglige bidrag til undersøgelsen.

*Vi benytter i denne rapport begrebet ’klient’ om modtagere af psykoterapi. Deltagerne beskrives samlet som ”klienterne” og som ”patienter” og ”pårørende”, når deres baggrund for at modtage psykoterapi skal udspecificeres.

**En detaljeret tabel kan rekvireres via pedersendcg@hotmail.com.

*** Odds ratio (OR) angiver forholdet mellem prediktor og outcome. OR angiver forandringen i odds for at være i en af outcome-kategorierne (”meget tilfreds” versus øvrige kategorier), når værdien af preditorvariablen stiger med en enhed. 95 % konfidensintervallet (CI) angiver det interval inden for hvilket, man kan være 95 % sikker på, at den sande værdi af OR befinder sig [7].

————————————————————————————-

Referencer

(1) Amtrådsforeningen. Patientens møde med sundhedsvæsnet. De mellemmenneskelige relationer – anbefalinger for kommunikation, medinddragelse og kontinuitet. Amtsrådsforeningen; 2003.

(2) Fallowfield L, Jenkins V. Effective communication skills are the key to good cancer care. Eur J Cancer 1999;35(11):1592-7.

(3) Zachariae R, Pedersen CG, Jensen AB, et al. Association of perceived physician communication style with patient satisfaction, distress, cancer-related self-efficacy, and perceived control over the disease. Brit J Cancer 2003;88(5):658-65.

(4) Nielsen B. Patient-centered communication during oncology consultations: An investigation of patients’ needs for information and communication at different stages of cancer. Aarhus: Department of Psychology and Behavioral Sciences, Aarhus University; 2013.

(5) Tracey T, Kokotovic A. Factor structure of the Working Alliance Inventory and Working Alliance Inventory, Short Form. Psychol Assess 1989;1(3):207-10.

(6) Horvath A, Del Re AC, Flückiger C, et al. Alliance in individual psychotherapy. Psychotherapy 2011;48(1):9-16.

(7) Pallant J. (2007). SPSS survival manual: A step by step guide to data analysis using SPSS for Windows (3rd ed.). Maidenhead: Open University Press.

Udskriv eller gem som pdf

Start med at skrive, og tryk Enter for at søge